2025年版慢性乙型肝炎诊疗指南

2025年版慢性乙型肝炎诊疗指南一、诊断与分期1.临床诊断：慢性乙型肝炎（CHB）诊断需结合血清学、病毒学、生化学及影像学检查。血清乙肝表面抗原（HBsAg）阳性持续6个月以上，伴或不伴乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性，血清乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）阳性，且存在肝脏炎症坏死或纤维化证据，即可诊断。对于HBsAg阴性但乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性伴HBVDNA阳性的隐匿性CHB，需通过肝组织活检或高灵敏度HBVDNA检测确认。2.分期标准：基于肝脏炎症活动度与纤维化程度，分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动期（低复制期）和再活动期。免疫耐受期表现为HBeAg阳性、HBVDNA高水平（≥10^6IU/mL）、谷丙转氨酶（ALT）持续正常，肝组织炎症轻微；免疫清除期ALT持续或间歇升高，HBVDNA波动，肝组织炎症活动明显；非活动期HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA低于检测下限，ALT持续正常，肝组织炎症与纤维化稳定；再活动期则出现HBeAg阴性者HBVDNA复升、ALT升高，或HBeAg阳转，需警惕疾病进展。新增“免疫控制不稳定期”，指非活动期患者出现HBVDNA间歇性升高但ALT未达治疗阈值，需加强监测频率。二、治疗目标与适应证1.治疗目标：长期抑制HBV复制，减轻肝脏炎症坏死及纤维化，降低肝硬化、肝细胞癌（HCC）发生风险，改善患者生活质量，延长生存期。对于部分适合患者，追求临床治愈（HBsAg阴转或伴抗-HBs阳转，HBVDNA低于检测下限，肝组织炎症改善），作为理想治疗终点；HBeAg血清学转换（HBeAg阴转伴抗-HBe阳转）为满意治疗终点；HBVDNA抑制、ALT复常为基本治疗终点。2.治疗适应证：（1）血清HBVDNA阳性，ALT持续升高（≥2×ULN，ULN为正常上限）或肝组织学显示显著炎症（≥G2）或纤维化（≥S2），需立即启动治疗；（2）HBVDNA阳性的代偿期肝硬化患者，无论ALT水平，均需治疗；（3）失代偿期肝硬化患者，只要HBsAg阳性，立即启动治疗；（4）HBVDNA阳性、ALT正常但有肝硬化或HCC家族史且年龄＞30岁，或肝组织学显示G2及以上炎症，或无创肝纤维化检查提示显著纤维化，建议治疗；（5）接受免疫抑制剂、化疗、生物制剂治疗的HBsAg阳性患者，无论HBVDNA水平，均需预防性抗病毒治疗；HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若接受高免疫抑制风险治疗，需监测HBVDNA，阳性即启动治疗；（6）HBV相关HCC患者，无论HBsAg是否阳性，只要HBVDNA可检测，均需抗病毒治疗。新增：对于HBsAg低水平（＜100IU/mL）、ALT正常但肝组织学存在G1S1及以上病变的患者，可考虑启动治疗以追求临床治愈。三、抗病毒治疗药物与方案1.核苷（酸）类似物（NA）治疗：一线药物包括恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）。所有一线药物均具有强效抗病毒作用、高耐药屏障。ETV适用于无肾功能不全及肌酐清除率正常的患者；TDF需关注肾功能及骨密度变化，慎用于老年、肾功能不全或骨病患者；TAF与TMF肾脏安全性更优，骨密度影响小，适用于老年、肾功能不全、骨病或有此类风险患者。NA治疗需长期坚持，不可随意停药，HBeAg阳性患者实现HBeAg血清学转换、HBVDNA低于检测下限、ALT正常，巩固治疗3年以上（每6个月复查1次）仍保持稳定，可考虑停药；HBeAg阴性患者需长期治疗，除非实现HBsAg阴转。新增NA联合聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）优化方案：对于HBeAg阳性患者，若NA治疗后HBVDNA低于检测下限、HBeAg低水平（＜100S/CO）、ALT复常，可加用PEG-IFNα联合治疗48周，以提高HBeAg血清学转换及HBsAg阴转率；HBeAg阴性患者NA治疗后HBsAg＜100IU/mL，可尝试NA联合PEG-IFNα治疗，疗程根据应答调整。2.干扰素α（IFNα）治疗：包括普通IFNα和PEG-IFNα，PEG-IFNα因给药方便（每周1次）、疗效更稳定为首选。PEG-IFNα适用于HBeAg阳性且ALT升高（2×ULN~10×ULN）、HBVDNA＜10^8IU/mL的年轻患者，或HBeAg阴性但HBsAg＜1000IU/mL的患者，无肝硬化或代偿期肝硬化（Child-PughA级）且无干扰素禁忌证者。疗程通常为48周，应答不佳者可延长至72周。治疗前需评估患者基线特征，HBsAg＜1500IU/mL、HBVDNA＜10^6IU/mL、ALT＞2×ULN者，PEG-IFNα应答率更高。新增PEG-IFNα单药治疗的优化策略：治疗12周时HBsAg下降＞1log10IU/mL或HBsAg＜200IU/mL，继续治疗至48周；若12周HBsAg下降＜0.5log10IU/mL，建议联合NA治疗或换用NA单药。四、特殊人群治疗1.儿童患者：对于2~11岁CHB患者，若ALT持续升高≥2×ULN、HBVDNA阳性，或有肝硬化家族史且肝组织学显示炎症纤维化，可选用ETV、TDF（年龄≥2岁）或PEG-IFNα（年龄≥5岁）；1岁以下患者，若有严重肝脏病变，可在密切监测下使用TDF。新增：对于免疫耐受期儿童患者，若肝组织学显示G2及以上炎症，可考虑启动治疗，避免长期免疫耐受导致隐匿性肝损伤。2.妊娠患者：HBsAg阳性孕妇，若HBVDNA≥2×10^6IU/mL，妊娠24~28周开始口服TDF或TAF进行母婴阻断，产后可继续治疗或根据病情决定是否停药；产后停药者需密切监测ALT、HBVDNA，若出现肝炎活动及时启动治疗。HBVDNA＜2×10^6IU/mL的孕妇，无需预防性抗病毒治疗，但需加强新生儿疫苗接种（乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫）。对于正在接受NA治疗的育龄期女性，若计划妊娠，可换用TDF或TAF，不建议使用ETV；若使用PEG-IFNα治疗，需停药3~6个月后再妊娠。3.肝硬化患者：代偿期肝硬化患者首选一线NA长期治疗，不建议使用PEG-IFNα；失代偿期肝硬化患者需立即启动一线NA治疗，禁用干扰素，密切监测肝功能、凝血功能及HBVDNA，若出现HCC，需联合抗肿瘤治疗。新增：代偿期肝硬化患者若HBsAg＜100IU/mL，可在严密监测下尝试NA联合PEG-IFNα治疗，以追求临床治愈，但需警惕肝衰竭风险。4.合并其他疾病患者：（1）合并丙型肝炎病毒（HCV）感染：优先考虑DAAs（直接抗病毒药物）抗HCV治疗，若HBVDNA阳性，同时启动NA治疗；若HBVDNA低于检测下限，抗HCV治疗期间监测HBVDNA，若复升立即启动NA；（2）合并丁型肝炎病毒（HDV）感染：首选PEG-IFNα治疗48~72周，可联合TDF/TAF，以提高应答率；（3）合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染：无论CD4+T细胞计数，只要HBsAg阳性，需启动抗逆转录病毒治疗（ART），方案需包含对HBV有效的药物（TDF、TAF、ETV），避免使用仅对HIV有效的药物导致HBV再激活；（4）合并自身免疫性肝炎：若HBV复制活跃且肝脏炎症明显，先启动NA治疗抑制HBV，再根据自身免疫性肝炎活动情况调整免疫抑制剂使用，避免免疫抑制剂诱发HBV再激活。五、监测与随访1.治疗前监测：完善血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、HBV血清学标志物、HBVDNA、甲胎蛋白（AFP）、腹部超声、肝脏弹性成像（FibroScan/FibroTouch）等检查，必要时行肝组织活检明确炎症纤维化程度。2.治疗期间监测：（1）NA治疗：治疗12周、24周复查HBVDNA、ALT、HBeAg/抗-HBe，评估病毒学应答（完全病毒学应答：HBVDNA低于检测下限；部分病毒学应答：HBVDNA下降≥2log10IU/mL但仍可检测；无应答：HBVDNA下降＜2log10IU/mL）。完全应答者每6个月复查1次，包括HBVDNA、肝功能、AFP、腹部超声；部分应答者需评估依从性，若排除依从性问题，可考虑换用或加用其他一线NA；无应答者需及时换用其他一线NA。治疗期间每年监测1次肾功能、骨密度（TDF使用者）或血糖血脂（TAF/TMF使用者）。（2）PEG-IFNα治疗：治疗4周、12周、24周、48周复查血常规、肝功能、HBV血清学标志物、HBVDNA、AFP、甲状腺功能、自身抗体，12周评估早期应答，若HBsAg无下降或HBVDNA下降＜1log10IU/mL，考虑调整方案。治疗期间每3个月复查腹部超声，必要时行肝脏增强CT或MRI。3.停药后监测：HBeAg阳性患者停药后前3个月每月复查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，之后每3个月复查1次，持续1年，1年后每6个月复查1次；HBeAg阴性患者停药后需长期监测，每3个月复查1次，持续2年，之后每6个月复查1次，警惕病毒反弹与肝炎活动。实现临床治愈的患者，每6个月复查HBsAg、抗-HBs、HBVDNA、AFP、腹部超声，监测复发风险。六、肝硬化与HCC的预防与筛查1.肝硬化预防：对于免疫清除期、再活动期及肝硬化患者，严格抗病毒治疗是预防肝硬化进展的关键。避免饮酒、使用肝损伤药物，合并脂肪肝者需控制体重、改善代谢；合并高血压、糖尿病者需积极控制基础疾病，减少肝脏额外损伤。2.HCC筛查：所有肝硬化患者及年龄＞40岁的男性CHB患者、年龄＞50岁的女性CHB患者，或有HCC家族史、合并肝硬化、糖尿病、肥胖的CHB患者，每6个月复查AFP、腹部超声，必要时行肝脏增强CT或MRI；对于HBsAg阳性、HBVDNA阳性且ALT持续升高的年轻患者（年龄＜40岁），若有HCC家族史，每6个月筛查1次。新增：肝脏弹性成像联合血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、脱-γ-羧基凝血酶原（DCP）可提高HCC早期