中国老年糖尿病诊疗指南 (2024 年版) 解读 课件

中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）解读国家老年医学中心

中华医学会老年医学分会

中国老年保健协会糖尿病专业委员会简约治疗·去强化治疗·分层管理·个体化目标2026年08月内容导览01背景与流调老龄化加剧下的糖尿病管理紧迫性02评估与目标从一刀切到分层个体化的认知转变03药物革新2024版药物治疗路径核心更新04综合管控血压血脂营养运动全方位管理05实践转化从指南到临床的落地路径01背景与流调3550万老年糖友，管理升级刻不容缓老龄化加剧与患病率攀升，推动指南从首版到2024版的全面更新老年糖尿病流行现状不容乐观3550万老年糖尿病患者31.8%≥70岁患病率1/4全球占比79%合并高血压/血脂异常60~69岁28.8%女性高于男性≥70岁31.8%显著增龄效应老年糖尿病已成为我国重大公共卫生挑战，管理升级势在必行老年糖尿病患者的独特临床特征老年糖尿病并非成人糖尿病的简单延伸，五大特征决定管理策略必须升级症状隐匿·并发症高发临床症状不典型多数患者无明显"三多一少"，常以并发症或合并症为首发表现并发症与合并症多心脑血管、肾脏、神经病变发生率显著高于普通成人糖尿病患者低血糖风险高无症状性低血糖神经反应退化，易发生无症状性低血糖严重后果一次严重事件可导致跌倒、骨折、心梗或脑卒中管理困境·新增筛查自我管理能力差认知功能下降、多重用药、社会支持不足影响依从性肿瘤筛查新建议初诊老年糖尿病患者应进行肿瘤相关筛查——68%的胰腺癌患者存在血糖升高指南演进：从首版到2024版的全面升级三年循证积淀，指南全面升级2021年版·奠基之作16万次年度阅读量我国首部老年糖尿病指南首创"简约治疗""去强化治疗"理念确立分层管理、个体化目标框架2024年版·全面革新循证医学证据持续积累，新型药物不断问世新增认知功能评估量表药物治疗路径全面更新FRC首次获一级推荐运动处方具体化血压血脂目标个体化国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会联合发布，2024年2月同步发表于三大核心期刊三级预防理念更新，强调整体管理从"治已病"到"防未病"，从"单点降糖"到"全生命周期健康管理"一级预防针对糖尿病高危患者目标：降低糖尿病发病率更新：新增长期使用他汀类药物的老年群体需加强血糖监测二级预防针对已患糖尿病的老年人目标：降低糖尿病并发症发生转变：从单纯控糖转向并发症预防三级预防针对已患并发症的老年群体目标：降低致残率和死亡率，改善生活质量02评估与目标告别一刀切，分层靶值才是救命法健康状态综合评估升级，血糖控制目标因人而异健康状态综合评估：从单一指标到多维评估原有维度ADL日常生活活动能力IADL工具性日常生活活动能力2024版升级新增认知功能评估MMSE+MoCA量表，及早识别认知障碍多学科团队评估躯体、功能、心理、社会四维综合健康教育新模型夫妻协助管理、PRECEDE-PROCEED

模型评估不是目的，精准分层才是——2024版让分层管理更具可操作性健康状态三级分层标准详解分层是治疗的起点，不同等级对应不同的管理策略良好（Group1）合并

≤2种

除糖尿病外的慢性疾病无ADL损伤，IADL损伤

≤1项认知功能正常，预期寿命较长中等（Group2）合并

≥3种

除糖尿病外的慢性疾病或：轻度认知障碍/早期痴呆或：IADL损伤

≥2项差（Group3）合并

≥1种

治疗受限的慢性疾病或：中重度痴呆、ADL损伤

≥2项或：需长期护理，预期寿命较短血糖控制目标：告别一刀切，分层定靶值HbA1c和点血糖值评估主指标关注血糖波动动态监测要点血糖波动指标必要时补充引入获益风险比是制定目标的唯一标尺，预防低血糖优先级高于控制高血糖健康良好（Group1）——严格控糖HbA1c目标≤7.0%空腹血糖

4.4~7.0mmol/L餐后2h血糖

<10.0mmol/L健康中等（Group2）——适度放宽HbA1c目标

7.0%~7.5%（部分可放宽至

8.0%）空腹血糖

5.0~8.0mmol/L餐后2h血糖

<11.1mmol/L健康差（Group3）——安全优先HbA1c可放宽至≤8.5%以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则不因血糖过高出现明显症状或增加感染风险低血糖防控：3.9mmol/L是绝对红线对老年人来说，预防低血糖的优先级有时高于控制高血糖3.9mmol/L老年低血糖警戒线2.8mmol/L普通成人标准<3.9低血糖红线立即处理，较成人标准提前1.1<5.6夜间加餐阈值睡前必须适量加餐5.6~8.3CGM夜间目标启用实时动态血糖监测严重危害与高风险人群严重急性危害一次严重低血糖可致跌倒骨折、心梗、脑卒中、昏迷慢性认知损伤反复低血糖损伤脑细胞，加速认知功能下降高风险人群磺脲类/胰岛素使用者、肝肾功能不全者、反复跌倒史者重点防护引入TIR指标：从"看点"到"看面"TIR弥补了点血糖"看瞬间"、HbA1c"看平均"的盲区，让血糖管理从"看点"走向"看面"核心指标TIR定义：血糖维持在

3.9~10.0mmol/L

安全区间的时间占全天百分比达标阈值：2024版建议大多数老年患者TIR超过

50%

即为合格临床价值反映全天血糖波动全貌，捕捉忽高忽低的隐蔽伤害血糖波动过大比持续偏高更伤血管适用人群血糖波动大、频发低血糖的老年患者评估工具动态血糖监测（CGM）为TIR评估基础警示信号日内血糖差超过

4~5mmol/L，提示波动过大，需调整饮食或药物方案03药物革新精准用药时代，心肾获益优先一线用药扩容、FRC首获推荐，药物治疗路径全面革新非胰岛素治疗路径：一线用药全面扩容从单纯降糖到心肾获益优先——2024版一线用药从2类扩至4类二甲双胍仍为基础用药eGFR≥45时推荐使用无禁忌证时优先考虑DPP-4i新增替格列汀与利格列汀均可用于任何肾功能状态无需调整剂量替格列汀新增肾功能优势SGLT2i首次并列一线心肾获益优先标志治疗理念转变GLP-1RA首次并列一线合并ASCVD时核心推荐基于合并症的精准选药策略低低血糖风险优先选择低血糖风险低的药物简便依从选择用药方案简单、依从性高的药物降低多重用药减少药物相互作用风险关注脏器功能定期评估肝肾功能及心脏功能心肾保护优先于单纯降糖——合并症决定首选药物ASCVD或高危因素首选：SGLT2i或GLP-1RA证据：明确心血管获益心力衰竭首选：SGLT2i证据：显著降低心衰住院率慢性肾脏病（CKD）首选：SGLT2i（eGFR≥20）；不耐受者换GLP-1RA证据：心肾双重保护无上述合并症首选：无超重→二甲双胍；有超重→GLP-1RA等减重药物证据：体重分层管理SGLT2i与GLP-1RA：两大核心药物的循证证据即使血糖已达标，合并心肾疾病者仍推荐优先使用这两类药物SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）多重机制通过肾脏排糖，兼具降糖、减重、降压多重获益心肾保护显著降低心衰住院风险，保护肾功能一线推荐合并ASCVD/高危、心衰、CKD老年患者的一线推荐肾功能限制eGFR<30时暂不推荐，使用前须评估肾功能GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）安全机制葡萄糖浓度依赖促泌，低血糖风险极低SUSTAIN6司美格鲁肽降低MACE风险达26%FLOW司美格鲁肽降低肾脏复合事件风险达24%减重优势兼具减重获益，尤其适合超重或肥胖老年T2DM2021版与2024版药物治疗路径对比从"先降糖，再看合并症"到"先看合并症，再选降糖药"——治疗逻辑根本性重塑指南对比：2021版vs2024版对比维度2021年版2024年版一线用药二甲双胍为核心二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA并列选药逻辑以降糖疗效为主要考量以合并症为优先导向GLP-1RA定位二线或特定人群推荐合并ASCVD时

一线首选SGLT2i定位主要基于降糖证据心肾保护证据驱动，合并心衰/CKD一线首选DPP-4i新增利格列汀新增替格列汀，均适用任何肾功能状态胰岛素起始基础胰岛素为主FRC首次获一级推荐2021版降糖疗效驱动，二甲双胍单核引领2024版合并症导向，多药并列一线，心肾获益优先胰岛素治疗路径更新：FRC首获一级推荐FRC首次列为起始胰岛素治疗一级推荐，2024版路径最重大更新FRC定义与核心优势双覆盖血糖覆盖空腹+餐后减少注射体验减少注射次数简化方案复杂度简化治疗方案更低安全性低血糖风险更低更少体重管理体重增加更少循证支撑LixiLan系列研究甘精胰岛素-利司那肽FRC有效性验证DUAL系列研究德谷胰岛素-利拉鲁肽FRC安全性验证启动时机生活方式干预+非胰岛素治疗血糖仍不达标时，及时启动适用人群健康状态良好和中等的老年患者方案优选基础胰岛素联合口服降糖药，优于多针胰岛素方案；可联合非胰岛素药物，不建议继续使用磺脲类或格列奈类三线用药中TZDs的新证据与新定位三线地位未改，但循证证据重新定义临床价值——在胰岛素抵抗明显、卒中高风险、认知下降风险高的特定老年人群中仍具不可替代价值核心获益：心脑认知三重保护心血管获益降低大血管事件高风险T2DM患者全因死亡率及非致死性心梗、卒中复合终点风险卒中预防吡格列酮降低合并胰岛素抵抗者的缺血性卒中及TIA复发风险认知保护降低老年T2DM患者痴呆风险，对认知功能下降高风险人群具潜在价值临床提示：联用优势与慎用边界联合用药与其他降糖药联用可减弱不良反应慎用人群扩大新增使用胰岛素的老年群体，临床需特别注意临床定位：虽列三线，但在胰岛素抵抗明显、卒中高风险、认知下降风险高的特定老年人群中仍具不可替代价值药物治疗五大原则：安全优先于疗效老年糖尿病用药，安全永远排在第一位低血糖风险最低化&方案简便化低血糖风险最低化优先选择低血糖风险较低的药物避免长效、强效磺脲类衰弱患者不推荐低血糖风险高或明显降低体重的药物方案简便化选择简便、依从性高的药物降低多重用药风险，减少注射次数简化用药方案获益风险平衡·器官功能关注·个体化治疗获益风险平衡权衡获益风险比，避免过度治疗健康状态差的患者以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则器官功能关注关注肝肾功能、心脏功能及合并症eGFR＜30

禁用二甲双胍，反复低血糖者停用磺脲类个体化治疗生活方式干预后血糖仍不达标应尽早药物治疗结合患者个体健康状态制定方案衰弱患者不推荐明显降低体重的药物04综合管控控糖不止降糖，综合管理守护晚年血压血脂个体化目标、营养运动处方全面升级血压管理：个体化控制目标与药物选择血压控制目标<130mmHg健康良好且＜80岁降低心血管风险，需密切监测避免低血压<150mmHg≥80岁或健康状态差适当放宽，兼顾耐受性<80mmHg舒张压（通用）避免过度降低影响脏器灌注降压药物选择首选推荐ACEI（卡托普利、依那普利）或ARB（氯沙坦、厄贝沙坦）联合禁忌ACEI与ARB禁止联用，不良反应风险显著增加用药原则小剂量起始，缓慢调整，警惕体位性低血压血脂管理：LDL-C分层控制目标分层管理，心肾获益优先<2.6mmol/L一般老年糖尿病患者基础控制目标<1.8mmol/L合并ASCVD者严格强化目标适当放宽≥80岁且健康状态差避免过度治疗他汀推荐老年糖尿病患者应用他汀，减少心血管事件和全因死亡；长期使用需加强血糖监测，关注新发糖尿病风险不建议常规用于一级预防二级预防须个体化评估出血与缺血风险营养治疗：预防肌少症，科学进食不挨饿防肌少症、保营养、稳血糖——老年糖友营养治疗三大核心蛋白质摄入标准1.0~1.3g/kg健康老年人优先鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆腐等优质蛋白1.2~1.5g/kg合并急慢性疾病者重点预防肌少症和衰弱过度节食会导致营养不良、肌肉流失，反而加重衰弱进餐顺序与饮食原则先喝汤吃菜再吃蛋白质最后吃主食有效延缓血糖上升主食巧搭配每餐约1拳头大小，1/3以上替换为燕麦、糙米、杂豆等全谷物，避开白粥、糯米饭、烂面条蔬菜足量每日≥500g，绿叶菜占一半，搭配瓜茄类、菌菇三餐规律两餐间可适量添加低糖水果，杜绝空腹进食与暴饮暴食运动处方：2024版首次具体化抗阻运动要求2024版首次将抗阻运动参数具体化，运动处方可操作性大幅提升抗阻运动（首次具体化）每周

2~3次，每次

1~3组，每组

10~15次哑铃、弹力带或自重训练（俯卧撑、蹲起等）提高力量、骨密度、瘦体重和胰岛素敏感性有氧运动与平衡训练每周

5天、每次

30分钟

中等强度快走、太极拳、游泳平衡训练每周

2~3次，预防跌倒减少静坐每坐

30分钟

起身活动

1~5分钟鼓励低强度家务劳动、庭院活动安全要点：餐后1小时开始，避免空腹；随身携带糖块，穿防滑鞋；合并心脑血管病、关节病者需先进行医学评估低血糖防治与紧急处理高龄独居认知下降需特别关注低血糖纠正后：分析原因→调整用药→预防再发识别高风险人群，规范预防与紧急处理，筑牢低血糖防线磺脲类/胰岛素使用者肝肾功能不全者反复跌倒史者预防措施CGM实时监测持续

14天，异常自动预警夜间血糖目标5.6~8.3mmol/L，睡前

<5.6

需少量加餐指尖采血规范手指侧面采血，酒精完全挥发后操作，做好血糖日记意识清醒立即口服

15g葡萄糖片禁用巧克力（脂肪延缓糖吸收）15分钟后复测意识障碍胰高血糖素鼻喷剂2024版新推荐，避免口服窒息立即呼叫急救低血糖纠正后：分析原因→调整用药→预防再发VS05实践转化指南落地，让每一位老年糖友获益从循证证据到临床实践，简约治疗理念的终极回归从指南到临床：五大落地关键要点指南的价值在于临床转化，五个关键动作确保落地01先评估再治疗健康状态综合评估→明确

Group1/2/3

分层，所有治疗决策的起点02分层定目标个体化血糖控制目标，拒绝一刀切，控糖目标"因人而异"03合并症导向选药心肾优先—ASCVD/心衰/CKD患者首选

SGLT2i

或

GLP-1RA04安全永远第一预防低血糖

优先于

控制高血糖，3.