2026年医保知识考试题库及答案

2026年医保知识考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.2026年全国统一执行的职工医保个人账户家庭共济适用范围，不包含以下哪类人员？A.参保人配偶B.参保人父母C.参保人子女D.参保人配偶父母答案：D解析：根据国家医保局2023年印发的《职工医保门诊共济保障机制运行管理规范》，个人账户家庭共济的法定适用范围为参保人本人及其配偶、父母、子女，所有共济对象均需为基本医疗保险参保人员，不得扩大至配偶父母、兄弟姐妹等其他亲属，部分地区试点扩围的需以地方细则为准，全国统一考核标准以三类亲属为准。2.跨省长期异地居住人员办理异地就医备案后，全国统一要求的备案有效期最低为？A.6个月B.1年C.2年D.长期有效答案：C解析：2024年国家医保局优化异地就医备案规则，明确跨省长期异地居住人员（含异地安置退休、异地长期工作、异地长期居住人员）备案有效期不得低于2年，有条件的地区可设置为长期有效，临时外出就医人员备案有效期不得低于30天，有效期内允许参保人在备案地和参保地双向享受医保待遇。3.职工普通门诊统筹年度起付线，全国统一要求原则上不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的？A.1%B.3%C.5%D.7%答案：A解析：全国统一规定职工普通门诊统筹起付线原则上按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定，最高不得超过2%，年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的2%。4.DIP付费的全称为？A.疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B解析：DRG全称为疾病诊断相关分组付费，DIP全称为按病种分值付费，二者是我国医保支付方式改革的核心模式，2025年底已实现全国统筹地区全覆盖，2026年进入常态化运行阶段。5.2026年全国居民医保人均财政补助标准最低为？A.610元/年·人B.640元/年·人C.670元/年·人D.700元/年·人答案：C解析：我国居民医保财政补助标准每年按不低于30元的幅度上调，2025年为640元/年·人，2026年最低标准为670元/年·人，同步个人缴费最低标准为380元/年·人。6.以下哪类人员可以激活医保电子凭证？A.仅职工医保参保人B.仅居民医保参保人C.仅缴纳社保的在职人员D.所有基本医保参保人答案：D解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，所有职工医保、居民医保参保人均可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝医保小程序等渠道激活，可在全国范围内用于挂号、结算、查询等医保服务。7.全国长期护理保险试点的法定基础参保人群为？A.所有基本医保参保人B.职工医保参保人C.居民医保参保人D.60岁以上参保人员答案：B解析：2025年国家医保局印发《长期护理保险制度扩面实施细则》，明确试点阶段的基础参保人群为职工医保参保人员，有条件的统筹地区可将居民医保参保人纳入覆盖范围，待遇保障范围为重度失能人员的基本护理服务费用。8.定点医药机构欺诈骗取医保基金的，医保部门可处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保基金的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的解除定点服务协议，追究相关人员责任。9.全国统一要求的职工医保累计最低缴费年限（含视同缴费年限）为？A.男20年，女15年B.男25年，女20年C.男30年，女25年D.男女均为25年答案：B解析：职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到男满25年、女满20年（部分统筹地区根据地方实际调整为男30年、女25年，全国统一最低标准为男25年、女20年）的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员医保待遇。10.临时跨省外出就医人员办理备案后，住院费用报销比例较参保地本地住院的降低幅度不得超过？A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B解析：2024年国家医保局统一异地就医报销规则，明确办理临时外出就医备案的人员，住院、门诊费用报销比例较参保地本地降低幅度不得超过10个百分点，未办理备案的降低幅度不得超过20个百分点，不得设置不予报销的限制性规定。11.2026年全国已实现至少多少种门诊慢特病费用跨省直接结算？A.30种B.50种C.70种D.100种答案：C解析：根据国家医保局“十四五”医保便民服务规划，2025年底已实现不少于70种门诊慢特病费用跨省直接结算，覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等高发慢特病病种，2026年所有统筹地区均需落实该标准。12.生育津贴的计发基数为？A.职工个人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均工资C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资D.参保地最低工资标准答案：B解析：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，其中生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发，由医保基金支付，支付期限与产假期限一致。13.医保基金监管欺诈骗保行为的举报奖励最高金额为？A.10万元B.20万元C.50万元D.100万元答案：B解析：2023年修订的《医保基金举报奖励实施细则》，明确举报欺诈骗保行为经查实的，最高奖励金额为20万元，奖励金额按查实骗取金额的一定比例计发，最低奖励金额为200元。14.职工医保住院统筹基金年度最高支付限额，原则上不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的？A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍答案：C解析：全国统一要求职工医保住院统筹基金年度最高支付限额不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍，居民医保住院统筹基金年度最高支付限额不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的6倍。15.灵活就业人员选择单建统筹方式参加职工医保的，其缴费对应的账户划入规则为？A.全部计入统筹基金，不设立个人账户B.2%计入个人账户，其余计入统筹基金C.全部计入个人账户D.50%计入个人账户，50%计入统筹基金答案：A解析：灵活就业人员参加职工医保可选择两种缴费方式：一是按统筹地区规定的职工医保全费率缴费，建立个人账户，享受职工医保全部待遇；二是按单建统筹费率（一般为全费率的50%左右）缴费，不设立个人账户，仅享受住院、门诊统筹待遇。16.低收入人口中的低保对象参加居民医保的，个人缴费部分的资助比例为？A.不低于50%B.不低于70%C.不低于90%D.全额资助答案：C解析：2026年医保待遇倾斜政策规定，对低保对象、低保边缘家庭成员等低收入人口参加居民医保的，个人缴费部分按不低于90%的比例给予资助，特困人员、孤儿给予全额资助。17.医保目录中，需要个人先自付一定比例后再纳入统筹基金报销范围的是？A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.所有药品答案：B解析：医保药品目录分为甲、乙两类，甲类药品全额纳入统筹基金报销范围，无需个人先行自付；乙类药品需个人先行自付一定比例（一般为5%-20%，由各统筹地区确定）后，剩余部分纳入统筹基金报销范围；丙类药品为目录外药品，医保基金不予报销。18.居民医保的集中缴费期一般为每年的哪个时间段，缴纳下一年度的医保费用？A.1-3月B.4-6月C.7-9月D.9-12月答案：D解析：全国统一的居民医保集中缴费期为每年9月1日至12月31日，缴纳下一年度的居民医保费用，待遇享受期为下一年1月1日至12月31日，错过集中缴费期的可补缴，一般设置1-3个月的待遇等待期。19.新生儿出生后多少天内参加居民医保的，自出生之日起发生的医疗费用可纳入医保报销？A.30天B.90天C.180天D.365天答案：B解析：全国统一新生儿参保政策，出生后90天内参加居民医保的，无需设置待遇等待期，自出生之日起发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销；超过90天参保的，按普通居民补缴政策执行，设置待遇等待期。20.参保人同时参加职工医保和居民医保的，退休时可享受的医保待遇为？A.同时享受职工和居民医保待遇B.只能选择其中一种待遇享受C.优先享受居民医保待遇D.只能享受职工医保待遇答案：B解析：重复参保人员不得重复享受医保待遇，达到退休年龄时，符合职工医保退休待遇条件的可选择享受职工医保退休待遇，不符合的可选择享受居民医保待遇，不得同时享受两种待遇。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些费用不属于医保基金的支付范围？A.美容整形费用B.健身、养生保健费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.公共卫生服务费用答案：ABCD解析：依据《社会保险法》和《医保基金使用监督管理条例》，医保基金不予支付的范围包括：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等非医疗费用。2.职工医保个人账户可用于支付以下哪些费用？A.参保人本人在定点医药机构发生的自付费用B.配偶、父母、子女在定点医药机构发生的自付费用C.配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费D.参保人本人购买符合规定的惠民保、商业健康保险费用答案：ABCD解析：2026年个人账户使用范围已按全国统一要求扩围，可用于支付本人及共济对象的医保目录内自付费用、共济对象的居民医保个人缴费、本人购买的政府指导的惠民保产品和符合规定的商业健康保险费用，不得用于支付非医疗费用。3.以下哪些属于异地就医备案的官方渠道？A.国家医保服务平台APPB.12393医保服务热线C.参保地医保经办机构线下窗口D.微信/支付宝医保电子凭证小程序答案：ABCD解析：目前参保人可通过线上、线下多渠道办理异地就医备案，官方渠道包括国家医保服务平台APP、微信/支付宝医保电子凭证小程序、各地医保官方公众号/小程序、12393热线、线下经办窗口、社区/村医保服务站等。4.DRG/DIP付费改革的核心作用包括？A.规范医疗机构诊疗行为，减少过度检查、过度用药B.提高医保基金使用效率，控制不合理费用增长C.降低患者医疗费用负担，减少个人自付比例D.提升医疗机构精细化管理水平，促进医疗服务质量提升答案：ABCD解析：DRG/DIP付费是按病种付费的核心模式，通过打包付费的方式倒逼医疗机构规范诊疗行为，减少不必要的医疗支出，同时避免医疗机构推诿重症患者，在控制基金不合理增长的同时，降低患者费用负担，提升医疗服务质量。5.以下哪些属于欺诈骗取医保基金的行为？A.冒用他人医保凭证就医结算B.定点医院虚开药品、串换诊疗项目C.定点药店将保健品、日用品串换为医保目录内药品结算D.参保人伪造病历、票据报销医保费用答案：ABCD解析：上述四类行为均属于《医保基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为，经查实后需承担退回基金、罚款等行政责任，骗取金额超过5000元的将依法追究刑事责任。6.以下哪些属于生育保险待遇的支付范围？A.产前检查费用B.分娩住院费用C.计划生育手术费用D.产假期间的生育津贴答案：ABCD解析：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两部分，其中生育医疗费用覆盖产前检查、分娩住院、计划生育手术、生育并发症治疗等符合规定的医疗费用，生育津贴按单位上年度职工月平均工资计发。7.门诊慢特病的待遇享受范围包括以下哪些病种？A.高血压、糖尿病B.恶性肿瘤门诊放化疗C.尿毒症透析D.器官移植术后抗排异治疗答案：ABCD解析：上述四类病种为全国统一要求必须纳入门诊慢特病保障范围的病种，各统筹地区可在此基础上扩充血吸虫病、系统性红斑狼疮、帕金森病等地方高发病种，目前全国平均纳入病种已超过50种。8.2026年全国统一落实的医保便民服务举措包括？A.医保经办业务“跨省通办”B.医保服务事项“一窗通办”“掌上办”C.12393医保服务热线7×24小时服务D.医保电子凭证全场景应用答案：ABCD解析：根据“十四五”医保便民服务规划，2025年底已实现所有医保高频服务事项跨省通办、12393热线24小时服务、医保电子凭证在所有定点医药机构全覆盖，2026年进入常态化运行阶段，参保人可多渠道办理所有医保业务。9.长期护理保险的待遇支付范围包括以下哪些护理服务？A.居家上门护理服务B.养老机构护理服务C.医疗机构住院护理服务D.失能人员的日常餐费、水电费答案：ABC解析：长期护理保险待遇覆盖重度失能人员的基本护理服务费用，包括居家护理、机构护理、医疗护理等符合规定的护理服务，失能人员的个人生活费用、餐费、水电费等不属于护理保险支付范围。10.以下哪些人员参加职工医保，个人缴费部分由政府全额补贴？A.重度残疾人B.低保对象C.特困人员D.低保边缘家庭成员答案：AC解析：对特困人员、重度残疾人参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费部分由政府给予全额补贴，低保对象、低保边缘家庭成员参加职工医保的，按不低于50%的比例给予补贴。三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.职工医保个人账户的资金属于个人所有，参保人死亡后可依法继承。（√）解析：个人账户资金归个人所有，可结转使用和继承，跨统筹地区流动就业时可随同转移。2.居民医保参保人员设有个人账户，可用于在定点药店购药。（×）解析：2020年起全国已取消居民医保个人账户，居民医保参保人员仅享受门诊统筹、住院统筹待遇，无个人账户资金划入。3.异地就医未办理备案的，医保基金不予报销所有费用。（×）解析：未办理异地就医备案的，仍可报销符合规定的医疗费用，仅报销比例较备案人员适当降低，降低幅度不超过20个百分点，不得设置不予报销的规定。4.医保电子凭证可在全国范围内通用，不受参保地限制。（√）解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，已实现全国通用，可在所有统筹地区的定点医药机构使用。5.灵活就业人员参加职工医保的，达到法定退休年龄即可直接享受退休人员医保待遇。（×）解析：灵活就业人员参加职工医保的，需达到法定退休年龄且累计缴费达到最低缴费年限，才可享受退休人员医保待遇，不足年限的可一次性补缴或继续按月缴费。6.骗取医保基金金额超过5000元的，符合诈骗罪立案标准，可依法追究刑事责任。（√）解析：根据刑法及相关司法解释，骗取医保基金属于诈骗公私财物行为，金额超过5000元的为“数额较大”，可处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。7.退休人员的职工普通门诊统筹报销比例，比在职职工高5个百分点以上。（√）解析：全国统一要求职工普通门诊统筹报销比例在职职工不低于50%，退休人员比在职职工高5个百分点以上，向老年人倾斜。8.长期异地居住人员办理备案后，参保地的医保待遇自动停止，只能在备案地享受待遇。（×）解析：2024年起全国已落实备案双向享受待遇政策，长期异地备案人员在备案有效期内，可同时享受备案地和参保地的医保待遇，无需取消备案即可回参保地就医结算。9.用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，欠费期间职工的医保待遇损失由职工个人承担。（×）解析：用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，欠费期间职工的医保待遇损失由用人单位承担，医保基金不予支付欠费期间的费用，补缴后按规定补记待遇。10.高血压、糖尿病等常见慢性病的慢特病待遇资格，实行长期有效管理，无需每年复审。（√）解析：2025年国家医保局已取消慢特病待遇年度复审要求，对高血压、糖尿病等病情稳定的慢性病，资格认定后长期有效，无需参保人每年提交材料复审。11.国家免疫规划疫苗的接种费用，由医保统筹基金支付。（×）解析：国家免疫规划疫苗接种费用属于公共卫生费用，由财政全额承担，医保统筹基金不予支付，非免疫规划疫苗可按地方规定用个人账户支付。12.参加居民医保的女性参保人员，可按规定享受生育津贴待遇。（×）解析：生育津贴仅针对参加职工医保（含生育保险）的在职职工发放，居民医保参保人员仅可报销生育医疗费用，不享受生育津贴待遇。13.参保人在定点药店购买医保目录内的处方药，无需提供医师处方即可直接用医保结算。（×）解析：参保人在定点药店购买处方药的，需提供医师开具的处方，经药师审核后方可纳入医保结算，不得无处方结算处方药费用。14.职工医保住院费用报销时，超过统筹基金最高支付限额的费用，全部由个人承担。（×）解析：职工医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充医保按规定报销，剩余部分由个人承担。15.参保人跨统筹地区流动就业的，职工医保缴费年限可累计计算，个人账户资金可随同转移。（√）解析：职工医保关系转移接续时，缴费年限（含视同缴费年限）累计计算，个人账户资金随同转移，转入地认可转出地的缴费年限。四、案例分析题（共2题，每题22.5分，共45分）1.案例背景：张某为某市职工医保退休人员，累计缴费年限27年，符合退休医保待遇条件，已绑定配偶李某（该市居民医保参保人）、儿子小张（外地职工医保参保人）为个人账户共济对象。2026年3月，张某到外地儿子家居住，提前通过国家医保服务平台APP办理了长期异地居住备案，4月张某在外地定点医院门诊就诊，共花费420元，其中医保目录内费用360元，为治疗高血压的常规用药。5月李某到外地探望张某，突发急性肠胃炎住院，未办理异地就医备案，住院总费用9200元，其中医保目录内费用8400元，个人自付费用2800元。请结合医保政策回答以下问题：（1）张某在外地的门诊费用是否可以直接结算？报销规则是什么？（8分）（2）张某是否可以用自己的个人账户支付李某的住院自付费用？需要满足什么条件？（7分）（3）李某未办理异地就医备案，住院费用是否可以报销？报销比例较本地住院低多少？（7.5分）参考答案：（1）张某的门诊费用可以直接跨省结算。（2分）报销规则：张某已办理长期异地居住备案，符合跨省门诊直接结算条件，费用执行就医地的医保目录、参保地的报销政策（起付线、报销比例、最高支付限额）；（3分）张某为退休人员，门诊统筹报销比例较在职职工高5个百分点，目录内360元费用扣除年度累计门诊起付线（假设该市年度门诊起付线为100元）后，剩余部分按70%左右的比例报销。（3分）（2）可以用个人账户支付李