2026年病历书写规范院内试题及答案

2026年病历书写规范院内试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.下列关于病历书写基本原则的表述，错误的是A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心要求B.病历书写应当统一使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可正常使用外文C.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，手写病历不得潦草难以辨认D.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，同时注明修改时间，由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹E.为满足DRG分组编码准确性，上级医师可直接删除错字修改，无需保留原记录痕迹答案：E解析：根据我国《病历书写基本规范》及本院2026年病历质控管理要求，任何层级医师修改病历都必须保留原记录痕迹，不得私自删除原内容，私自修改不留痕属于病历篡改行为，纳入重大病历缺陷考核，因此E选项表述错误。2.按照国家规范及本院要求，急诊病历书写及抢救补记的时限要求是A.接诊后立即书写，最迟不超过8小时；抢救未及时书写的，补记时限不超过抢救结束后2小时B.接诊后立即书写，最迟不超过6小时；抢救未及时书写的，补记时限不超过抢救结束后4小时C.接诊后即刻完成书写；因抢救急危患者未能及时书写的，补记时限最迟不超过抢救结束后6小时D.接诊后即刻完成书写；因抢救急危患者未能及时书写的，补记时限最迟不超过抢救结束后8小时答案：C解析：我国《病历书写基本规范》明确要求，急诊病历应当由接诊医师在接诊时即刻完成，因抢救急危患者未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及抢救起止时间，本院要求补记时应当标注抢救过程中参与抢救的人员名单，因此C选项正确。3.本院规定，新入院患者完整入院记录的完成时限要求为A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内答案：C解析：完整入院记录必须经经治医师采集完整病史、体格检查后书写完成，国家规范明确要求完成时限为入院后24小时内，本院针对急诊入院、紧急手术的患者，允许先完成首次病程记录和术前相关记录，入院记录最迟不得超过入院后24小时完成，不得延后至出院前补写，因此C选项正确。4.按照规范要求，新入院患者的首次病程记录完成时限要求为A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后次日上级医师查房前答案：A解析：首次病程记录是患者入院后第一份完整诊疗记录，直接关系到后续诊疗方案的制定，国家规范明确要求完成时限为入院后8小时内，急危重症患者需立即手术的，可先完成术前核心记录，术后8小时内补全完整首次病程记录，因此A选项正确。5.根据本院电子病历管理及书写规范要求，电子病历出现错字需要修改时，正确的操作方式是A.直接删除原错字重新输入，无需保留修改痕迹，后台系统会自动留痕即可B.在系统中启用官方修改功能，保留完整修改痕迹，原内容清晰可辨，自动记录修改时间及修改人身份C.为保证病历页面整洁，删除原内容后只保留修改后内容，仅在科室内部登记修改情况即可D.请信息科删除后台修改痕迹，保证病历没有修改痕迹，避免引发医疗纠纷答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子病历修改必须全程留痕，任何修改都需要可追溯，本院明确要求，私自删除修改痕迹、篡改后台日志属于严重违反医疗规范的行为，一旦发现会给予记过及绩效考核扣分处理，因此B选项操作正确。6.对于病情稳定的慢性疾病住院患者，本院要求日常病程记录的最低书写频次要求是A.至少每天记录1次B.至少每2天记录1次C.至少每3天记录1次D.至少每周记录1次答案：C解析：本院针对不同病情患者的病程记录频次有明确要求：病危患者根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每3天记录1次；手术患者术后连续3天必须每天记录病程，无论病情是否稳定，因此C选项正确。7.本院针对出院记录的完成时限要求为A.患者办理出院手续前必须完成B.患者出院后24小时内完成C.患者出院后48小时内完成D.患者出院后7天内完成，不影响DRG结算即可答案：A解析：国家规范要求出院记录在患者出院后24小时内完成，但是本院为满足DRG付费结算、患者医保报销、病案归档等多项要求，明确规定所有出院记录必须在患者办理出院手续前完成终末修改、审核签名，不得延迟出院后补写，因此A选项正确。8.下列关于本院医师交接班记录的要求，表述错误的是A.医师轮岗、请假、换岗离岗前，必须对所有所管患者完成书面交接班记录B.危重症、特殊病情患者必须有专项交接班记录，明确患者当前病情、诊疗风险、后续诊疗方案及注意事项C.病情稳定的普通患者，只需要口头交接即可，不需要书面交接班记录D.交接班记录完成后，必须由交班医师和接班医师分别签名确认答案：C解析：本院为规避医疗交接漏洞，降低医疗纠纷风险，明确要求所有在院患者交接班都必须完成书面交接班记录，无论病情稳定与否，仅口头交接不做书面记录属于病历缺陷，因此C选项表述错误。9.患者入院后评估为病重/病危，关于病危（重）通知书的签署要求，下列表述正确的是A.只要口头告知家属病情即可，不需要家属签字留存病历B.病危（重）通知书必须由患者本人或其授权委托的代理人、近亲属签字，留存于运行病历中C.家属拒绝签字的，不需要留存任何记录，直接按照诊疗方案处理即可D.病危（重）通知书只需要家属签字，不需要经治医师签名答案：B解析：按照规范要求，病情达到病重或病危程度的，必须向家属充分告知病情风险，并签署书面通知书留存，家属拒绝签字的，医师应当在病历中如实记录拒绝情况，同时上报医务科备案，必要时采用录音录像方式留存告知证据，因此只有B选项表述正确。10.手术记录的完成时限及书写主体要求，下列表述正确的是A.手术结束后24小时内由主刀医师完成，特殊情况下可由第一助手书写，主刀医师审核签名确认B.手术结束后12小时内由巡回护士完成，主刀医师签名确认C.手术结束后48小时内由主刀医师完成即可D.可在患者出院前统一补写所有手术记录，只要有主刀签名即可答案：A解析：《病历书写基本规范》明确要求，手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由第一助手代书，必须由主刀医师审核签名，完成时限为术后24小时内，本院要求急诊手术记录也必须在术后24小时内完成，不得延迟，因此A选项正确。11.下列关于上级医师查房记录的完成时限要求，表述正确的是A.新入院患者，主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成B.新入院患者，副主任医师及以上职称医师首次查房记录应当在患者入院后72小时内完成C.危重症患者，上级医师查房记录应当在入院后24小时内完成D.以上表述都正确答案：D解析：以上均符合本院2026年病历书写规范要求，对于普通新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房，副主任及以上职称必须在72小时内完成首次查房，危重症患者上级医师必须在24小时内完成查房并书写记录，因此D选项正确。12.患者入院后5天，因诊断不明确，需要申请科间会诊，按照规范要求，会诊记录应当由会诊医师完成，完成时限要求是A.常规会诊应当在会诊申请发出后48小时内完成，并书写会诊记录B.急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到达，会诊结束后立即书写会诊记录C.以上都对D.以上都不对答案：C解析：国家规范明确要求，常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场，会诊结束后即时书写会诊记录，因此C选项正确。13.死亡病例讨论记录，应当在患者死亡后多长时间内完成A.1天内B.7天内C.10天内D.1个月内答案：B解析：本院规定，所有死亡病例必须在患者死亡后1周内完成病例讨论，特殊情况下，比如涉及医疗纠纷的死亡病例，应当在48小时内提前组织讨论，因此B选项正确。14.下列关于疾病诊断书写要求，不符合本院DRG付费要求的是A.主要诊断应当选择患者本次住院主要治疗的疾病，影响DRG分组B.诊断名称应当符合ICD-10编码要求，不得书写缩写或者不规范名称C.并发症、合并症应当全部书写在出院诊断中，不得遗漏D.主要诊断选择可以随便写，不影响付费，编码员会自己调整答案：D解析：本院DRG付费要求，经治医师必须正确选择主要诊断、完整书写所有合并症并发症，诊断书写错误或者遗漏会导致DRG分组错误，影响医院医保付费，也会影响医院绩效统计，因此D选项表述错误。15.抢救记录中不需要包含下列哪项内容A.抢救时间，具体到分钟B.抢救措施，包括用药、操作、生命体征变化情况C.参加抢救的医务人员姓名及职称D.患者家属的家庭住址及联系方式答案：D解析：抢救记录需要完整记录抢救过程相关内容，家属联系方式不需要写在抢救记录中，因此D选项符合题意。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列行为中，属于本院病历书写规范明确禁止的行为有A.伪造、篡改、隐匿、销毁病历内容B.提前书写未来日期的病程记录（预写病历）C.复制粘贴其他患者相同内容，不核对就保存D.实习生、试用期医师书写病历后，上级医师未及时审核签名E.修改错字时保留原记录痕迹，注明修改人及时间答案：ABCD解析：以上ABCD四种行为均属于违反病历书写规范的行为，其中伪造篡改病历属于违法行为，预写病历、复制粘贴不核对会导致病历内容错误，影响诊疗安全，未审核签名属于病历缺陷，因此ABCD均为禁止行为，E选项为正确操作，不入选。2.下列关于知情同意书签署的要求，符合本院规范要求的有A.所有手术、麻醉、侵入性检查治疗、输血、特殊用药、临床试验、新技术新项目都必须签署知情同意书B.知情同意书必须如实告知患者及家属病情、医疗措施、可能存在的风险、替代治疗方案，不得隐瞒关键信息C.患者本人清醒且具有完全民事行为能力的，应当首先取得患者本人签字同意D.紧急情况下无法取得患者或者授权家属签字的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施，医师应当在病历中如实记录情况答案：ABCD解析：以上四个选项均符合《医师法》《病历书写基本规范》及本院要求，知情同意是患者的法定权利，任何有创诊疗都必须履行知情告知义务，紧急情况的处理符合法律规定，因此全选。3.下列关于日常病程记录书写内容要求，表述正确的有A.日常病程记录应当记录患者当前的病情变化、上级医师查房意见、各种检查结果的分析、诊疗方案调整的原因及依据B.对于新诊断的疾病，应当及时记录诊断依据及诊疗调整方案C.更改医嘱或者调整治疗方案时，应当说明调整的理由D.患者出院前一天的病程记录，应当记录患者出院时的病情、治疗效果、出院医嘱及注意事项答案：ABCD解析：以上均符合日常病程记录的书写要求，病程记录应当完整反映患者住院期间诊疗的全过程，不得遗漏重要病情变化及诊疗调整，因此全选。4.下列关于电子病历的保存要求，符合本院规范的有A.电子病历应当按照规定定期备份，保证数据安全，不得丢失B.归档后的电子病历不得私自修改，需要修改的必须报请医务科及病案室审批同意后修改，修改痕迹永久保留C.打印出来的纸质电子病历，应当由书写医师和审核医师手写签名，符合归档要求D.电子病历系统必须有身份识别功能，任何医师只能用自己的账号密码登录书写，不得转借他人使用答案：ABCD解析：以上均符合本院电子病历管理规范要求，所有操作都必须可追溯，保证电子病历的安全性和真实性，因此全选。5.下列关于出院记录书写内容要求，表述正确的有A.出院记录应当包含入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等内容B.出院诊断应当按照主要诊断、并发症、合并症的顺序排列，符合ICD-10编码要求C.出院医嘱应当明确患者出院后用药剂量、用药方法、复查时间、饮食活动注意事项，不得笼统写“不适随诊”D.出院记录中出院情况应当如实记录患者出院时的症状、体征、检查结果，不得夸大治疗效果，也不得隐瞒病情答案：ABCD解析：以上均为出院记录的规范要求，完整准确的出院记录有助于患者后续随访和诊疗，符合本院质控要求，因此全选。三、判断题（每题1分，共10分）1.实习生、进修医师、试用期未注册医师书写的病历，不需要经过本院注册执业医师审核签名就可以归档。答案：错误解析：根据国家规定，所有非本院注册执业人员书写的病历，必须经过本院带教注册执业医师审核修改签名后才具有法律效力，缺审核签名的病历属于乙级病历，扣医师绩效考核分数，因此本题表述错误。2.门诊医师接诊患者后，应当在接诊完成后即刻书写完成门诊病历。答案：正确解析：门诊病历要求接诊医师在接诊时即时完成书写，不得延后补写，因此本题表述正确。3.抢救急危患者，未能及时书写病历的，医师应当在抢救结束后12小时内补记。答案：错误解析：规范要求补记时限为抢救结束后6小时内，因此本题表述错误。4.病历书写中，可以使用“血压不高”“血糖可”等不规范表述，不需要写具体数值。答案：错误解析：本院要求病历书写必须表述准确，所有生命体征、检查结果都应当记录具体数值，不得使用模糊表述，因此本题表述错误。5.患者拒绝某项检查或者治疗，医师应当如实记录在病程记录中，并且由患者或者家属签字确认。答案：正确解析：患者拒绝诊疗的，医师必须如实记录并签字确认，避免后续医疗纠纷，因此本题表述正确。6.归档后的病历，任何人不得私自修改，只有按照规定程序申请审批后才可以修改，并且保留修改痕迹。答案：正确解析：归档病历属于永久保存的医疗文件，私自修改属于违规行为，因此本题表述正确。7.手术同意书可以由主刀医师代患者或者家属签字，只要家属口头同意就行。答案：错误解析：手术同意书必须由患者本人或者授权家属本人签字，不得代签，因此本题表述错误。8.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断，经治医师签名。答案：正确解析：符合国家规范及本院要求，因此本题表述正确。9.本院允许医师复制粘贴之前病程记录内容，不需要核对内容是否符合当前患者病情。答案：错误解析：复制粘贴内容后必须核对，不符合当前病情的复制粘贴内容属于病历书写错误，纳入质控扣分，因此本题表述错误。10.主要诊断就是患者本次住院花费最多的疾病，不管诊疗重点是什么，都要选择花费最多的作为主要诊断。答案：错误解析：主要诊断应当选择患者本次住院主要治疗、主要解决的健康问题，不是按照花费多少选择，因此本题表述错误。四、案例分析题（每题25分，共50分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年12月10日20:00急诊收入心内科，入院时评估血压85/50mmHg，心率110次/分，血氧饱和度92%，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，需要急诊PCI手术开通血管，值班住院医师刚入职1年，当晚心内科二线主任医师正在处理另一台急诊手术，无法立即赶到导管室，患者家属已经签署了手术知情同意书，住院医师先安排患者进入导管室准备，还没有完成首次病程记录和入院记录，请结合本院病历书写规范要求，回答下列问题：（1）该患者的首次病程记录应当在什么时限内完成？特殊情况有什么要求？（2）首次病程记录必须包含哪些核心内容？（3）因为紧急手术来不及完成完整入院记录，应当符合什么要求？答案及解析：（1）按照本院病历书写规范要求，首次病程记录的法定完成时限是患者入院后8小时以内，针对该患者这种急诊需立即手术的特殊情况，无法在8小时内完成完整首次病程记录的，可以先完成术前病情总结、术前讨论、知情同意书等核心医疗文书，术后8小时以内补全完整的首次病程记录，补写的时候必须在记录开头注明延迟补写的原因，也就是“因患者急诊行PCI手术，未能及时书写首次病程记录，现补记”，然后由书写医师签名，上级医师审核签名，符合规范要求。（2）首次病程记录必须包含五个核心部分，缺一不可：第一部分是病例特点，应当简要归纳患者的起病诱因、主要症状、重要体征、有意义的辅助检查结果、既往病史等内容，突出本次发病的核心特点，不能直接照搬入院记录的内容；第二部分是初步诊断，应当按照疾病的主次顺序排列，完整书写规范的诊断名称，符合ICD-10编码要求，不得写不规范的缩写；第三部分是诊断依据，应当结合患者的症状、体征、辅助检查结果，逐条对应初步诊断列出支持诊断的依据，不能笼统写“诊断明确”；第四部分是鉴别诊断，应当针对本次初步诊断，列出需要鉴别的疾病，逐一说明排除依据，该患者为急性心肌梗死，需要与心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病进行鉴别；第五部分是诊疗计划，应当明确列出具体的检查项目、治疗方案、护理级别、病情观察要点，必须具体可行，不能笼统写“对症支持治疗，完善检查”。（3）针对紧急手术来不及完成完整入院记录的情况，本院规定，完整入院记录的最终完成时限仍然是患者入院后24小时以内，紧急情况下，可以先在