医院感染控制科工作制度

医院感染控制科工作制度第一章总则第一条为规范医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。第二条医院感染控制科（以下简称“感控科”）是医院感染管理的专职部门，在医院感染管理委员会的领导下，负责全院医院感染预防与控制的日常管理和技术指导工作。第三条本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作的人员，包括医护人员、实习进修人员、工勤人员、保洁人员及外来访客等。第四条医院感染控制工作坚持“预防为主、防治结合”的方针，遵循科学、规范、高效、持续改进的原则。第二章组织机构与职责第五条医院感染管理委员会由院长或分管副院长任主任委员，成员包括感控科、医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部及各临床科室负责人等。其主要职责是：审定医院感染管理规划和制度，协调解决医院感染管理工作中的重大问题，监督检查各项防控措施的落实情况。第六条感控科作为委员会的常设办事机构，其主要职责包括：1.组织开展医院感染监测，收集、分析、反馈医院感染数据，及时发现和预警感染风险。2.制定和完善医院感染管理相关制度、操作流程和应急预案，并组织实施与监督。3.对全院各级各类人员进行医院感染预防与控制知识的培训、教育和考核。4.指导和监督临床科室落实手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等各项防控措施。5.参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价，以及新设备、新技术、新项目引进的感染风险评估。6.负责医院感染暴发事件的调查、分析、报告和控制工作。7.对消毒药械、一次性使用医疗用品的采购、验收、储存和使用进行监督管理。8.开展医院感染管理的科研与教学工作，推广应用新的防控技术和方法。9.定期向医院感染管理委员会和上级卫生行政部门报告医院感染管理工作情况。第七条各临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成，负责本科室医院感染管理的具体工作，包括执行感控制度、监测本科室感染情况、组织科内培训、及时上报感染病例及暴发事件等。第三章监测与预警第八条感控科应建立健全医院感染监测体系，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）、耐药菌监测、消毒灭菌效果监测等。第九条各临床科室应按要求准确、及时填写医院感染病例报告卡，并上报感控科。感控科对上报数据进行汇总、分析，定期发布医院感染监测报告，为医院感染防控提供数据支持。第十条对监测中发现的感染聚集性病例或疑似暴发事件，感控科应立即组织调查，分析原因，采取有效控制措施，并按规定程序及时上报。第十一条加强对多重耐药菌等特殊病原体的监测与预警，指导临床科室落实隔离措施，防止交叉感染。第四章预防与控制措施第十二条手卫生管理：严格执行手卫生规范，为医务人员提供合格的手卫生设施和产品，加强手卫生知识培训和依从性监测，提高手卫生执行率。第十三条消毒与灭菌管理：严格执行消毒灭菌技术操作规范，对医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌过程进行监督与监测，确保消毒灭菌效果。第十四条隔离技术管理：根据病原体传播途径，对不同类型的感染患者采取相应的隔离措施，指导医务人员正确选择和使用个人防护用品。第十五条医疗废物管理：严格按照国家有关规定分类收集、暂存、转运和处置医疗废物，防止环境污染和交叉感染。第十六条抗菌药物合理使用管理：参与抗菌药物临床应用管理工作，指导临床合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。第十七条重点部门与重点环节管理：加强对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的感染控制管理；重点关注手术操作、侵入性诊疗操作、医疗废物处理等关键环节。第十八条医院环境卫生管理：指导和监督保洁部门做好医院环境的清洁与消毒工作，保持诊疗环境的卫生安全。第五章培训与教育第十九条感控科应制定年度医院感染知识培训计划，对全院各级各类人员进行分层次、有针对性的培训。新上岗人员、实习进修人员必须接受医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。第二十条培训内容包括医院感染管理相关法律法规、规章制度、基本知识、操作技能（如手卫生、消毒灭菌、个人防护等）以及医院感染暴发的识别与报告等。第二十一条利用多种形式开展医院感染预防与控制知识的宣传教育，提高全院人员的感控意识和自我防护能力。第六章监督与考核第二十二条感控科定期或不定期对各科室医院感染管理工作制度的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。第二十三条将医院感染管理工作纳入医院质量管理体系，作为对科室和个人绩效考核的重要内容之一。第二十四条对在医院感染控制工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰和奖励；对违反医院感染管理规定，造成不良后果或医院感染暴发的，按照有关规定追究相关人员责任。第七章医院感染暴发的报告与处置第二十五条临床科室发现疑似医院感染暴发或暴发时，应立即向感控科和医务科报告。感控科接到报告后，应立即进行调查核实，初步判断暴发的可能性，并按规定程序上报医院感染管理委员会及上级卫生行政部门。第二十六条医院感染暴发发生后，应立即启动应急预案，成立应急处置小组，采取控制措施，包括隔离患者、加强消毒、追溯感