2026年护理文书书写试题附答案

2026年护理文书书写试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.某患者因“急性阑尾炎”入院，术后第3天体温单中“手术（分娩）后天数”栏应填写的内容是A.术后3天B.术后第3天C.3D.Ⅲ答案：C解析：体温单中“手术（分娩）后天数”栏以阿拉伯数字填写，自手术（分娩）次日开始计数，连续填写至14天，故正确答案为C。2.关于护理记录中“PIO模式”的描述，正确的是A.P（Problem）指护理问题，需使用医学诊断术语B.I（Intervention）指护理措施，需具体、可操作C.O（Outcome）指护理目标，需在24小时内评价D.仅适用于危重患者的护理记录答案：B解析：PIO模式中，P为护理问题（使用护理诊断术语），I为护理措施（具体、可操作），O为护理结果（对措施效果的评价），适用于所有护理记录，故B正确。3.患者王某，8:00口服补液盐500ml，9:30呕吐200ml，10:00静脉输注0.9%氯化钠1000ml（14:00输完），12:00解小便350ml。14:00统计24小时出入量时，“入量”应记录为A.1500mlB.1300mlC.1800mlD.1000ml答案：A解析：入量包括口服（500ml）、静脉输注（1000ml），呕吐为出量，故入量=500+1000=1500ml，选A。4.电子护理文书中，护士修改已提交的记录时，应遵循的规范是A.直接覆盖原内容，标注修改时间B.保留原记录内容，标注修改人、时间及修改理由C.由护士长代为修改，无需标注D.删除错误部分，补充正确内容答案：B解析：电子护理文书修改需遵循“痕迹保留”原则，保留原记录并标注修改信息，确保可追溯性，故B正确。5.手术安全核查表中“三方核对”的参与人员是A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.手术医师、病房护士、患者家属C.麻醉医师、巡回护士、患者本人D.主刀医师、住院医师、器械护士答案：A解析：手术安全核查的三方为手术医师、麻醉医师、手术室护士，需共同确认患者信息、手术部位等，选A。6.关于体温单中“脉搏”的绘制要求，正确的是A.脉搏短绌时，心率以“●”表示，脉搏以“○”表示，两者之间用红虚线连接B.脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其外画红圈表示脉搏C.绌脉的心率与脉搏曲线需分别绘制在体温单的左右两侧D.每分钟脉搏次数应记录在“脉搏”栏的相应时间格内，用蓝笔填写答案：D解析：脉搏短绌时，心率以“●”红笔，脉搏以“○”红笔，两者间用红虚线连接；脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再在其外画蓝圈表示脉搏；绌脉的心率与脉搏均绘制在脉搏栏，故D正确。7.护理记录中“动态评估”的核心要求是A.每2小时记录一次生命体征B.针对患者病情变化及时记录评估内容及处理措施C.仅记录异常指标，正常指标无需描述D.由责任护士每日下班前集中补记答案：B解析：动态评估强调对病情变化的实时关注，需及时记录评估结果及干预措施，体现连续性，故B正确。8.患者张某，诊断“糖尿病肾病”，需签署《特殊检查（治疗）同意书》。其配偶代签时，护士应确认的内容不包括A.配偶与患者的关系证明B.患者意识状态（是否具备完全民事行为能力）C.配偶是否了解检查（治疗）的风险及替代方案D.配偶的文化程度答案：D解析：代签需确认代理人与患者的关系、患者是否具备自主签署能力、代理人是否知情，文化程度非必要内容，选D。9.医嘱单中“临时医嘱”的有效时间是A.24小时内B.12小时内C.48小时内D.至医嘱停止时答案：A解析：临时医嘱指有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），故A正确。10.护理记录中对疼痛的描述，正确的是A.“患者诉腹痛，较前加重”B.“患者主诉上腹部持续性钝痛，评分5分（NRS），伴恶心”C.“患者疼痛明显，给予布洛芬口服”D.“患者疼痛缓解，效果好”答案：B解析：疼痛描述需包括部位、性质、评分（如NRS）及伴随症状，B符合规范；A、C、D表述模糊或缺乏具体信息。11.体温单中“大便次数”栏，患者3天未解大便应填写A.0B.3C.×3D./3答案：C解析：未解大便以“×”表示，次数填写在“×”后，故3天未解填写“×3”，选C。12.关于电子护理文书的保存期限，正确的是A.至少保存5年B.至少保存10年C.与纸质病历保存期限一致（30年）D.自患者出院后保存2年答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范》，电子护理文书保存期限与纸质病历一致，住院病历至少保存30年，故C正确。13.护理记录中“SOAP模式”的“S”指A.主观资料（Subjectivedata）B.客观资料（Objectivedata）C.评估（Assessment）D.计划（Plan）答案：A解析：SOAP模式中，S为主观资料（患者主诉），O为客观资料（体征、检查结果），A为评估，P为计划，故A正确。14.患者李某，因“脑出血”昏迷，需进行气管插管。其知情同意书应由A.患者本人签署B.患者配偶签署，若配偶不在场，可由医疗机构负责人批准后实施C.医院办公室签署D.主管医师自行决定答案：B解析：昏迷患者无民事行为能力，需由近亲属签署；近亲属无法及时签署时，经医疗机构负责人批准可实施，故B正确。15.体温单中“血压”的记录要求是A.每日测量1次，记录在相应时间格内B.新入院患者测量1次，之后按医嘱执行C.所有患者均需每日测量2次（8：00、16：00）D.仅危重患者需记录，普通患者无需填写答案：B解析：血压测量频率按医嘱执行，新入院患者需首次测量，故B正确。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书书写的基本原则包括A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语，避免模糊表述D.可事后补记，但需标注补记时间答案：ABC解析：护理文书需实时记录，不得事后补记（抢救记录除外），故D错误，ABC正确。2.体温单中需要用红笔绘制或填写的内容有A.体温（口温）B.脉搏短绌时的心率C.手术后天数D.物理降温后的体温答案：BD解析：体温用蓝笔（口温“●”，腋温“×”，肛温“○”），手术后天数用蓝笔填写；脉搏短绌时心率用红“●”，物理降温后体温用红“○”，故BD正确。3.护理记录中“PIO模式”的“O（结果）”应包括A.患者对护理措施的反应B.目标是否实现C.病情变化趋势D.下一步护理计划答案：ABC解析：O为护理结果，需评价措施效果及病情变化，下一步计划属于P或新的I，故D错误，ABC正确。4.手术安全核查表的核对内容包括A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、手术部位C.麻醉方式、麻醉用药D.手术器械、敷料数量答案：ABCD解析：手术安全核查需核对患者信息、手术信息、麻醉信息及物品准备情况，故ABCD均正确。5.关于知情同意书的签署，正确的做法是A.由经治医师向患者或代理人说明风险及替代方案B.患者意识清醒但文化程度低时，可由护士代为讲解C.签署后需注明签署日期和时间D.代理人签署时需提供身份证明答案：ACD解析：知情同意需由医师讲解，护士可协助但不可替代，故B错误，ACD正确。6.护理记录中“动态评估”应体现的内容有A.生命体征的变化趋势B.症状（如疼痛、呼吸困难）的演变C.实验室检查结果的异常D.患者心理状态的波动答案：ABCD解析：动态评估涵盖生理、心理及辅助检查的变化，故ABCD均正确。7.电子护理文书的优势包括A.提高记录效率B.减少书写错误C.便于数据统计与分析D.完全替代纸质文书答案：ABC解析：电子文书与纸质文书需并存（部分场景需纸质签名），故D错误，ABC正确。8.体温单中“出入量”的记录要求是A.每12小时小结，24小时总结B.入量包括饮食、饮水、静脉输注等C.出量包括尿液、粪便、呕吐物等D.单位统一为“ml”，不足1ml的记录为“0”答案：ABC解析：出入量单位为“ml”，不足1ml的记录实际数值（如0.5ml），故D错误，ABC正确。9.护理记录中禁止使用的表述有A.“患者情况稳定”B.“遵医嘱处理”C.“患者诉‘有点疼’”D.“血压偏高”答案：ABD解析：“情况稳定”“遵医嘱处理”“血压偏高”表述模糊，需具体描述（如“血压150/90mmHg”）；“患者诉‘有点疼’”为客观记录患者主诉，可使用，故ABD正确。10.医嘱执行过程中，护士需记录的内容包括A.执行时间B.执行护士签名C.患者反应（如用药后的不适）D.未执行的原因（如患者拒绝）答案：ABCD解析：医嘱执行需记录时间、执行者、患者反应及未执行原因（如有），故ABCD均正确。三、判断题（每题1分，共10分）1.体温单中“呼吸”的记录符号为蓝笔绘制的“●”，每分钟次数填写在符号上方。（×）解析：呼吸用蓝笔以“●”“○”或“－”表示，次数填写在相应时间格内，符号在体温单右侧。2.护理记录中，“患者今日精神可”属于规范表述。（×）解析：“精神可”表述模糊，需具体描述（如“患者神志清楚，对答切题，自主活动良好”）。3.手术安全核查应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三次进行。（√）解析：手术安全核查分“三步核查法”，正确。4.电子护理文书中，护士甲的账号可由护士乙代为登录记录，只需乙签名即可。（×）解析：电子账号需专人专用，禁止他人代登录，否则无法保证记录的真实性。5.患者入院时体温36.5℃（口温），应在体温单“口温”栏以蓝笔绘制“●”，并在下方填写“36.5”。（√）解析：口温符号为蓝“●”，数值填写在符号下方，正确。6.护理记录中，“给予心电监护”属于规范的护理措施描述。（×）解析：需具体描述（如“连接心电监护仪，设置参数为心率、血压、血氧饱和度，每小时记录一次”）。7.知情同意书签署后，若患者要求更改方案，需重新签署新的同意书。（√）解析：治疗方案变更需重新知情同意，正确。8.体温单中“体重”栏，患者未测体重时应填写“未测”。（×）解析：未测体重时以“/”表示，空项视为未记录。9.危重患者的护理记录应至少每2小时记录一次，病情变化时随时记录。（√）解析：危重患者需动态观察，记录频率符合规范。10.医嘱“地塞米松5mgivqd”，护士执行后应在医嘱单上标注执行时间和签名。（√）解析：临时或长期医嘱执行后需记录执行信息，正确。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录中“PIO模式”的具体内容及书写要求。答案：P（Problem）：护理问题，使用NANDA护理诊断术语，明确具体（如“体液不足与消化道出血有关”）；I（Intervention）：护理措施，需具体、可操作、有依据（如“每30分钟记录血压、心率；建立两条静脉通路，遵医嘱输注平衡盐溶液1000ml”）；O（Outcome）：护理结果，评价措施效果（如“30分钟后血压升至95/60mmHg，心率88次/分，患者诉口渴缓解”）。要求：体现连续性，病情变化时及时更新P、I、O。2.体温单中“特殊项目”包括哪些内容？各需如何填写？答案：特殊项目包括：①大便次数：未解以“×”表示（如“×3”为3天未解），失禁以“※”表示，人工肛门以“☆”表示；②出入量：入量（饮食、饮水、静脉输注等）和出量（尿液、粪便、呕吐物等），每12小时小结（蓝笔），24小时总结（红笔）；③引流量：记录具体数值（如“腹腔引流液50ml”）；④体重：未测以“/”表示，新生儿记录“出生体重”；⑤其他：如身高、过敏史（填写具体药物名称）。3.手术安全核查表中“三方核对”的具体内容有哪些？答案：三方（手术医师、麻醉医师、手术室护士）需核对：①患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）；②手术信息（手术名称、手术部位、侧别）；③麻醉信息（麻醉方式、麻醉用药过敏史）；④物品准备（手术器械、敷料数量，影像学资料）；⑤患者状态（皮肤完整性、管道情况）。4.护理记录中“动态评估”应如何体现？请举例说明。答案：动态评估需体现病情变化的连续性和干预措施的针对性。例如：患者10:00主诉“胸闷，气促”，查体：R28次/分，SpO₂%88%，双肺底湿啰音；记录“P：气体交换受损与心功能不全有关；I：取半卧位，氧流量调至4L/min，通知医师，遵医嘱静脉注射呋塞米20mg；O：10:30患者诉胸闷缓解，R22次/分，SpO₂%92%，双肺湿啰音减少”。5.电子护理文书修改的规范要求有哪些？答案：①保留原记录内容，不得覆盖或删除；②标注修改人姓名、修改时间（精确到分钟）；③说明修改理由（如“纠正血压记录错误，原记录130/80mmHg，实际为150/90mmHg”）；④修改权限设定（仅记录者本人或上级护士可修改）；⑤修改后系统自动提供修改痕迹，确保可追溯。五、案例分析题（共20分）案例1：患者陈某，男，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，10:00入院时T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO₂%93%（鼻导管吸氧2L/min），患者主诉“心前区压榨性疼痛6分（NRS）”，医嘱：绝对卧床，持续心电监护，吗啡3mgivst，硝酸甘油5μg/min泵入。10:15护士执行吗啡注射，10:30患者疼痛评分降至2分，BP95/65mmHg，SpO₂%96%。请根据上述信息，按照“PIO模式”书写10:00-10:30的护理记录。答案：P：急性疼痛（心前区）与心肌缺血缺氧有关（10:00）I：①协助患者绝对卧床，取舒适体位；②持续心电监护，监测心率、血压、SpO₂；③经鼻导管吸氧2L/min；④遵医嘱于10:15静脉注射吗啡3mg；⑤安抚患者情绪，指导放松呼吸（10:00-10:30）O：10:30评估