血脂异常管理指南更新总结2026

血脂异常管理指南更新总结20263月13日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）联合多家专业学协会，正式发布《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》。这份文件同步发表于《JournaloftheAmericanCollegeofCardiology》和《Circulation》，不仅更新了一级预防风险评估工具，也重新强化了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）/非HDL-C目标值、脂蛋白a（Lp(a)）、载脂蛋白B（ApoB）以及冠状动脉钙化积分（CAC）在临床决策中的位置。如果只用一句话总结这次更新的核心变化，那就是：血脂管理，正在从“发现异常后干预”，走向“围绕终身风险尽早管理”。指南首页的核心要点也把“更早识别、更早干预、减少一生中对致动脉粥样硬化脂蛋白的长期暴露”放在了非常核心的位置。PREVENT正式进入主流程这次最受关注的更新之一，是PREVENT-ASCVD方程被正式写入一级预防主流程。新指南明确推荐：对于30-79岁、无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或亚临床动脉粥样硬化、LDL-C70-189mg/dL的成年人，应使用PREVENT-ASCVD进行风险评估，以指导降脂治疗决策。新的10年风险分层为：低危：<3%；临界风险：3%至<5%；中危：5%至<10%；高危：≥10%。这看起来像是“换了一个模型”。但临床意义远不止如此。因为它意味着：一级预防的风险判断门槛，正在前移。新指南还特别提出了“CPR”思路：Calculate（计算）—Personalize（个体化）—Reclassify（再分层）。也就是说，风险评估不再只是“一次打分”。而是：先算风险，再结合个体特征修正风险，必要时再通过影像和生物标志物进一步分层。一级预防门槛前移这次新指南传递出的一个重要信号是：一级预防，要更早介入。指南明确指出：对于10年风险3%至<5%的临界风险人群，可以考虑启动降脂治疗；对于5%至<10%的中危人群，则应考虑启动降脂治疗，且至少使用中等强度他汀。而且，新版不只是在3%和5%这两个门槛上前移。它还特别新增了一条很值得关注的信息：即使10年风险<3%，但如果LDL-C为160-189mg/dL，或者30年ASCVD风险≥10%（30-59岁），也可以合理考虑使用中等强度他汀，以减少一生中对致动脉粥样硬化脂蛋白的累计暴露。这背后，并不是经验判断，而是新版指南反复强调的同一个逻辑：动脉粥样硬化不是某一天突然发生的，它是长期暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白后的结果。年龄筛查前移新指南把“更早识别”写得非常具体。它强调：应通过更早筛查、更早识别、更早治疗，来减少一生中对致动脉粥样硬化脂蛋白的长期暴露。具体来说：成年人自19岁起开始进行血脂筛查，此后至少每5年一次；若有额外ASCVD危险因素，应更频繁筛查；9-11岁儿童若既往未筛查，也建议完成一次血脂筛查；对于有早发ASCVD、严重高胆固醇血症或家族性高胆固醇血症家族史的人群，还应更早开展级联筛查，最早可从2岁开始。这释放出的信号非常明确：血脂管理的起点，正在从中年，往儿童、青少年和年轻成人阶段前移。真正重要的，不只是这次化验单高不高，而是长期风险轨迹能不能被更早看见。LDL-C目标值回归这一版指南还有一个非常强的信号：LDL-C和非HDL-C目标值，回来了。这意味着，未来血脂管理不仅要看“降了多少”，也要看“是否达标”。同时，指南也明确强调：百分比下降仍然重要，目标值与降幅需要一起看。不同风险层级下，目标值进一步明确：临界风险/中危人群：

LDL-C<100mg/dL；

非HDL-C<130mg/dL。高危人群：

LDL-C<70mg/dL；

非HDL-C<100mg/dL。二级预防中极高危ASCVD患者：

LDL-C<55mg/dL；

非HDL-C<85mg/dL。同时，新版指南还释放出一个更积极的信号：即使不是极高危的ASCVD患者，很多已有ASCVD事件史的人，在强化治疗后也可能朝LDL-C<55mg/dL的目标推进。LDL-C目标值回归Lp(a)被明确提升为所有成人一生至少测一次；ApoB则在接受降脂治疗后的残余风险评估中明显前移。1、Lp(a)：所有成年人，一生至少测一次这是这次最容易“出圈”的更新之一。指南明确提出：所有成年人，Lp(a)至少测量一次。而且给出了更直观的风险提示：Lp(a)125nmol/L（50mg/dL）：ASCVD相对风险增加约1.4倍;250nmol/L（100mg/dL）：约增加2倍；430nmol/L（180mg/dL）：约增加4倍。（以上为指南给出的近似相对风险提示，主要来自UKBiobank，具体风险增幅在不同人群中可能略有差异。）更关键的是，Lp(a)主要由遗传决定，通常终身相对稳定。也就是说，它的重要性不在于反复复查，而在于：尽早识别那些被传统血脂指标低估的高风险人群。2、ApoB：识别“看起来达标、其实风险未清”的患者指南同时指出：对于已经接受降脂治疗、尤其是合并ASCVD、心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）综合征、2型糖尿病或高甘油三酯血症的患者，在LDL-C和/或非HDL-C已达目标后，测量ApoB是合理的，可用于评估残余ASCVD风险并指导是否进一步强化治疗。这背后的逻辑很重要：LDL-C反映的是胆固醇含量；而ApoB更接近反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒数。所以有些患者：LDL-C看起来已经很好，但ApoB依然偏高。这就提示——他的残余风险，可能还没有真正清干净。CAC评分进一步升级对于临界风险和中危患者，尤其在是否启动降脂治疗仍不确定时，新指南进一步强化了CAC的作用。指南指出，CAC不再只是辅助参考，而是会直接影响是否启动治疗、治疗强度以及目标值设定。更具体地说：CAC1-99AU且<第75百分位：合理使用中等强度他汀，争取LDL-C下降30%-49%，目标LDL-C<100mg/dL，非HDL-C<130mg/dL；CAC100-299AU或≥第75百分位：推荐启动降脂治疗，争取LDL-C至少下降50%，目标LDL-C<70mg/dL，非HDL-C<100mg/dL；CAC300-999AU：推荐至少降低LDL-C50%，目标LDL-C<70mg/dL、非HDL-C<100mg/dL；必要时可进一步强化至LDL-C<55mg/dL、非HDL-C<85mg/dL；CAC≥1000AU：推荐至少降低LDL-C50%，目标LDL-C<55mg/dL，非HDL-C<85mg/dL。另外，指南也保留了CAC=0的“降级”价值：在中危或部分临界风险患者中，如果CAC=0，又没有糖尿病、吸烟、强家族史、FH/严重高胆固醇血症等更高风险因素，且本人倾向先以生活方式管理为主，那么可以暂缓药物治疗，并在3-7年后复查CAC。这说明一件事：未来的血脂管理，越来越不是“只看化验单”，而是“化验单+影像+个体风险”的综合判断。他汀仍是基石他汀仍是基石，但非他汀药物路径更清晰了。这版指南没有改变一个根本原则：他汀，仍然是降脂治疗的基石。在二级预防尤其是高危和极高危患者中，依折麦布、PCSK9单抗和苯培多酸的路径更成熟；但其LDL-C降低是否进一步转化为更好的临床结局，仍在持续研究中。高甘油三酯血症这次新指南对高甘油三酯血症的管理，也明显更完整了。它强调：对于持续性TG升高患者，生活方式干预仍是第一线；他汀仍是降低ASCVD风险的药物基础。而当TG≥1000mg/dL时，管理重点已经不仅是ASCVD风险，更是胰腺炎风险防控。新版对TG管理给出了更具体的生活方式处方：分层限制糖、精制碳水、脂肪和酒精，并强调减重与运动。TG150-499mg/dL：少添加糖、少精制碳水、少饱和脂肪、尽量少酒；TG500-999mg/dL：无酒，并个体化限制总脂肪；TG≥1000mg/dL：极低总脂肪饮食，限制精制碳水，禁酒，避免添加糖；同时强调减重5%-10%、每周≥150分钟中高强度运动+每周2天抗阻。此外，指南新增指出：对于家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）且空腹TG≥1000mg/dL的成人，预防胰腺炎的治疗可能还包括降TG药物。同时，指南对另一件事态度也很鲜明：不推荐依赖膳食补充剂来降低LDL-C或TG。参考文献：Blumenthal,R,Morris,P,Gaudino,M.etal.2026ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAGuid