脑动脉狭窄基层诊疗指南解读 课件

脑动脉狭窄基层诊疗指南（2025版）深度解读筛查·诊断·治疗·管理DATE2026年08月内容导览01疾病认知流行病学特征与病理生理机制02诊断评估临床诊断标准与多模态影像体系03治疗策略药物、介入与特色治疗分层方案04基层落地筛查路径、分级干预与随访管理疾病认知认识疾病，是精准诊疗的第一步从流行病学到病理机制，建立ICAS全貌认知01亚洲高发，中国数据严峻中国ICAS占比30%-50%，患者超1200万年新发缺血性卒中30%与此相关，致残率高达45%高发疾病数据严峻亚洲与欧美ICAS在卒中患者中占比对比症状性狭窄复发风险极高症状性ICAS患者2年内卒中复发风险高达20%-30%70%以上同侧复发占比局部病变是复发主因责任血管区域需重点防控15%-20%年复发风险2024年数据防控形势依然严峻三大核心危险因素危险因素OR值归因占比高血压3.2-4.5约

25%糖尿病2.1-3.0约

20%吸烟1.8-2.515%三大代谢因素合计贡献76%的危险因素归因高脂血症30.5%高同型半胱氨酸血症代谢综合征代谢综合征推高患病率代谢综合征患者ICAS患病率接近25%，综合干预刻不容缓代谢综合征5项指标（高血糖、高血压、腹型肥胖等）患病率接近

25%总胆固醇升高≥5.2mmol/L患病率约为

15%性别年龄差异男性为女性

1.5

倍60岁以上男性占比超

65%社区中无症状狭窄的规模无症状≠无风险无症状≠无风险：社区高危人群中10%-20%存在隐匿狭窄隐匿风险血管斑块已开始形成，患者处于"黄金干预期"行动指向基层医生应重点关注40岁以上合并多种危险因素人群的主动筛查动脉粥样硬化的病理过程理解三阶段病理过程，是精准干预的基础早期：内皮功能障碍NO合成减少，黏附分子表达增加单核细胞→泡沫细胞中期：斑块增殖与纤维帽形成平滑肌细胞增殖，胶原纤维沉积管腔开始狭窄晚期：易损斑块形成纤维帽<65μm脂质核>40%巨噬细胞浸润破裂风险易损斑块在血流剪切力或血压波动下可发生破裂易损斑块与血流动力学侧支循环代偿的充分性，直接决定脑缺血症状的严重程度及预后易损斑块：血流动力学恶性循环狭窄段低剪切力区域加速斑块进展斑块增大→狭窄加重→剪切力进一步降低，形成恶性循环侧支代偿：临床干预分水岭代偿充分者软脑膜动脉、Willis环等通路开放，症状相对较轻代偿不良者即使狭窄程度较轻，仍需积极干预，避免分水岭梗死ICAS与认知障碍的隐秘关联ICAS是认知障碍和痴呆的重要危险因素，即使轻微狭窄，长期低灌注亦可致认知功能下降研究证据美国ARIC研究长期随访证实，ICAS显著增加痴呆发病风险病理机制即使是轻微狭窄，长期低灌注也会让大脑"像缺水的庄稼一样慢慢枯萎"指南依据2025版指南明确将ICAS列为认知障碍危险因素，基层慢病管理应常规关注认知评估警示：基层慢病管理中，对ICAS患者须纳入认知功能筛查，早期识别、早期干预诊断评估精准评估，决定治疗方向临床诊断标准与多模态影像评估体系系统拆解02症状性ICAS三要素诊断标准①

临床症状与责任血管供血区一致的神经功能缺损颈内动脉系统：对侧肢体无力、言语障碍椎基底动脉系统：眩晕、复视、交叉性感觉障碍②

持续时间症状持续

≥24小时

或遗留责任病灶DWI高信号为影像学责任病灶依据③

影像证据NASCET标准测量狭窄

≥50%血管影像学证实责任动脉狭窄无症状ICAS的诊断界定"无症状ICAS需重视，但应避免过度检查"诊断标准无神经功能缺损症状血管影像学显示颅内动脉狭窄

≥50%排除原则无其他责任病灶可解释的脑缺血证据检查边界不建议

DSA

评价（3级推荐）超声提示中度狭窄时，需加做

CT/MRI

评估脑组织损伤狭窄程度分级标准轻度狭窄<50%黄金干预期大多无症状年度复查中度狭窄50%-69%预警高发期需药物干预重度狭窄≥70%高危危重期评估介入手术NASCET测量方法详解NASCET法—2025版指南推荐的首选狭窄率测量标准狭窄率=（1-狭窄段最窄内径/远端正常内径）×100%NASCET法因更关注血流动力学影响，被指南列为首选标准方法参照标准核心特点NASCET法远端正常内径关注血流动力学影响，指南首选ECST法狭窄段估计正常直径适用于近端病变评估CC法颈总动脉直径操作简便，适用筛查场景经颅多普勒超声基层首选2a级推荐，B-NR级证据：年龄≥40岁且伴多种血管危险因素的社区人群，首选TCD或TCCD进行颅内动脉狭窄筛查血流速度诊断标准大脑中动脉>140cm/s

提示狭窄基底动脉>100cm/s

提示狭窄侧支循环辅助判断前交通动脉血流方向逆转后交通动脉血流方向逆转基层可及的影像学路径基础筛查颈动脉超声最基础的筛查工具结合血压、血脂、血糖基础检查40岁以上

高危人群

每年一次→进阶评估TCD或TOF-MRA评估颅内动脉狭窄程度超声提示

中度狭窄或

反复头部不适

时启动→精准确诊CTA或MRA明确狭窄程度，指导治疗决策涉及

治疗策略选择前完善评估CTA与MRA的精准评估价值CTA是DSA之外，>50%狭窄评估的最佳替代方案CTA核心定位>50%狭窄及闭塞评估，与DSA一致性较好关键证据2a级推荐，B-NR级证据TOF-MRA核心定位重度狭窄初筛关键证据治疗决策前需CTA/DSA确认IVWI核心定位斑块成分评估，易损斑块识别关键证据敏感度82%，特异度78%DSA金标准与IVWI斑块评估DSA管腔狭窄评估"金标准"金标准管腔狭窄评估有创性检查无症状患者不推荐证据等级3级推荐，C-EO级证据IVWI斑块稳定性精准评估斑块稳定性识别斑块稳定性，鉴别硬化/血管炎/夹层/烟雾病研究数据北京天坛医院2024年研究，斑块强化程度与卒中风险正相关脑灌注与侧支循环评估灌注与侧支评估，是血运重建决策的关键依据灌注评估（CTP/PWI）CTP或MR灌注成像可量化脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）及达峰时间（TTP）CBF<30ml/100g/min

且

TTP延长>4秒→提示显著灌注不足侧支循环评估首选MRA、CTA或DSA；无法使用对比剂时可用TOF-MRA或TCD替代侧支不良患者即使狭窄程度较轻，也需积极干预侧支不良患者即使狭窄程度较轻，也需积极干预VS四维风险分层模型四维评估模型，综合症状、狭窄程度、血流动力学、斑块特征，指导精准干预决策症状症状性狭窄≥70%狭窄程度血管狭窄量化分级血流动力学CBF≤25ml/100g/min斑块特征易损斑块（纤维帽破裂或溃疡）高危组特征≥6分ABCD³-I评分：建议早期干预18%较传统评分预测准确性提升治疗策略分层施治，为每位患者找到最优解药物、介入与特色治疗的分层决策与实践要点03药物治疗是基石方案药物是"稳住局面"的基石，而非"扭转乾坤"的捷径核心目标维持脑供血稳定，预防血栓和斑块脱落抗血小板防止血小板在狭窄处聚集形成血栓稳定斑块降低LDL-C，使斑块表面更平滑、不易破裂生活方式改变是所有治疗的"地基"抗血小板双联方案阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板，抑制聚集、预防血栓，是ICAS二级预防的核心用药组合适应症分层管腔狭窄

<50%

时，采用

PAS疗法：阿司匹林(A)+氯吡格雷(P)+他汀类(S)个体化调整狭窄程度血脂水平血压控制有无糖尿病安全监测观察出血倾向定期复查血小板计数他汀类药物稳定斑块22%LDL-C每升高1mmol/L狭窄进展率提升降脂治疗刻不容缓机制与地位核心组成阿托伐他汀等他汀类药物降低LDL-C、稳定斑块，是ICAS药物治疗的核心组成长期坚持降脂治疗需长期坚持长期管理要点定期监测肝功能关注肌肉疼痛、乏力等可能的副作用降压降糖：与抗血小板同等重要的血管保护支柱降压降糖管理，与"通血管"药物同等重要血压管理波动危害血压剧烈波动产生血管壁剪切力，直接增加斑块破裂风险冬季警示气温骤降致血管收缩，须规律服药，禁止自行停药或减量血糖管理持续损伤血糖控制不佳导致血管内皮持续受损同等重视服用降压药、降糖药并同步监测数值，与抗血小板治疗同等关键介入治疗的不手术原则18.7%SAMMPRIS2试验5年数据：强化药物治疗组复合终点事件发生率较支架组降低无症状或轻中度狭窄患者，不建议进行血管内治疗手术门槛·三项必备条件药物治疗无效规范抗栓+强化降脂后仍有症状进展持续低灌注影像证实脑血流储备下降重度狭窄≥70%血管造影或CTA/MRA确认SAMMPRIS2试验颠覆传统认知，强化药物治疗优于支架支架植入术的适应证严格把握适应证，支架联合强化药物治疗可显著降低复发风险适应证门槛颅外脑血管狭窄达

50%

或颅内狭窄超

70%，且药物治疗无效、存在持续低灌注疗效证据与术前准备疗效证据症状性狭窄

≥70%

患者推荐支架联合强化药物治疗，较单纯药物降低2年复发风险

23%术前准备服用双联抗血小板药物至少

3天，严格评估出血风险与血管解剖条件球囊扩张与介入技术进展术后需长期服药、定期复查；支架内存在再狭窄可能，生活方式管理同样重要2024年BASIS研究核心发现：单纯球囊扩张在安全性与有效性方面表现优异手术优势01微创局麻全程局麻，穿刺口仅针眼大小02短时高效手术耗时约1小时03快速康复术后1-2天即可下床远隔缺血适应创新疗法远隔缺血适应疗法——中风复发风险显著降低原理机制说明反复短暂肢体绑扎充气袖带，诱导全身产生保护性物质效果临床价值坚持使用亚组中，中风复发风险显著降低局限性基层落地难点患者依从性影响实际效果，需加强教育与管理生活方式管理黄金处方生活方式改变是所有治疗的"地基"饮食管理低盐低脂低糖，增加蔬果豆谷鱼类，减少红肉及加工肉类2a级推荐运动处方每周至少150分钟中等强度运动，控制体重2a级推荐戒烟限酒持续戒烟患者2年复发风险较吸烟组降低58%1级推荐安全运动有运动能力的sICAS患者至少进行适度体育活动1级推荐彻底戒烟可使2年复发风险降低58%警惕保健品与偏方陷阱"打通血管"无科学依据—保健品与偏方不仅无效，反而可能加重肝肾负担加重肝肾负担宣称"打通血管"的保健品缺乏科学验证，代谢过程反而增加肝肾损伤风险增加出血风险部分保健品成分可能干扰凝血功能，与抗栓药物联用时出血隐患显著上升延误规范救治头晕、肢体麻木等症状反复出现，自行服药或拖延观察将错失最佳治疗窗口基层落地指南落地，守护基层脑血管健康筛查路径、分级干预与长期随访的基层实践方案04基层筛查三步走路径第一步：风险人群识别40岁以上男性、50岁以上女性，合并高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖者，每年完成颈动脉超声筛查第二步：基础检查组合颈动脉超声+血压+血脂+血糖，形成基层"一超三查"标准化筛查包第三步：分层转诊超声提示中度狭窄或反复头部不适→加做TCD或头颅CT；可疑重度狭窄→及时转诊上级医院40岁以上伴危险因素人群，每年颈动脉超声筛查——基层防控的第一道关口40岁/50岁年龄切点1次/年筛查频次轻度狭窄黄金干预期<50%

狭窄以生活调理为主，是基层最应把握的黄金干预期生活方式干预低盐、低脂、低糖饮食规律运动戒烟限酒避免熬夜危险因素控制积极控制血压积极控制血糖积极控制血脂指标达标，无需服药动态监测随访每年

1次

颈动脉超声动态评估狭窄进展进展至中度即启动药物干预中度狭窄药物干预启动中度狭窄（50%-69%）启动降脂+抗血小板双药联合药物方案降脂药物：他汀类抗血小板药物：阿司匹林等监测周期每

3-6个月

复查血压、血糖、血脂血管及头颅影像动态评估预警指征反复头晕肢体麻木视物模糊言语含糊出现上述预警信号，需及时评估是否进展为重度狭窄重度狭窄转诊与处理转诊指征重度狭窄≥70%持续肢体无力、口角歪斜、言语不清等症状上级医院综合评估颈动脉内膜剥脱术（CEA）脑血管支架植入术（CAS）术后长期管理长期服药：抗血小板+