医院感染防控工作管理办法

医院感染防控工作管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医院感染防控工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规，制定本办法。各医疗机构必须严格执行本办法，落实医院感染防控主体责任。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等，涵盖门诊、住院、手术、检验等所有医疗服务环节。本办法所称医院感染是指患者在医疗机构内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。（三）工作原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则。建立健全医院感染防控体系，完善管理制度，强化技术措施，提高防控能力。二、组织机构与职责（一）领导责任。医疗机构法定代表人或主要负责人是医院感染防控工作的第一责任人，对医院感染防控工作负全面领导责任。分管领导具体负责医院感染防控工作的组织实施和监督管理。（二）部门职责。1.医务部门负责制定医院感染防控工作计划和实施方案，组织业务培训，监督临床科室落实防控措施。2.院感科（室）负责医院感染监测、流行病学调查、消毒隔离技术指导、职业暴露处理等工作。3.检验科负责病原学检测和耐药性监测，及时报告检测结果。4.药学部负责抗菌药物合理使用管理，指导临床合理用药。5.设备科负责医疗器械和环境的清洁消毒设备维护管理。6.后勤保障部门负责医疗废物处置和环境卫生清洁消毒。7.人力资源部负责医院感染防控知识的培训和考核。（三）科室责任。各临床科室负责人是本科室医院感染防控工作的第一责任人，负责本科室医院感染防控工作的具体落实。医务人员应当严格遵守医院感染防控规章制度，履行防控职责。三、预防控制措施（一）环境清洁消毒。1.医疗机构应当建立环境清洁消毒制度，明确清洁消毒范围、方法、频次和责任人。2.环境清洁消毒应当遵循清洁区、潜在污染区、污染区的原则，实施分区管理。3.医疗废物暂存点、污水处理设施等重点区域应当加强清洁消毒，定期进行消毒效果监测。4.医疗机构应当建立环境清洁消毒记录制度，详细记录清洁消毒时间、地点、方法、消毒剂浓度等信息。（二）手卫生管理。1.医疗机构应当配备充足的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手设施或一次性擦手纸。2.医务人员应当遵循手卫生六步洗手法，在接触患者前、接触患者后、无菌操作前、接触患者周围环境后、接触体液后、处理污染物品后等情况下进行手卫生。3.医疗机构应当定期对医务人员手卫生依从性进行监测和评估，发现问题及时整改。（三）消毒隔离。1.医疗机构应当根据诊疗活动风险等级，实施不同级别的消毒隔离措施。2.手术室、重症监护室、新生儿病房等重点区域应当严格执行消毒隔离制度。3.医疗机构应当建立消毒隔离标识制度，在相关区域设置明显的消毒隔离标识。4.医务人员应当正确穿戴和使用防护用品，包括口罩、手套、防护服、护目镜等。（四）医疗废物管理。1.医疗机构应当建立医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、转运、处置流程。2.医疗废物应当分类收集，装入符合标准的包装物内，并做好标识。3.医疗废物应当及时转运至医疗废物暂存点，并交由有资质的单位进行处置。4.医疗废物暂存点应当定期进行清洁消毒，防止污染环境。（五）抗菌药物合理使用。1.医疗机构应当建立抗菌药物合理使用管理制度，规范抗菌药物临床应用。2.医务人员应当根据患者病情，选择合适的抗菌药物，避免不必要的抗菌药物使用。3.医疗机构应当定期开展抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识。四、监测与报告（一）医院感染监测。1.医疗机构应当建立医院感染监测系统，对医院感染进行主动监测和被动监测。2.主动监测包括医院感染病例监测、病原学监测、耐药性监测等。3.被动监测包括医院感染病例报告、不良事件报告等。4.医院感染监测数据应当及时分析，发现异常情况及时报告和处置。（二）医院感染暴发报告。1.医疗机构应当建立医院感染暴发报告制度，明确报告范围、程序和时限。2.发生医院感染暴发时，应当立即采取控制措施，并向所在地卫生健康行政部门报告。3.卫生健康行政部门接到报告后，应当及时进行调查处置，并向上级卫生健康行政部门报告。（三）监测数据利用。1.医疗机构应当定期分析医院感染监测数据，评估防控效果，改进防控措施。2.医疗机构应当将医院感染监测数据作为绩效考核的依据，促进防控工作落实。3.医疗机构应当加强医院感染监测数据的共享，与其他医疗机构合作开展防控研究。五、培训与教育（一）培训内容。医院感染防控培训应当包括医院感染防控法律法规、管理制度、操作规程、消毒隔离技术、手卫生、职业暴露处理等内容。（二）培训对象。医院感染防控培训应当覆盖所有医务人员，包括临床、医技、护理、药学、后勤等所有人员。（三）培训方式。医院感染防控培训应当采用多种方式，包括集中授课、现场演示、案例分析、网络培训等。（四）培训考核。医院感染防控培训结束后应当进行考核，考核合格者方可上岗。医疗机构应当定期开展医院感染防控培训，提高医务人员的防控意识和能力。六、应急处置（一）应急预案。医疗机构应当制定医院感染防控应急预案，明确应急处置的组织指挥、人员职责、处置流程、物资保障等内容。（二）应急演练。医疗机构应当定期开展医院感染防控应急演练，提高应急处置能力。（三）应急响应。发生医院感染暴发或者其他突发公共卫生事件时，医疗机构应当立即启动应急预案，采取有效措施控制疫情，并及时报告相关部门。七、监督与考核（一）监督检查。卫生健康行政部门应当定期对医疗机构医院感染防控工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。（二）考核评价。卫生健康行政部门应当将医院感染防控工作纳入医疗机构绩效考核，考核结果作为医疗机构等级评审的重要依据