2026年护理电子文书书写规范

2026年护理电子文书书写规范一、总则（一）目的与依据为规范护理电子文书的书写行为，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，确保护理记录的真实性、客观性、完整性、及时性和规范性，依据相关医疗卫生法律法规及护理专业实践指南，结合当前护理工作信息化发展趋势，特制定本规范。（二）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的注册护士在日常护理活动中形成的电子护理记录。其他护理相关文书如护理科研记录、教学记录等，可参照本规范执行或根据其特性另行制定。（三）基本原则1.客观真实原则：护理电子文书的记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲身所做的客观事实，杜绝主观臆断、虚构或篡改。2.准确完整原则：记录内容应准确无误，数据清晰，要素齐全，避免使用模糊、歧义的词语。对患者病情、治疗、护理措施及反应等应进行全面、系统的记录。3.及时有效原则：护理电子文书应在护理活动完成后立即书写，特殊情况下可先口头交班或记录于临时记录本，事后及时补记，但需注明实际执行时间与补记时间。4.规范统一原则：文书格式、术语使用、计量单位、签名方式等应符合本规范及医疗机构内部的统一规定，确保文书的规范性和可读性。5.安全保密原则：严格遵守信息安全管理规定，妥善保管电子文书数据，防止信息泄露、丢失或被非法篡改。护士应妥善保管个人账号及密码，对本人录入的信息负责。二、基本要求（一）书写总体要求1.内容规范：使用国家通用的规范化汉字，字迹清晰（电子录入则字体工整易辨），语句通顺，标点正确。避免使用非医学专业术语或俚语。2.术语标准：医学术语、护理术语应采用国家或行业公认的标准。药物名称、检验项目等应使用规范全称，避免使用缩写（除非是众所周知且规范的缩写）。3.数据准确：涉及患者生命体征、出入量、药物剂量等数据必须准确无误，录入时应仔细核对。4.记录连贯：护理记录应体现病情变化、治疗护理措施的连续性和动态性，特别是对于危重患者和病情变化较快的患者，应有及时的病情观察和处理记录。5.重点突出：根据患者病情和护理级别，突出重点内容。对关键的病情变化、重要的治疗护理措施、患者及家属的知情同意、特殊检查或治疗前后的护理等应详细记录。（二）电子文书规范性要求1.系统功能：护理电子文书系统应具备身份识别、权限控制、痕迹追踪、修改留痕、数据备份与恢复等功能，确保文书的真实性和安全性。2.模板使用：医疗机构可根据实际需要设置标准化文书模板，但模板内容应符合本规范要求。护士在使用模板时，需根据患者具体情况进行修改和补充，避免“一刀切”式的记录，确保个性化和真实性。3.复制粘贴：谨慎使用复制粘贴功能。如确需复制，必须对复制内容进行认真核对和修改，确保与当前患者的实际情况相符，防止因复制不当导致的记录错误。4.签名规范：护理电子文书完成后，护士应使用本人专用账号进行电子签名，并注明签名时间。签名应能清晰识别护士身份。实习护士、进修护士书写的文书，必须经带教老师或本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。5.修改规范：电子文书原则上不允许随意删除或涂改。如发现错误确需修改时，应采用系统留痕的修改方式，保留修改前的原始记录，注明修改日期、时间及修改人，并简述修改理由。（三）安全性与保密性要求1.账号管理：护士应妥善保管个人登录账号和密码，不得转借他人使用。定期更换密码，确保账号安全。2.数据保护：医疗机构应建立健全护理电子文书数据安全管理制度，采取有效技术措施防止数据泄露、丢失、损坏或被非法访问、篡改。3.隐私保护：严格遵守患者隐私保护相关法律法规，不得随意泄露患者的个人信息和医疗护理记录内容。查阅和复制电子文书需符合规定权限和流程。三、主要护理电子文书种类与书写规范（一）体温单1.楣栏信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号/ID号、科室、床号等基本信息。2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度：按规定时间和频次测量并记录。体温单上的项目应填写完整，数据准确。异常值应按规定在护理记录中详细描述并报告医生。3.出入量：准确记录24小时出入液量，包括摄入量（如饮食、饮水、输液、输血等）和排出量（如尿量、呕吐物、引流液、汗液等）。4.大便次数：每日记录，特殊情况（如便秘、腹泻）应注明。5.其他：手术、分娩、转科、出院、死亡等重要事件及时间应在体温单相应栏内准确记录。（二）护理记录单（或护理病程记录）1.记录频次：根据患者病情和护理级别确定记录频次。特级护理、一级护理患者应根据病情变化随时记录，至少每班次记录一次；二级护理患者至少每日记录一次；三级护理患者可根据病情需要记录。2.记录内容：*患者主诉、病情变化（如症状、体征、实验室检查结果等）。*执行医嘱的情况（药物治疗、特殊检查、治疗操作等），包括药物名称、剂量、用法、时间、疗效及不良反应观察。*护理措施的实施情况及效果，如病情观察、基础护理、专科护理、健康教育、心理护理等。*患者及家属的反应、需求及沟通情况。*重要的告知内容及患者/家属的知情同意情况。（三）医嘱执行单1.信息核对：执行医嘱前必须认真核对医嘱内容（患者信息、药物名称、剂量、用法、时间等），确认无误后方可执行。2.执行记录：准确记录医嘱执行的时间、执行者。对于药物过敏试验结果、输血前核对等关键环节，应有明确记录和签名。3.执行后观察：记录执行医嘱后患者的反应，特别是药物疗效和不良反应。（四）护理评估单1.入院评估：患者入院后24小时内（危重症患者立即）完成全面护理评估，内容包括生理、心理、社会、文化、营养、自理能力、疼痛、跌倒/坠床风险、压疮风险等。2.动态评估：根据患者病情变化、治疗护理需要及规定时间进行动态评估，并及时更新评估结果。3.评估结果应用：评估结果应作为制定护理计划、实施护理措施的依据。（五）手术护理记录单1.术前核查：详细记录术前患者信息核对、手术名称、手术部位标识、皮肤准备、过敏史、禁食水情况、术前用药、携带物品等。2.术中护理：记录手术开始及结束时间、患者体位、皮肤受压情况、输液输血情况、尿量、使用器械敷料清点核对情况、标本处理等。3.术后交接：记录患者术后返回病房时的生命体征、意识状态、伤口情况、引流管情况、皮肤情况及与病房护士的交接内容。四、质量管理与持续改进（一）组织管理医疗机构应建立健全护理电子文书质量管理组织体系，明确各级护理管理部门及人员的职责，定期对护理电子文书质量进行监督、检查与评价。（二）培训与考核定期组织护士学习本规范及相关知识，开展书写技能培训和考核，提高护士的文书书写能力和规范意识。（三）质量监控1.日常监控：科室护士长或质控小组应每日对本科室护理电子文书进行抽查，及时发现问题并指导改进。2.定期检查：护理部应定期组织全院性的护理电子文书质量检查，对存在的共性问题进行分析、反馈，并提出整改措施。3.信息系统辅助：利用电子病历系统的质控功能，对文书的完整性、规范性、及时性等进行自动提醒和初步筛查。（四）持续改进建立护理电子文书质量反馈机制，对检查中发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并跟踪改进