全身体格一般检查m

全身体格一般检查临床医学基本技能规范化操作教程Contents课程目录全身体格一般检查的系统化教学纲要，涵盖从准备到记录的完整流程。01检查概述与准备工作02生命体征规范测量03头颈部系统检查04胸腹部检查要点05脊柱四肢与神经系统06检查记录与报告规范CHAPTER01检查概述与准备工作理解体格检查的临床定位，做好器械与沟通双重准备CHAPTER04·PHYSICALEXAMINATION体格检查的定义与临床意义体格检查是医生运用感官和简便工具了解患者身体状况的基本方法，在临床诊断中承上启下，约70%的初步诊断可通过病史采集与规范体格检查得出。北京协和医学院将其定位为"临床医生终生必备的技能和修养"。临床医生在诊室中使用听诊器进行体格检查METHOD视诊、触诊、叩诊、听诊四大基本方法，结合听诊器、血压计等简便工具，系统评估患者身体状态WORKFLOW诊断流程中承上启下：验证补充病史信息，为影像、实验室等辅助检查提供方向和线索TRAINING住院医师培训必考项目，直接反映临床医生基本功水平和职业素养SCOPE涵盖一般状况、头颈部、胸腹部、脊柱四肢和神经系统，需按标准化流程有序进行EquipmentChecklist检查器械准备与清点规范标准体格检查需准备10类基本器械，涵盖体温测量、心肺听诊、神经反射、视力评估、感觉检查等多种用途。核心检查器械01体温计—腋温测量需10分钟，正常36-37℃；听诊器—心肺听诊及Korotkoff法测血压必备02血压计—袖带宽占上臂2/3，使用前调零查气囊；叩诊锤—腱反射等深反射检查03压舌板—辅助检查颊粘膜、口咽及扁桃体；电筒—瞳孔对光反射与口咽照明辅助检查器械04近视力表—距眼33cm检测，正常可看清第十行；卷尺与直尺—测量肝脾大小、肢体周径05大头针—浅感觉（痛觉）检查；棉签—角膜反射及轻触觉检查建议制作标准器械清点卡片，检查前逐项核对，确保流程完整连贯体格检查核心器械实物HUMANISTICCARE医患沟通与检查人文规范体格检查不仅是技术操作，更是医患信任建立的过程。规范的自我介绍、当面洗手、隐私保护等人文细节，能显著降低患者紧张情绪，提高检查配合度和结果准确性。诊室中的医患面对面沟通01自我介绍：检查前须进行自我介绍（职务、姓名），简短交谈融洽关系，告知检查目的与大致流程，获取患者知情配合知情配合02当面洗手：必须在受检者在场时洗手，既符合院感防控要求，又向患者传递安全信号，建立初步信任安全信号03隐私保护：检查中注意保护隐私，合理暴露检查部位，避免不必要的身体暴露，检查完毕协助患者整理衣物合理暴露04情绪关注：紧张焦虑可致血压升高、心率加快等假性异常，适时安抚可提升检查结果准确性排除假性异常CHAPTER02生命体征规范测量体温、脉搏、呼吸、血压四大核心指标的标准化操作流程CLINICALPROCEDURE体温测量操作规范与临床解读腋温测量需严格遵循10分钟标准时间，正常范围36-37℃。测量前须甩至35℃以下并擦干腋窝，测量中须夹紧上臂。体温异常的临床解读必须结合患者整体状态和临床情境综合判断。01测量前将体温计水银柱甩至35℃以下，擦干腋窝汗液，将水银端置于腋窝深处紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧。02标准测量时间为10分钟，时间不足会导致读数偏低；正常腋温范围36-37℃，口温较腋温高约0.2-0.4℃。03生理性体温升高见于剧烈运动、进食、情绪激动及女性排卵期；病理性发热需结合热型分析病因。04体温过低（低于36℃）见于休克、甲状腺功能减退、严重营养不良及长时间暴露于低温环境。医用体温计·腋温测量标准器具VITALSIGNS脉搏触诊与呼吸频率检查脉搏触诊需至少30秒并评估频率、节律、对称性；双侧桡动脉不对称可能提示主动脉夹层等严重疾病。呼吸计数应隐蔽进行，避免患者意识干预导致呼吸模式改变。脉搏检查要点用食、中、无名三指指腹触诊桡动脉，计数至少30秒，搏动数×2得脉率；成人正常60-100次/分双手同时触诊双侧桡动脉检查对称性，不对称提示主动脉夹层、大动脉炎或动脉栓塞等严重血管病变除频率外须评估脉搏节律（规整与否）、强弱（洪脉/细脉）、波形（水冲脉/交替脉/奇脉等）60–100次/分呼吸检查要点计数呼吸频率至少30秒（×2得频率），一般在数脉率后自然衔接进行，勿告知患者以免干扰呼吸模式除频率外须观察呼吸深度（深大呼吸/浅快呼吸）、节律（潮式呼吸/间停呼吸）及有无辅助呼吸肌参与正常成人安静状态呼吸频率12-20次/分，>24次/分或<12次/分均为异常信号，需结合病因分析12–20次/分ClinicalProcedure血压测量标准化操作流程血压测量需严格遵循休息、体位、袖带定位、Korotkoff听诊等标准化步骤，操作不规范可导致10-20mmHg的测量偏差。两次测量取低值，确保数据可靠性。医用水银血压计·标准测量设备01测量前准备休息5-10分钟，避免情绪激动，禁烟30分钟；取仰卧或坐位，肘部与右心房同高（坐位第四肋软骨/卧位腋中线）02袖带定位袖带占上臂2/3，气袖中央对肱动脉，下缘肘上2-3cm，松紧容一指；血压计打开调零，听诊器勿塞入袖带下03Korotkoff听诊先触诊肱动脉，加压至160mmHg或搏动消失后再升20-30mmHg，缓慢放气：出现音为SBP，消失音为DBP04记录与复核测量两次取低值记录，间隔1-2分钟；两次差值>5mmHg需加测第三次，取后两次均值GENERALINSPECTION一般状态视诊：发育、营养、面容与意识一般状态观察是体格检查的第一步，通过视诊评估发育、营养、面容表情和意识状态，为后续检查提供整体印象和诊断方向。多种疾病具有特征性面容表现。发育与体型评估观察身高、体重、第二性征是否与年龄相符，体型分匀称型、矮胖型、瘦长型，与内分泌及代谢疾病相关。体型分类：匀称·矮胖·瘦长体型异常提示生长激素、甲状腺功能或代谢性疾病可能，需结合骨龄和激素水平进一步评估。营养状态判断依据皮肤光泽弹性、皮下脂肪厚薄、肌肉充实程度，分为良好、中等、不良三级；恶病质提示严重消耗性疾病。恶病质：严重营养不良征象常见于恶性肿瘤晚期、严重感染或慢性衰竭患者，表现为极度消瘦、皮肤干燥、肌肉萎缩。特征性面容识别急性病容（面红烦躁）见于感染发热，慢性病容（消瘦灰暗）见于慢性消耗病，贫血面容（面色苍白）见于血液系统疾病。急性·慢性·贫血·甲亢·黏液性水肿特征性面容是疾病诊断的重要线索，需结合病史和其他体征综合判断。意识状态分级清醒→嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷，逐级加重；意识障碍的程度和进展速度直接反映中枢神经系统受损严重程度。GCS评分量化意识障碍程度格拉斯哥昏迷评分（GCS）通过睁眼、语言、运动反应评估意识水平，动态监测病情变化。Chapter03头颈部系统检查从头颅、眼、耳、鼻、口到颈部的全面系统检查方法头部检查头部外形与毛发检查头部检查通过视诊和触诊评估头颅外形、毛发分布和头皮状态。异常头型和异常运动可为颅内病变、内分泌疾病和营养代谢障碍提供重要线索。视诊头部外形观察头颅大小、形状及有无异常运动。方颅常见于佝偻病患儿，Musset征（头部与脉搏一致的点头运动）则提示主动脉瓣关闭不全。VISUALINSPECTION头皮检查分开头发仔细观察头皮全貌，注意有无瘢痕、皮疹、脂溢性皮炎、肿块及外伤。同时关注头皮颜色变化、温度异常及局部压痛情况。SCALPEXAM毛发评估评估毛发密度、色泽与质地。弥漫性脱发见于甲减、贫血；斑秃提示自身免疫疾病；毛发稀疏干枯、易折断多提示蛋白质或微量元素缺乏。HAIRASSESSMENT触诊头颅双手触诊检查有无压痛、凹陷性骨折或异常肿块。婴幼儿须重点评估前囟张力、大小及闭合时间，囟门隆起提示颅内压增高。PALPATION眼部检查·上眼睑、结膜、巩膜与视力眼部外部检查涵盖眼睑形态、眉毛分布、结膜颜色和巩膜状态，可发现贫血、黄疸、甲亢等多种全身性疾病的体征。近视力检查标准化距离为33厘米。裂隙灯下眼部检查·诊室实拍01视诊双眼及眉毛：注意眼睑内翻、下垂、水肿及闭合状态；眉毛外1/3脱落见于甲减，观察双侧是否对称。02近视力检查：使用近视力表距眼33cm，正常可看清第十行（最小一行），分别检查左右眼并记录结果。03下睑结膜检查：双手拇指于下睑中分，嘱患者向上看，暴露下睑结膜、穹窿结膜、球结膜和巩膜。04上睑翻转技术：嘱患者向下看，拇食指捏住上睑中部边缘向前下方牵拉，食指向下压迫睑板上缘并向上捻转。Chapter03·头颈部检查眼部检查（下）：眼球运动、瞳孔与集合反射眼球运动和瞳孔反射检查是评估第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经功能的核心手段。瞳孔对光反射异常可提示视神经或动眼神经损伤，集合反射消失见于动眼神经损害。眼球运动与瞳孔反射OCULARMOTILITY眼球运动六方位头部固定，双眼注视手指，依次检查左→左上→左下→右→右上→右下六个方位，观察运动协调性DIRECTREFLEX直接对光反射光源从外侧迅速移向瞳孔，观察同侧瞳孔缩小，检验视神经至动眼神经通路；勿同时照双侧CONSENSUALREFLEX间接对光反射照射一侧时观察对侧瞳孔是否同步缩小，反映双侧动眼神经的交叉传导通路完整性集合反射与面神经CONVERGENCE集合反射指尖距眼1米迅速移至鼻梁前5cm，正常双眼内聚、瞳孔缩小，消失提示动眼神经损害FACIALNERVE面神经运动功能检查皱额（额肌）、闭目（眼轮匝肌）——嘱患者皱眉、用力闭眼，检查者对抗性掰开CLINICALSIGNIFICANCE瞳孔异常临床意义双侧缩小见于有机磷或吗啡中毒，单侧散大见于脑疝或动眼神经麻痹PhysicalExamination·Otology耳部检查：外耳、颞颌关节与听力耳部检查通过视、触、听三种方法评估外耳结构、颞颌关节功能和听力水平。双耳听力不对称是进一步鉴别传导性与感音神经性耳聋的重要信号。01观察双侧外耳注意外形、大小、位置、对称性，耳廓畸形和耳前瘘管提示先天发育异常。观察时应从正面、侧面及后方多视角评估，注意皮肤颜色变化及有无红肿、破溃等炎症表现。02触诊外耳及耳后区检查有无触痛（外耳道炎/中耳炎）和结节（耳后淋巴结肿大见于感染扩散）。触诊时由耳廓向乳突方向顺序按压，注意局部温度、硬度及患者疼痛反应。03颞颌关节检查手指向前压住耳屏，嘱患者张口闭口，评估运动是否平滑、有无弹响或疼痛。正常开口度约3.5-5.5厘米，异常提示关节盘移位或关节炎病变。04听力粗测静室闭目，堵一侧耳道，摩擦手指或手表从1米外移近，正常约1米可闻及；差异需进一步专科检查。此法为Rinne试验和Weber试验的初筛手段，双耳不对称超过20分贝需转诊。PHYSICALEXAMINATION鼻部与鼻窦系统检查鼻部检查涵盖外鼻形态、鼻前庭、鼻中隔、鼻道通气和三对鼻窦的触诊评估。鼻窦压痛是急慢性鼻窦炎的重要体征，双侧对称性有助于鉴别诊断。外鼻与鼻腔检查观察外鼻颜色外形（鞍鼻见于梅毒/外伤，鼻尖发红见于酒渣鼻），触诊鼻根至鼻尖鼻翼注意压痛和畸形电筒检查鼻前庭和鼻中隔：头稍后仰，拇指推鼻尖，观察皮肤、鼻毛、鼻中隔偏曲情况鼻道通气检查：手指压闭一侧鼻翼让患者吸气，分别评估左右鼻道通气状态三对鼻窦触诊上颌窦：双手固定耳后，拇指置于颧部同时按压，评估有无压痛、叩痛及双侧对称性额窦：一手固定头部，另一手拇食指按压眼眶上缘内侧，向上向后用力，评估压痛和肿胀筛窦：双手固定头部，拇指向后按压鼻根部内眦之间；三对鼻窦压痛提示急慢性鼻窦炎ORALEXAMINATION口腔与咽部系统检查口腔检查涵盖口唇、牙齿、上腭、舌、颊粘膜和咽部扁桃体，可发现贫血、心肺功能不全、颅神经损伤及感染等多种疾病的体征。扁桃体肿大分三度评估。口唇观察正常红润；苍白见于贫血，发绀见于心肺功能不全，口角歪斜提示面神经麻痹；注意有无疱疹和皲裂贫血筛查口唇苍白为早期体征牙齿与牙龈正常32颗，检查龋齿、缺齿、义齿；牙龈正常粉红，出血见于牙周炎、维生素C缺乏或血液病32颗恒牙舌的检查观察形状、色泽、运动和舌苔；伸舌偏斜提示舌下神经（Ⅻ）损伤，震颤见于甲亢颅神经Ⅻ舌下神经损伤定位咽部与扁桃体借助压舌板检查口咽部，扁桃体肿大分三度——Ⅰ度不超咽腭弓，Ⅱ度超咽腭弓，Ⅲ度达咽后壁中线Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ三度肿大评估标准NECKEXAMINATION颈部系统检查：血管、神经与淋巴结颈部检查涵盖颈静脉充盈、颈动脉搏动、颈椎活动、副神经功能和淋巴结触诊。颈静脉怒张和锁骨上淋巴结肿大是两个具有高度临床警示意义的体征。SECTIONA颈部血管与神经颈静脉充盈评估：坐位或半卧位时颈静脉不应明显可见，怒张提示右心衰竭、心包积液或上腔静脉综合征颈动脉搏动：安静时搏动明显见于主动脉瓣关闭不全、甲亢或严重贫血；注意有无血管杂音副神经（Ⅺ）检查：嘱患者耸肩和转头，检查者施加对抗力评估肌力，减弱提示副神经损伤SECTIONB颈部淋巴结触诊按顺序触诊：耳前→耳后→枕后→颌下→颏下→颈前浅组→颈后→锁骨上，评估大小、质地、活动度和压痛锁骨上淋巴结特殊意义：左侧Virchow淋巴结肿大常提示胃癌等腹腔恶性肿瘤转移，具有高度警示价值淋巴结性质判断：质软有压痛多为炎症反应性肿大，质硬固定无压痛高度怀疑恶性转移或淋巴瘤CHAPTER04胸腹部检查要点胸廓、肺部、心脏和腹部的视触叩听系统检查方法PHYSICALEXAMINATION胸部视诊与触诊要点胸廓形态异常（桶状胸、扁平胸）直接提示慢性肺部疾病或体质特征。触诊中气管偏移、语音震颤变化和胸膜摩擦感是判断胸腔内病变性质的重要体征。01胸廓形态评估正常前后径:左右径≈1:1.5；桶状胸见于COPD，扁平胸见于肺结核或瘦长体型，鸡胸、漏斗胸为先天畸形。1:1.502呼吸运动观察两侧胸廓起伏应对称，一侧减弱提示胸腔积液、气胸或肺不张；需注意呼吸类型为胸式或腹式。对称性03气管位置触诊示指与环指置于两侧胸锁关节，中指触摸气管；偏移提示纵隔移位——积液或气胸推向健侧，肺不张拉向患侧。纵隔移位04语音震颤检查嘱患者低音调说"一"，双手掌面贴于胸壁对称部位比较震颤强度；增强见于肺实变，减弱见于胸腔积液或气胸。肺实变PhysicalExamination肺部叩诊与听诊技术肺部叩诊音色变化（清音→浊音/实音/过清音/鼓音）直接反映肺组织含气量和胸腔状态。听诊中湿啰音、干啰音和胸膜摩擦音是识别肺炎、哮喘和胸膜炎的核心体征。叩诊要点叩诊顺序：前胸→侧胸→后背，自上而下、左右对比；正常肺部为清音，音调低、音响强、振动时间长异常叩诊音：浊音/实音见于肺实变（大叶性肺炎）或胸腔积液；过清音见于肺气肿；鼓音见于气胸或肺大泡听诊要点听诊方法：从肺尖开始，自上而下、左右对比，注意呼吸音类型、强度及有无附加音；正常肺泡呼吸音柔和似"夫"声湿啰音（水泡音）：吸气末明显，见于肺炎、肺水肿、支气管扩张；干啰音（哮鸣音）：呼气明显，见于哮喘和慢支胸膜摩擦音：吸气和呼气均可闻及，屏气时消失（区别于心包摩擦音），见于纤维素性胸膜炎和肺梗死CARDIACEXAMINATION心脏系统检查方法心脏检查以听诊为核心，需在五个瓣膜听诊区系统评估心率、心律、心音和杂音。视诊心尖搏动正常位于左第五肋间锁骨中线内0.5–1.0cm，直径2.0–2.5cm；向左下移位提示左心室增大触诊震颤收缩期震颤见于二尖瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄，舒张期震颤见于二尖瓣狭窄；触及震颤提示器质性病变五个瓣膜听诊区二尖瓣区（心尖）→肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）→主动脉瓣区（右缘第2肋间）→第二听诊区→三尖瓣区听诊内容心率（60–100次/分）、心律（规整/房颤/早搏）、心音（S1/S2强弱及分裂）、杂音（时期/性质/传导/分级）心脏听诊五个瓣膜听诊区示意图PHYSICALEXAMINATION腹部视诊与触诊技术腹部触诊是腹部检查最重要的环节，肝脾触诊可发现肝大、脾大等脏器异常。腹部外形异常和胃肠型是腹水和消化道梗阻的典型视诊体征。腹部视诊正常腹部平坦或稍膨隆；蛙腹（向两侧膨出）见于大量腹水，舟状腹（凹陷）见于恶病质或严重脱水幽门梗阻可见胃型和胃蠕动波，肠梗阻可见肠型和肠蠕动波；腹壁静脉曲张提示门脉高压腹部触诊仰卧屈膝使腹肌放松；先浅触诊评估腹壁紧张度和压痛，再深触诊检查脏器；肌紧张和反跳痛提示腹膜刺激征肝脏触诊：右手置于右锁骨中线肋缘下，随深呼吸向上触压；正常肋下1cm内可及，质软边缘锐利，肿大需记录大小和质地脾脏触诊：右手置于左肋缘下，正常不能触及；触及即提示脾大，需记录大小（轻/中/高度肿大）和质地ABDOMINALPERCUSSION&AUSCULTATION腹部叩诊与听诊要点移动性浊音是检测腹腔积液（>1000ml）的经典叩诊方法。肾区叩击痛阳性提示肾脏病变。肠鸣音活跃、减弱或消失分别对应不同的肠道功能状态。肝浊音界叩诊右锁骨中线自上而下由清音转浊音为肝上界（正常第5肋间），自下而上由鼓音转浊音为肝下界。第5肋间移动性浊音仰卧位两侧叩浊音，侧卧位浊音区随体位移动，提示腹腔游离液体，是腹水的经典体征。>1000ml肾区叩击痛掌面置于肋脊角，一手垫底另一手握拳叩击，阳性见于肾盂肾炎、肾结石或肾周围炎。肋脊角肠鸣音听诊正常4-5次/分；活跃见于急性胃肠炎或消化道出血；减弱或消失见于麻痹性肠梗阻或腹膜炎。4–5次/分CHAPTER05脊柱四肢与神经系统脊柱形态、关节功能、肌力反射与感觉系统评估方法SPINEEXAMINATION脊柱形态与功能检查脊柱检查评估四个生理弯曲、侧弯程度、棘突压痛和活动度。前屈试验可鉴别功能性与结构性脊柱侧弯，叩击痛阳性高度提示椎体病变。弯曲度观察正常四个生理弯曲：颈前凸→胸后凸→腰前凸→骶后凸。脊柱侧弯为最常见异常，需从前后面和侧面分别观察。颈→胸→腰→骶前屈试验让患者弯腰前屈，观察背部两侧是否等高。一侧隆起提示结构性侧弯（椎体旋转），两侧等高为功能性侧弯。结构性vs功能性棘突触诊与叩击痛逐个触诊棘突有无压痛；间接叩击法（拳叩头顶）阳性见于脊柱结核、椎间盘突出或脊柱肿瘤。间接叩击法活动度评估前屈约90°、后伸30°、左右侧弯各20–30°、旋转各30°。活动受限提示退行性变或炎症。前屈90°PhysicalExamination四肢外形、关节与血管检查四肢检查中杵状指和匙状甲是具有高度诊断价值的体征，分别指向慢性缺氧和缺铁性贫血。凹陷性与非凹陷性水肿的鉴别有助于判断水肿病因。四肢外形与关节01杵状指（趾）：末端指节呈杵状膨大，见于先天性心脏病、支气管扩张、肺癌和慢性肺脓肿等慢性缺氧性疾病02匙状甲（反甲）：指甲中央凹陷边缘翘起，见于缺铁性贫血；关节红肿热痛见于痛风（好发第一跖趾关节）和类风湿关节炎水肿与血管检查03凹陷性水肿：按压胫骨前或内踝上方出现凹陷，见于心衰、肾病综合征和肝硬化；非凹陷性水肿见于甲减和淋巴水肿04下肢动脉触诊：足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失提示下肢动脉硬化闭塞症，需评估间歇性跛行症状05静脉曲张：站立位观察下肢浅静脉有无迂曲扩张，大隐静脉曲张好发于小腿内侧，需评估深静脉通畅情况MOTORASSESSMENT神经系统检查：运动功能评估肌力0-5级分级法是评估运动功能的标准工具，需双侧对比逐一测试。肌张力增高模式可鉴别锥体束与锥体外系损伤。肌力分级（0-5级）0级完全瘫痪→1级肌肉收缩无运动→2级水平移动不能抬离→3级抬离不能抗阻→4级部分抗阻→5级正常肌力0–5级肌张力评估被动活动肢体感受阻力。折刀样增高（锥体束损伤）起始阻力大后突然减小；铅管样增高（锥体外系）为均匀持续阻力折刀样·铅管样指鼻试验食指反复触碰鼻尖，先快后慢、先睁眼后闭眼。动作不准、意向性震颤提示小脑半球病变小脑半球快速轮替动作双手快速交替翻转，动作笨拙不规则提示小脑功能障碍；跟膝胫试验评估下肢共济运动共济运动REFLEXASSESSMENT神经系统检查：反射评估腱反射亢进与减弱分别指向锥体束和下运动神经元损伤。Babinski征是最重要的病理反射，阳性反应（拇趾背伸+四趾扇展）是锥体束损伤的特征性体征。浅反射与深反射01腹壁反射：棉签轻划腹壁皮肤观察腹肌收缩，消失见于锥体束损伤或昏迷；提睾反射消失见于腰髓损伤02腱反射检查：肱二头肌（C5-6）、肱三头肌（C7-8）、膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2），需双侧对比评估对称性03腱反射分级：消失（-）→减弱（+）→正常（++）→活跃（+++）→亢进伴阵挛（++++），亢进提示锥体束损伤病理反射01Babinski征：钝物从足跟沿足底外侧向前划至小趾根再转向内侧，阳性为拇趾背伸+四趾扇展，是锥体束损伤最可靠体征02Hoffmann征：弹拨中指指甲，其余手指出现屈曲动作为阳性，提示颈髓锥体束损伤；双侧阳性意义更大03脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征三联征阳性见于脑膜炎和蛛网膜下腔出血，是急危重症的重要信号CHAPTER06检查记录与报告规范标准化报告书写格式、异常体征描述与质量控制要点PhysicalExaminationReport体格检查报告书写规范完整体格检查报告包含患者信息、检查背景、各系统结果、异常描述与诊断、建议指导五大要素。书写须遵循客观、准确、完整原则，使用规范医学术语。01患者基本信息—姓名、性别、年龄、身高、体重、BMI等基础数据，