病历书写规范培训测试卷及答案

病历书写规范培训测试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？（）A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C2.根据《病历书写基本规范》，日常病程记录由谁书写？（）A.必须是主治医师B.必须是主任医师C.必须是经治医师D.必须是实习医师答案：C3.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.下列哪项不属于入院记录中“既往史”的内容？（）A.传染病史B.手术外伤史C.婚育史D.预防接种史答案：C5.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是正确的？（）A.主诉应包含诊断名称B.主诉字数不宜超过30个字C.主诉应使用诊断性术语D.主诉应简明扼要，能导出第一诊断答案：D6.患者入院后超过8小时出院，应书写何种记录？（）A.24小时内入出院记录B.出院记录C.死亡记录D.转科记录答案：A7.手术记录应当在术后多长时间内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.医嘱需要取消时，应当使用何种颜色的墨水笔标注？（）A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.黑色墨水笔D.以上均可答案：A9.下列哪项是“病程记录”必须包含的内容？（）A.患者当前的症状和体征B.全部辅助检查结果C.全部用药名称及剂量D.全部护理措施答案：A10.关于病历修改，下列哪项符合规范？（）A.采用涂改、刮擦方式掩盖原字迹B.在原记录错误处直接书写正确内容C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间及修改人签名D.重新抄写整页，销毁原记录答案：C11.下列哪项属于“病危”患者病程记录的书写频次要求？（）A.至少每天记录1次B.至少每2天记录1次C.病情稳定时，至少每3天记录1次D.应当根据病情变化随时书写，每天至少1次答案：D12.出院记录中“出院情况”不包括以下哪项？（）A.出院时的一般情况B.重要的阳性体征C.出院后的用药方案D.出院时仍存在的症状、体征及辅助检查结果答案：C13.有创诊疗操作记录应在操作完成后多长时间内完成？（）A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时答案：D14.下列哪种情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.所有入院患者B.所有手术患者C.诊断不明确或疗效不佳的患者D.所有危重患者答案：C15.关于“会诊记录”，以下说法正确的是？（）A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录属于会诊科室的病历资料，不需归入申请科室病历C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后72小时内完成D.急会诊时会诊医师无需书写会诊记录答案：A16.“死亡病例讨论记录”应在患者死亡后多长时间内完成？（）A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C17.入院记录中，“现病史”不包括以下哪项内容？（）A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.个人史及婚育史D.发病以来诊治经过及结果答案：C18.关于“医嘱”的书写，错误的是？（）A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红色墨水笔标注“取消”字样并签名C.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等D.临时医嘱有效时间在12小时以内答案：D19.下列哪项属于“输血治疗知情同意书”必须包含的内容？（）A.输血史B.输血目的C.输血费用D.输血不良反应处理预案答案：B20.关于“打印病历”的书写要求，正确的是？（）A.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印的病历可以随意修改B.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式C.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求D.打印病历由操作医师签名即可，不需手写签名答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，书写病历文字应当符合以下哪些要求？（）A.工整B.清晰C.标点正确D.可以使用不通用的外文缩写E.可以使用自创的简化字答案：A,B,C2.入院记录中的“既往史”应包括以下哪些项目？（）A.既往一般健康状况B.疾病史（含传染病史）C.外伤手术史D.输血史E.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E3.关于“首次病程记录”，以下说法正确的有？（）A.内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等B.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成C.拟诊讨论应根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据D.对诊断不明的病例应列出可能性较大的诊断E.诊疗计划应具体，包括进一步的检查、治疗措施等答案：A,B,C,D,E4.下列哪些情况必须在病程记录中另有专门记录？（）A.上级医师查房B.疑难病例讨论C.交接班D.转科E.阶段小结答案：A,B,C,D,E5.关于“知情同意书”的签署，以下哪些说法是正确的？（）A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.知情同意书签署后归入病历保存答案：B,C,D,E6.下列属于“出院记录”内容的有？（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱、医师签名答案：A,B,C,D,E7.关于“医嘱”制度，以下说法正确的有？（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写答案：A,B,C,D,E8.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？（）A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.特殊检查（治疗）同意书E.护理记录答案：A,B,C,D,E9.关于“病历书写时限”，以下对应关系正确的有？（）A.入院记录——患者入院后24小时内完成B.首次病程记录——患者入院后8小时内完成C.日常病程记录——对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次D.手术记录——术后24小时内完成E.出院记录——患者出院后24小时内完成答案：A,B,C,D,E10.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式包括？（）A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.修改处注明修改时间D.修改人签名E.一页中修改超过三处，应重新书写答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______（语言）。答案：中文2.病历书写应规范使用医学术语，文字______，______，______，______。答案：工整，清晰，标点正确3.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线4.主诉是指促使患者就诊的______（症状或体征）及______。答案：主要，持续时间5.现病史是指患者本次疾病的______、______、______、______、______、______等情况。答案：发生，发展，演变，诊疗，经过6.既往史是指患者过去的______和______。答案：健康和疾病情况7.首次病程记录的内容包括______、______、______。答案：病例特点，拟诊讨论，诊疗计划8.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少______次。答案：随时，19.会诊记录应另页书写，内容包括______、______、______、______、______。答案：申请会诊记录，会诊意见记录10.手术安全核查记录需有______、______、______三方核对，确认并签字。答案：手术医师，麻醉医师，巡回护士四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.主诉应使用诊断名称，字数不应超过20个字。（）答案：×3.入院记录中的“家族史”主要指父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似疾病。（）答案：√4.日常病程记录可由实习医师独立书写，经治医师无需审核。（）答案：×5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应在抢救结束后6小时内据实补记。（）答案：√6.医嘱内容可以用外文书写，但必须使用通用的外文缩写。（）答案：×7.出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后48小时内完成。（）答案：×8.手术记录应由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）答案：√9.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历，打印后可以随意修改电子版。（）答案：×10.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：√五、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”书写的主要内容。答：现病史书写应围绕主诉进行，主要包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主要症状之间的关系。④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。2.简述“首次病程记录”中“病例特点”应包含的内容。答：病例特点是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出的摘要。其内容应包括：①患者的一般情况，如姓名、性别、年龄等。②重要的阳性病史和具有鉴别诊断意义的阴性病史。③体格检查中的阳性体征和重要的阴性体征。④辅助检查中的重要阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果。书写时应精炼、条理清晰，突出与本次疾病相关的主要信息，为后续的拟诊讨论提供依据。3.简述在哪些情况下，可以不由患者本人签署知情同意书。答：根据规定，在以下情况下，可以不由患者本人签署知情同意书：①患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。②患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（需有明确的书面授权委托书）签字。③为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。同时，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。4.简述打印病历的书写与管理要求。答：打印病历的书写与管理要求包括：①打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。②医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。③打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。④打印病历的格式应符合《病历书写基本规范》的要求。⑤打印病历的归档、保存、调用等管理应符合国家有关病历管理的规定。六、病例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14时30分急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。请根据以上信息，为该患者书写一份规范的“首次病程记录”（要求格式完整，内容包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）。答：【首次病程记录】病例特点：1.老年男性，急性起病。2.主因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。3.既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。4.查体：BP160/100mmHg，痛苦面容，心率105次/分，律齐。5.辅助检查：急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高。拟诊讨论：初步诊断：急性前壁心肌梗死。诊断依据：1.典型临床表现：老年男性，急性起病，有反复胸痛、加重病史。2.心电图特征性改变：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。3.存在冠心病危险因素：高血压、糖尿病病史。鉴别诊断：1.主动脉夹层：胸痛常为撕裂样，可向背部放射，心电图多无特征性ST段抬高，需行主动脉CTA进一步排除。2.急性肺栓塞：可表现为胸痛、呼吸困难，但心电图常表现为SⅠQⅢTⅢ等，需行D-二聚体、肺动脉CTA检查。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，心电图可表现为广泛导联ST段弓背向下抬高。诊疗计划：1.即刻给予心电、血压、血氧饱和度监测，绝对卧床休息。2.完善急诊相关检查：心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、血常规、电解质、肝肾功能等。3.请示上级医师，紧急联系导管室，拟行急诊冠状动脉造影及必要时介入治疗。4.药物治疗：立即给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服；根据血压情况酌情使用硝酸酯类药物；必要时给予镇痛、镇静治疗。5.向患者家属告知病情危重及治疗方案，签署相关知情同意书。6.密切观察病情变化，及时记录。记录医师：李某某（签名）2023年10月26日15时00分2.患者李某，女性，28岁，因“停经45天，下腹隐痛伴阴道少量流血1天”于2023年11月15日9时入院。平素月经规律。查体：生命体征平稳，腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道内见少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛可疑，子宫稍大、质软，双