2025年CSCO胃癌诊疗指南

2025年CSCO胃癌诊疗指南诊断部分影像学诊断1.多层螺旋CT（MSCT）：作为胃癌术前分期的首选影像学检查手段，推荐采用多期增强扫描（平扫+动脉期+静脉期+延迟期），扫描范围需覆盖全腹部及胸部，以同时评估原发肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。对于进展期胃癌，MSCT对T3/T4期肿瘤的诊断准确率可达85%以上，对N分期的准确率约70%~80%。新增推荐采用人工智能（AI）辅助分析CT图像，可显著提高对微小淋巴结转移及腹膜种植的识别能力，特别是直径<5mm的淋巴结，AI辅助诊断的敏感度较人工阅片提升约20%。2.磁共振成像（MRI）：对于胃癌术前T分期的补充检查，尤其是对胃壁深层浸润（如浆膜外侵犯）及邻近器官受累的评估，MRI的软组织分辨率优于CT。推荐采用弥散加权成像（DWI）联合动态增强扫描（DCE-MRI），对T4b期肿瘤侵犯胰腺、肝脏等邻近器官的诊断准确率可达90%以上。对于怀疑存在肝转移的患者，MRI对比增强扫描可发现CT难以检出的微小转移灶（直径<1cm），推荐作为肝转移的首选影像学检查。3.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：主要用于局部进展期胃癌（cT2~4aN+M0）及晚期胃癌（M1）患者的全身评估，以发现潜在的远处转移灶，避免不必要的手术治疗。推荐在术前分期中，对于cT3/T4aN+且无明确远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查；对于怀疑存在腹膜转移但常规影像学检查阴性的患者，18F-FDGPET-CT的诊断敏感度有限，不推荐作为常规检查。新增推荐68Ga标记的生长抑素类似物PET-CT，对于神经内分泌分化的胃癌患者，可提高转移灶的检出率。4.超声内镜（EUS）：作为胃癌术前T分期和N分期的金标准，推荐用于早期胃癌（cT1N0M0）及局部进展期胃癌（cT2~3N0~1M0）的分期评估。EUS对于T1a（黏膜内癌）和T1b（黏膜下癌）的诊断准确率可达95%以上，对N1分期的诊断准确率约75%~85%。对于早期胃癌患者，EUS可精准评估肿瘤浸润深度，为内镜下治疗（EMR/ESD）提供重要依据；对于局部进展期胃癌患者，EUS可发现直径<1cm的区域淋巴结转移，指导术前治疗决策。新增推荐EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），对于可疑的区域淋巴结或邻近器官转移灶，可获取病理诊断，明确分期。病理诊断1.活检病理诊断：对于胃镜下发现的可疑病变，推荐至少取6块以上组织活检，以提高诊断准确率。对于早期胃癌，活检病理诊断的准确率约80%~90%，若活检结果为高级别上皮内瘤变，但内镜下怀疑为浸润癌，可考虑行放大内镜、NBI等检查，或重复活检。新增推荐采用免疫组化检测HER2、PD-L1等生物标志物，对于所有经病理确诊的胃癌患者，均需常规检测HER2表达状态，检测方法采用免疫组化（IHC）联合荧光原位杂交（FISH）或显色原位杂交（CISH）；对于HER2IHC2+的患者，需进一步行FISH/CISH检测以明确HER2扩增状态。PD-L1检测推荐采用22C3抗体，肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）≥1%或联合阳性分数（CPS）≥10%定义为PD-L1表达阳性，推荐用于晚期胃癌患者一线治疗方案的选择。2.手术标本病理诊断：手术标本需详细描述肿瘤的部位、大小、大体类型、浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移情况（N分期）、脉管侵犯（淋巴管、血管）、神经侵犯、切缘情况（近端、远端、腹膜切缘）等。对于早期胃癌行ESD治疗的标本，需进行严格的组织学评估，包括肿瘤浸润深度、水平切缘及垂直切缘是否阳性、有无脉管侵犯等，以决定是否需要补充手术治疗。新增推荐对手术标本进行微卫星不稳定（MSI）检测，检测方法采用聚合酶链反应（PCR）联合毛细管电泳，或免疫组化检测错配修复蛋白（MMR）（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），对于MSI-H（高微卫星不稳定）或dMMR（错配修复缺陷）的患者，可考虑术后豁免化疗。同时推荐检测EB病毒（EBV）感染状态，采用原位杂交（EBER）检测，EBV阳性胃癌患者的预后相对较好，且PD-L1表达率较高，可从免疫治疗中获益。分期部分采用第8版AJCC/UICC胃癌分期系统，同时结合中国临床实践特点，对分期进行了细化：1.早期胃癌：定义为肿瘤浸润深度局限于黏膜层或黏膜下层（T1），无论是否存在淋巴结转移（N0/N1），无远处转移（M0）。根据淋巴结转移情况，将早期胃癌分为cT1N0M0（Ia期）和cT1N1M0（Ib期），其中N1定义为转移淋巴结数目≤2个。2.局部进展期胃癌：定义为肿瘤浸润深度超过黏膜下层（T2~4a），存在区域淋巴结转移（N1~3），无远处转移（M0）。根据T分期和N分期的不同，分为II期（T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0）、III期（T2N2M0、T3N1M0、T4aN0~1M0）和IIIB期（T3N2M0、T4aN2M0、T4bN0~1M0）。3.晚期胃癌：定义为存在远处转移（M1），包括肝转移、肺转移、腹膜转移、骨转移等。根据转移灶的部位和数目，分为IVa期（单一器官或部位转移，数目≤3个）和IVb期（单一器官或部位转移数目>3个，或多器官转移）。新增推荐对于存在腹膜转移的患者，根据腹膜转移灶的范围，采用腹膜癌指数（PCI）进行评估，PCI=0~3为局限性腹膜转移，PCI=4~7为进展性腹膜转移，PCI≥8为广泛性腹膜转移，PCI分期可指导治疗方案的选择和预后评估。治疗部分早期胃癌（cT1N0~1M0）1.内镜下治疗：适用于cT1aN0M0且无脉管侵犯的患者，推荐行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下剥离术（ESD）。ESD相较于EMR，具有更高的完整切除率，对于肿瘤直径>2cm的病变，ESD的完整切除率可达95%以上，而EMR仅为60%~70%。术后需密切随访，第1年每3个月行胃镜检查，第2~5年每6个月行胃镜检查，5年后每年行胃镜检查1次。对于cT1aN0M0但存在脉管侵犯的患者，或cT1bN0M0的患者，推荐行手术治疗，不推荐内镜下治疗。2.手术治疗：适用于cT1bN0M0及cT1N1M0的患者，推荐行根治性胃切除术联合D1+或D2淋巴结清扫术。对于cT1N1M0（转移淋巴结数目≤2个）的患者，D1+淋巴结清扫（清扫胃周第1站淋巴结+第2站部分淋巴结，如No.7、8a、9等）即可达到根治效果，无需行D2淋巴结清扫；对于cT1bN0M0的患者，推荐行D1淋巴结清扫术。手术方式包括开腹手术、腹腔镜手术及机器人辅助手术，对于肿瘤直径≤3cm的cT1bN0M0患者，腹腔镜手术的短期疗效（手术时间、出血量、住院时间）优于开腹手术，长期生存率无显著差异，推荐作为首选手术方式。3.术后辅助治疗：对于cT1bN0M0且无脉管侵犯的患者，术后无需辅助治疗；对于cT1bN0M0但存在脉管侵犯的患者，或cT1N1M0的患者，推荐行术后辅助化疗，化疗方案可选用单药替吉奥（S-1）口服，疗程6个月；或单药卡培他滨口服，疗程6个月。对于存在高复发风险的患者（如脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性等），可考虑行联合化疗，如XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨），疗程6个月。局部进展期胃癌（cT2~4aN+M0）1.术前新辅助治疗化疗：推荐用于cT2~4aN+M0的患者，术前化疗可提高手术切除率（R0切除率），降低术后复发风险。标准化疗方案为XELOX方案（奥沙利铂130mg/m2d1，卡培他滨1000mg/m2bidd1~14，每21天为1周期），疗程2~3周期；或SOX方案（奥沙利铂130mg/m2d1，替吉奥40~60mg/m2bidd1~14，每21天为1周期），疗程2~3周期。新增推荐对于HER2阳性（IHC3+或FISH阳性）的cT2~4aN+M0患者，术前化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗，方案为XELOX/SOX联合曲妥珠单抗（6mg/kgd1，每21天为1周期，首剂8mg/kg），疗程2~3周期，可显著提高R0切除率及病理完全缓解（pCR）率，pCR率约15%~20%，较单纯化疗提高约10%。放化疗：适用于cT3/T4aN+且无远处转移的患者，尤其是肿瘤位于胃食管结合部（GEJ）或胃近端1/3的患者，术前放化疗可提高局部控制率。推荐放疗剂量为45~50.4Gy，分25~28次完成，同步化疗方案可选用卡培他滨（825mg/m2bidd1~5/周）或替吉奥（40mg/m2bidd1~5/周），放疗结束后4~6周行手术治疗。术前放化疗的pCR率约10%~15%，较单纯化疗提高约5%，但手术并发症发生率（如吻合口瘘、肺部感染）略有升高，需严格掌握适应证。2.手术治疗：推荐行根治性胃切除术联合D2淋巴结清扫术，手术方式包括开腹手术、腹腔镜手术及机器人辅助手术。对于术前新辅助治疗后达到临床完全缓解（cCR）的患者，可考虑行保留胃功能的手术，如近端胃切除术、远端胃切除术或胃局部切除术，但需严格评估肿瘤残留情况，术前需行EUS+活检及CT/MRI检查，确认无肿瘤残留后方可实施。对于存在邻近器官侵犯（cT4b）但可完整切除的患者，推荐行联合脏器切除术，如胃癌联合胰腺体尾部切除术、胃癌联合脾脏切除术、胃癌联合部分肝脏切除术等，R0切除率可达60%~70%，术后5年生存率约30%~40%。3.术后辅助治疗：对于术前未行新辅助治疗的患者，术后推荐行XELOX或SOX方案化疗，疗程6个月；对于HER2阳性的患者，术后辅助化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗，疗程1年。对于术前行新辅助化疗的患者，术后辅助化疗方案可沿用术前化疗方案，总疗程为6个月；对于术前新辅助放化疗的患者，术后无需行辅助放疗，可考虑行单药化疗（替吉奥或卡培他滨），疗程3~6个月。晚期胃癌（cM1）1.一线治疗化疗联合靶向治疗：对于HER2阳性的晚期胃癌患者，推荐行化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗，一线化疗方案可选用XELOX+曲妥珠单抗、SOX+曲妥珠单抗或氟尿嘧啶类药物联合顺铂+曲妥珠单抗，其中XELOX+曲妥珠单抗方案的中位无进展生存期（PFS）约9~10个月，中位总生存期（OS）约18~20个月。新增推荐对于HER2阳性且PD-L1CPS≥10的患者，可考虑行化疗联合曲妥珠单抗及PD-1抑制剂免疫治疗，方案为XELOX+曲妥珠单抗+帕博利珠单抗，中位PFS可达12~14个月，中位OS可达25~28个月，较化疗联合曲妥珠单抗方案显著延长。化疗联合免疫治疗：对于HER2阴性的晚期胃癌患者，根据PD-L1表达状态及微卫星不稳定（MSI）状态，选择不同的治疗方案：①对于MSI-H/dMMR的患者，推荐行PD-1抑制剂单药免疫治疗，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等，中位OS可达2年以上，客观缓解率（ORR）约40%~50%；②对于PD-L1CPS≥10的患者，推荐行化疗联合PD-1抑制剂免疫治疗，方案为XELOX+帕博利珠单抗、SOX+纳武利尤单抗或氟尿嘧啶类药物联合顺铂+帕博利珠单抗，中位PFS约8~9个月，中位OS约18~20个月，较单纯化疗方案显著延长；③对于PD-L1CPS<10的患者，推荐行单纯化疗，一线化疗方案可选用XELOX、SOX、氟尿嘧啶类药物联合顺铂或氟尿嘧啶类药物联合奥沙利铂等，中位PFS约6~7个月，中位OS约12~14个月。2.二线治疗：对于一线治疗失败的晚期胃癌患者，根据一线治疗方案及患者的体能状态（ECOG评分）选择治疗方案：①对于一线行化疗联合免疫治疗失败的患者，若ECOG评分0~1分，推荐行化疗，方案可选用伊立替康单药、氟尿嘧啶类药物联合伊立替康或紫杉醇类药物单药；若ECOG评分2分，推荐行单药化疗（伊立替康、紫杉醇或替吉奥等）；②对于一线行单纯化疗失败的患者，若PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR，推荐行PD-1抑制剂单药免疫治疗；若PD-L1CPS<10且MSS/pMMR，推荐行化疗联合靶向治疗（如雷莫西尤单抗联合紫杉醇），中位PFS约4~5个月，中位OS约9~10个月。3.三线及以上治疗：对于二线治疗失败的晚期胃癌患者，推荐行靶向治疗或免疫治疗：①对于HER2阳性的患者，若一线治疗未使用曲妥珠单抗，推荐行曲妥珠单抗联合化疗；若一线治疗使用曲妥珠单抗失败，推荐行DS-8201（Enhertu）治疗，中位PFS约12~14个月，ORR约40%~50%；②对于HER2阴性的患者，推荐行免疫治疗（如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）或靶向治疗（如阿帕替尼），阿帕替尼的中位PFS约3~4个月，中位OS约7~8个月；③对于MSI-H/dMMR的患者，推荐行PD-1抑制剂单药免疫治疗或PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂免疫治疗，中位PFS约5~6个月，中位OS约12~14个月。4.腹膜转移的治疗：对于局限性腹膜转移（PCI=0~3）的患者，推荐行肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），CRS手术需达到R0/R1切除，HIPEC化疗药物可选用奥沙利铂（300mg/m2）联合丝裂霉素C（10mg/m2），灌注温度为42~43℃，灌注时间为60~90分钟。术后推荐行全身化疗联合腹腔灌注化疗，全身化疗方案可选用XELOX或SOX，腹腔灌注化疗可选用氟尿嘧啶类药物联合顺铂，每3周1次，共4~6周期。对于进展性腹膜转移（PCI=4~7）的患者，可考虑行姑息性CRS联合HIPEC，术后行全身化疗；对于广泛性腹膜转移（PCI≥8）的患者，推荐行全身化疗联合腹