2025年EAU前列腺癌指南

2025年EAU前列腺癌指南筛查与风险分层优化2025版EAU指南进一步细化了前列腺癌筛查的精准性框架，强调基于个体风险的分层筛查而非普适性筛查。对于年龄50~69岁、基线前列腺特异性抗原（PSA）＜1ng/ml的低危人群，筛查间隔延长至4~5年；基线PSA1~2ng/ml人群筛查间隔缩短至2年；PSA＞2ng/ml或有前列腺癌家族史（一级亲属≤60岁确诊）的高危人群，每年需进行一次PSA检测联合直肠指诊（DRE）。新增的“家族性前列腺癌风险评分模型”纳入了亲属确诊年龄、患病人数及BRCA1/2基因突变状态，可将高危人群的筛查起始年龄提前至40岁。对于PSA灰区（4~10ng/ml）人群，指南推荐优先使用前列腺健康指数（PHI）、4Kscore等血清学标志物联合多参数磁共振成像（mpMRI）进行风险分层，替代传统的前列腺穿刺活检。当PHI＞55或4Kscore＞15%时，mpMRI检出临床显著前列腺癌（csPCa，Gleason评分≥7）的阳性预测值可达60%以上，此时可直接进行靶向穿刺；若血清学标志物提示低风险且mpMRIPI-RADS评分＜3分，可将穿刺活检延迟至12个月后复查，避免过度诊断。活检技术与病理评估升级经会阴前列腺穿刺活检被确立为首选穿刺路径，相较于经直肠路径，其感染并发症发生率从8%降至2%以下，且对前叶、尖部等易漏诊区域的检出率提升15%。指南要求所有穿刺活检需遵循“10+X”标准方案：即10针系统穿刺联合mpMRI引导下的靶向穿刺（X针），对于PI-RADS4~5分的病灶，靶向穿刺针数至少为2针，以提高csPCa的诊断准确率。病理评估方面，新增“Gleason分级分组细化标准”，将原Gleason3+4=7组进一步分为3+4=7a和4+3=7b两个亚组，其中7b组的远处转移风险较7a组高2.3倍，需纳入中危风险分层。同时，要求病理报告必须明确肿瘤占穿刺组织的比例、是否存在脉管侵犯（LVI）及神经侵犯（PNI），这些指标与术后复发风险直接相关，将辅助制定后续治疗方案。局限性前列腺癌治疗决策低危前列腺癌的主动监测（AS）指南大幅扩大了主动监测的适用范围，将原局限于临床分期T1c、Gleason评分≤6、PSA＜10ng/ml且穿刺阳性针数≤3针（每针肿瘤占比＜50%）的人群，扩展至部分低中危前列腺癌患者：即Gleason3+4=7a、临床分期T2a且PSA＜20ng/ml的患者，若mpMRI未显示PI-RADS≥4分的病灶，可纳入主动监测队列。主动监测的随访方案优化为：前2年每6个月复查PSA、DRE及PHI，每年进行一次mpMRI；2年后若PSA倍增时间＞3年且mpMRI无进展，可将随访间隔延长至12个月。当出现PSA倍增时间＜3年、PHI＞60、mpMRIPI-RADS评分升高至4分以上或重复穿刺发现Gleason评分升级时，需立即转为根治性治疗。中危前列腺癌的个体化治疗对于中危前列腺癌（包括Gleason3+4=7b、T2b~T2c、PSA10~20ng/ml），指南推荐根据“中危分层因子”制定治疗方案：存在单个中危因子的患者，可选择根治性前列腺切除术（RP）或外照射放疗（EBRT）联合短期雄激素剥夺治疗（ADT，3~6个月）；存在两个及以上中危因子或Gleason4+3=7b的患者，需行RP联合盆腔淋巴结清扫（PLND），或EBRT联合长期ADT（18个月），并考虑加用近距离放疗（BT）作为剂量提升手段，可将5年无生化复发生存率（bRFS）从75%提升至85%。根治性手术方面，机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）被推荐为首选术式，其术后尿控恢复率（术后12个月尿控率＞90%）较开放手术提升10%，性功能保留率提升15%。指南要求术中必须进行标准盆腔淋巴结清扫，清扫范围至少包括髂外、髂内及闭孔淋巴结，当术前影像学或血清学标志物提示淋巴结转移风险＞10%时，需扩大清扫至髂总淋巴结。高危局限性前列腺癌的综合治疗高危局限性前列腺癌（Gleason评分≥8、T3a~T3b、PSA＞20ng/ml）的标准治疗方案为“三联治疗”：即EBRT（剂量78Gy/39f）联合长期ADT（2~3年）加用BT（剂量100~125Gy），其中BT的剂量选择需根据前列腺体积调整，当前列腺体积＞60ml时，优先使用间质永久性粒子植入，体积较小者可选择高剂量率近距离放疗。三联治疗可将10年总生存率（OS）从55%提升至70%，远处转移风险降低30%。对于预期寿命＞10年且身体状况良好的高危患者，根治性前列腺切除术联合扩大盆腔淋巴结清扫术仍是可选方案，但术后需辅助EBRT联合ADT治疗，尤其是当术后病理提示切缘阳性、淋巴结转移或精囊侵犯时，辅助治疗可将5年bRFS从60%提升至80%。转移性前列腺癌治疗进展转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的一线治疗所有mHSPC患者无论肿瘤负荷高低，均需接受新型内分泌治疗（NHT）联合ADT，替代传统的单纯ADT。对于高肿瘤负荷mHSPC（定义为存在内脏转移或4个以上骨转移病灶且至少1个为脊柱或骨盆外病灶），指南推荐阿比特龙联合泼尼松、恩扎卢胺或达罗他胺联合ADT，这三类方案均可将中位OS从3年延长至5年以上，其中达罗他胺联合ADT的3年OS率可达83%，且不良反应发生率最低。对于低肿瘤负荷mHSPC患者，可选择阿比特龙联合泼尼松或恩扎卢胺联合ADT，也可考虑使用传统非甾体类抗雄激素药物（如比卡鲁胺）联合ADT，但需密切监测PSA变化，当PSA下降幅度＜90%或6个月内出现疾病进展时，需立即转换为NHT。指南新增“mHSPC治疗反应评估标准”：治疗3个月后PSA下降至＜0.2ng/ml提示完全生化反应，此类患者的中位OS可达7年以上；若治疗6个月后PSA仍＞4ng/ml或出现新的转移病灶，需调整治疗方案，加用多西他赛化疗或镭-223核素治疗。去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的分层治疗对于未接受过NHT的mCRPC患者，一线治疗首选阿比特龙联合泼尼松或恩扎卢胺，两者的中位无进展生存期（PFS）分别为16.5个月和19.5个月；若患者存在内脏转移或疼痛症状明显，可优先选择多西他赛化疗（75mg/m²，每3周一次）联合泼尼松，其疼痛缓解率可达70%。对于NHT治疗后进展的mCRPC患者，需根据基因检测结果进行精准治疗：当存在BRCA1/2、ATM等同源重组修复（HRR）基因突变时，奥拉帕尼、卢卡帕利等PARP抑制剂的中位PFS可达12个月以上，较化疗提升8个月；存在微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的患者，帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂的客观缓解率（ORR）可达40%以上。骨转移患者的全程管理被纳入核心治疗策略，所有mCRPC骨转移患者均需接受双膦酸盐（如唑来膦酸）或地舒单抗治疗，每4周一次，以降低骨相关事件（SREs）发生率。当出现有症状的骨转移时，镭-223核素治疗可将中位OS延长3.6个月，且与NHT、化疗等方案联合使用无明显毒性叠加；若患者存在脊髓压迫风险，需紧急行局部放疗联合地塞米松治疗，避免截瘫发生。特殊人群与支持治疗老年前列腺癌患者的个体化管理对于年龄＞75岁或预期寿命＜10年的前列腺癌患者，指南推荐使用“综合老年评估（CGA）”替代传统的年龄分层，CGA包括身体功能（如日常生活活动能力ADL、工具性日常生活活动能力IADL）、认知功能、营养状态及合并症等评估内容。当CGA提示身体状态良好（ADL评分≥6分、无严重合并症）时，可按照常规方案进行治疗；若CGA提示脆弱状态（ADL评分＜4分或存在2种以上严重合并症），则优先选择内分泌治疗或姑息治疗，避免根治性治疗带来的不良反应。对于老年低危前列腺癌患者，主动监测仍是首选方案，但随访间隔可延长至12~18个月，且可省略mpMRI检查，仅通过PSA、DRE及直肠超声进行随访，减少医疗负担。性功能与尿控康复支持根治性前列腺切除术或放疗后的性功能障碍康复被纳入常规治疗流程，术后6周即可开始使用磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i，如西地那非）联合真空勃起装置（VED）进行康复治疗，可将术后12个月的勃起功能恢复率从30%提升至50%。对于NHT治疗后出现的性欲减退、勃起功能障碍，可在ADT治疗同时加用睾酮替代治疗，但需密切监测PSA变化，避免肿瘤进展。尿控康复方面，术后即刻开始的盆底肌训练（Kegel运动）可将尿控恢复时间从6个月缩短至3个月，指南要求所有接受根治性前列腺切除术的患者均需在术前接受盆底肌训练指导，术后每周进行至少3次、每次30分钟的训练。对于术后12个月仍存在尿失禁（每日尿垫使用＞1片）的患者，可考虑行尿道中段悬吊术或人工尿道括约肌植入术，有效率可达85%以上。随访与复发监测局限性前列腺癌术后随访根治性前列腺切除术后的随访方案根据复发风险分层制定：低危患者（pT2a、Gleason评分≤6、切缘阴性）术后前2年每6个月复查PSA，之后每年复查一次；中危患者（pT2b~pT2c、Gleason评分7、切缘阴性）术后前3年每6个月复查PSA、DRE，每年复查一次盆腔CT；高危患者（pT3~pT4、Gleason评分≥8、切缘阳性或淋巴结转移）术后前2年每3个月复查PSA，之后每6个月复查一次，同时每年复查全身骨扫描（BS）及盆腔mpMRI，以早期发现复发转移。当术后PSA连续2次升高至0.2ng/ml以上时，提示生化复发，此时需进行mpMRI、PSMA-PET/CT等影像学检查明确复发部位。若为局部复发且无远处转移，挽救性放疗联合ADT治疗可将5年bRFS从40%提升至70%；若为远处转移，则按照mCRPC治疗方案进行处理。转移性前列腺癌随访mHSPC患者接受治疗后，每3个月复查PSA、血常规、肝肾功能，每6个月复查全身BS及盆腔CT；mCRPC患者每2个月复查PSA，每3个月复查影像学检查。指南推荐使用前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET/CT）作为复发转移