2型糖尿病基层诊疗指南（实践版2024）

2型糖尿病基层诊疗指南（实践版2024）一、高危人群筛查与诊断（一）高危人群界定我国2型糖尿病患病率达11.9%，约60%的患者未被确诊，基层作为筛查首诊场所，需对以下高危人群常规开展筛查：1.年龄≥40岁；2.超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²），或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；3.有糖耐量受损（空腹血糖6.1~<7.0mmol/L，OGTT2小时血糖7.8~<11.1mmol/L）病史；4.高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；5.血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；6.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史；7.长期静坐生活方式；8.一级亲属中有2型糖尿病家族史；9.有妊娠糖尿病病史的女性；10.曾分娩巨大儿（出生体重≥4000g）的女性；11.多囊卵巢综合征患者；12.长期接受糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物治疗者。（二）筛查方法与频率对高危人群优先检测空腹静脉血糖，空腹血糖≥6.1mmol/L者需完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同步检测空腹及2小时血糖；若基层具备标准化检测条件，糖化血红蛋白（HbA1c）也可作为筛查指标。筛查频率：高危人群每年至少筛查1次，血糖正常者每3年复筛1次；对40岁以上人群每年常规体检需纳入血糖检测项目。（三）诊断标准采用WHO1999年糖尿病诊断标准，满足以下任一条件即可诊断，无典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）者需改日重复检测确认：1.空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；2.OGTT2小时静脉血浆葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L；3.随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L伴典型糖尿病症状；4.标准化检测的HbA1c≥6.5%。（四）分型诊断要点基层90%以上糖尿病为2型糖尿病，分型要点：2型糖尿病多为成年起病，病程进展缓慢，早期无明显症状，多数患者超重或肥胖，多有糖尿病家族史，酮症倾向不明显，发病初期不需要胰岛素治疗，自身免疫抗体多为阴性；若患者年龄<30岁起病、体型消瘦、自发酮症、起病即需要胰岛素治疗，需怀疑1型糖尿病或特殊类型糖尿病，及时转诊上级医院明确分型。二、心血管疾病危险分层所有2型糖尿病患者确诊后需立即进行心血管危险分层，用于指导治疗方案制定和血糖血脂目标设定，分层标准如下：1.极高危：符合任一情况即可判定：①临床确诊ASCVD（包括急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定性冠心病、冠状动脉血运重建术后、脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化性疾病）；②合并任何类型心力衰竭（包括射血分数降低型、射血分数中间值、射血分数保留型心衰）；③慢性肾脏病（CKD）G3b期及以上（估算肾小球滤过率eGFR<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）；④大量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥300mg/g）；⑤糖尿病病程≥10年合并2项及以上ASCVD危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史）。2.高危：符合任一情况即可判定：①年龄≥40岁的2型糖尿病患者，无上述极高危情况；②病程<10年，合并1~2项ASCVD危险因素；③CKDG1~G3a期（eGFR≥45且<90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）；④微量白蛋白尿（UACR30~299mg/g）。3.中危：年龄<40岁，病程<10年，无任何ASCVD危险因素，无靶器官损害。三、个体化血糖控制目标基层需根据患者危险分层、年龄、并发症情况、预期寿命制定个体化目标，避免一刀切：1.一般成人2型糖尿病（年龄<65岁、无严重并发症、预期寿命>15年）：HbA1c<7.0%，FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；对新诊断、无并发症、无低血糖风险的年轻患者，可进一步控制至HbA1c<6.5%，接近正常血糖。2.极高危、老年糖尿病（年龄≥65岁）、合并多种慢性疾病、既往有严重低血糖史、预期寿命5~15年：HbA1c放宽至7.0%~8.0%，FPG5.0~8.0mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L。3.预期寿命<5年、终末期恶性肿瘤或其他严重疾病、治疗负担重：HbA1c放宽至7.5%~8.5%，以避免低血糖为核心目标，无需严格控糖。低血糖定义：糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可诊断低血糖，分为轻度（3.0~3.8mmol/L，患者可自行处理）、中度（<3.0mmol/L）、重度（出现意识障碍、需要外界协助救治），基层需将低血糖识别和处理作为核心工作内容。四、治疗方案制定（一）生活方式干预（基础治疗，贯穿全程）生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，所有患者确诊后立即启动，内容包括：1.饮食干预：控制总热量，轻体力劳动成人每日总热量：男性2000~2200kcal，女性1600~1800kcal，超重肥胖者减少300~500kcal。主食定量，每日生重150~250g，全谷物、杂豆类占主食的1/3以上，避免精制糖、精加工主食，推荐低升糖指数（GI）饮食，添加糖每日摄入量不超过50g，最好控制在25g以下。蛋白质占总热量的15%~20%，每日每公斤体重0.8~1.2g，优先选择鱼、禽、蛋、奶、大豆等优质蛋白，合并CKD患者将蛋白质摄入量控制在每日每公斤体重0.6~0.8g。脂肪占总热量的20%~30%，限制饱和脂肪酸摄入量<总热量的10%，反式脂肪酸<1%，优先选择不饱和脂肪酸，减少动物脂肪、油炸食品摄入。每日蔬菜摄入量≥500g，深色蔬菜占1/2以上。每日食盐摄入量<5g，避免隐形盐（酱油、腌制品、加工食品）。不推荐饮酒，若饮酒需严格控制量：男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，禁止空腹饮酒。2.运动干预：成人2型糖尿病患者每周累计至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等），运动时心率维持在（170-年龄）次/分，每次运动时间不少于30分钟，每周至少运动5天；每周补充2次抗阻运动（哑铃、弹力带、器械训练），每次20~30分钟，锻炼四肢、核心主要肌群。日常减少静坐时间，每静坐30分钟起身活动2~5分钟。运动禁忌：血糖>16.7mmol/L、反复低血糖发作、急性并发症（酮症、感染）、急性心脑血管事件、增殖性视网膜病变、严重足溃疡患者需暂停运动，病情稳定后再逐步恢复运动。3.体重管理：超重肥胖患者目标为3~6个月内体重减轻5%~10%，最终将BMI控制在接近24kg/m²；体重正常者维持健康体重，避免体重增加。4.其他：严格戒烟（包括二手烟），指导患者进行情绪调节，改善睡眠，避免长期焦虑。（二）药物治疗2024版指南更新了治疗路径，核心原则为：对合并心肾疾病或高危风险的患者，优先联合具有心肾保护作用的降糖药物，无需等待二甲双胍治疗不达标再启动。具体路径如下：1.一线首选用药无ASCVD、心衰、CKD的初治2型糖尿病患者，首选二甲双胍：起始剂量500mg每日1次，1~2周内逐步加量至1500~2000mg/日，最大剂量不超过2500mg/日，普通片餐中服用可减少胃肠道反应，不耐受普通片者可换用二甲双胍缓释片。禁忌症：eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用，eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹每日剂量不超过1000mg，急性代谢性酸中毒、严重感染、碘化造影检查前48小时需暂停使用。合并ASCVD、心衰、CKD的任何患者，无论HbA1c是否达标，无论是否已经使用二甲双胍，无禁忌症时均首选加用SGLT2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）或GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂），优先保留长期使用。常用SGLT2i：达格列净10mg每日1次，恩格列净10mg每日1次，卡格列净100mg每日1次；适应症：eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹均可使用（达格列净、恩格列净治疗心衰时eGFR≥15即可用，基层用于降糖仍遵循上述标准）；不良反应：最常见为生殖泌尿道感染，嘱咐患者多饮水、注意个人卫生，多数可自行缓解；罕见不良反应包括酮症酸中毒、Fournier坏疽，卡格列净可能增加下肢截肢风险，严重外周动脉疾病患者慎用。常用GLP-1RA：日制剂：利拉鲁肽0.6mg起始，1周后加至1.2mg，最大1.8mg每日1次；周制剂：度拉糖肽1.5mg每周1次，司美格鲁肽0.25mg起始，4周后加至0.5mg，最大1mg每周1次。禁忌症：甲状腺髓样癌病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤病、急性胰腺炎病史禁用。不良反应：早期多见恶心、呕吐等胃肠道反应，多数1~2周后逐渐耐受，GLP-1RA兼具减重作用，特别适合肥胖合并2型糖尿病患者。2.二联治疗二甲双胍单药治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%，启动二联治疗：符合心肾适应症：加用SGLT2i或GLP-1RA，如上述；无特殊心肾适应症：可根据患者血糖特点加用其他类降糖药：①α-糖苷酶抑制剂：适合以餐后血糖升高为主的患者，阿卡波糖50mg起始，逐步加至50~100mg每日3次，餐时嚼服；伏格列波糖0.2mg每日3次，餐前口服；不良反应以腹胀、排气增多为主，多数1~2个月缓解，禁忌症：严重胃肠疾病、肠梗阻禁用。②磺脲类：降糖效果强，适合血糖较高的非肥胖患者，格列美脲1mg起始，逐步加至1~4mg每日1次；格列吡嗪控释片5~10mg每日1次；不良反应主要为低血糖和体重增加，老年患者需从小剂量起始，肾功能不全患者优先选择格列美脲。③DPP-4抑制剂（二肽基肽酶4抑制剂）：安全性好，不增加低血糖风险，不增加体重，适合老年患者、餐后血糖升高者，常用：西格列汀100mg每日1次，利格列汀5mg每日1次；利格列汀经胆汁排泄，肾功能不全患者无需调整剂量，优势明显；注意：沙格列汀可能增加心衰住院风险，合并心衰患者避免使用。④噻唑烷二酮类：改善胰岛素抵抗，适合胰岛素抵抗明显的肥胖患者，吡格列酮15~30mg每日1次；不良反应：水肿、体重增加，心衰、活动性肝病、骨质疏松患者禁用。3.三联与胰岛素治疗二联治疗3个月HbA1c仍≥7.0%，启动三联治疗，联合三种不同作用机制的降糖药物，保留SGLT2i/GLP-1RA（若符合适应症）。三联治疗仍不达标者，启动胰岛素治疗：基层首选起始基础胰岛素治疗：起始剂量0.1~0.2U/kg体重，睡前注射，根据空腹血糖调整剂量，每3~5天调整1~2U，直至空腹血糖达标，口服降糖药物除大剂量磺脲类可适当减量外，二甲双胍、SGLT2i等可继续保留。对空腹及餐后血糖均升高的患者，也可选择每日两次预混胰岛素治疗：起始剂量0.2~0.4U/kg体重，早餐前和晚餐前各注射50%剂量，根据前一天空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据早餐后血糖调整早餐前胰岛素剂量。新诊断2型糖尿病患者若HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，可启动短期胰岛素强化治疗，疗程2~3个月，血糖达标后可逐步停用胰岛素，改回口服降糖药物治疗。胰岛素不良反应：主要为低血糖和体重增加，起始治疗后需指导患者加强血糖监测，避免过量运动和空腹注射。（三）合并症管理1.高血压：糖尿病合并高血压患者，控制目标<130/80mmHg，首选ACEI或ARB类降压药（依那普利、缬沙坦等），除降压外还可减少蛋白尿，保护肾脏，单药不达标可加用钙离子拮抗剂或利尿剂，禁用ARB+ACEI联合。2.血脂异常：LDL-C为主要干预靶点，极高危患者LDL-C<1.4mmol/L，高危患者<1.8mmol/L，中危患者<2.6mmol/L；首选他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），治疗不达标加用依折麦布，仍不达标转诊上级医院加用PCSK9抑制剂。五、慢性并发症筛查与基层管理所有2型糖尿病患者确诊后每年至少筛查一次慢性并发症，基层可完成以下筛查项目：1.糖尿病肾病：检测UACR（尿白蛋白/肌酐比值）和血肌酐，计算eGFR；确诊糖尿病肾病后，无论血糖是否达标，均需加用SGLT2i，控制血压达标，规范使用RAS阻断剂，延缓肾病进展，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹转诊上级医院。2.糖尿病视网膜病变：采用免散瞳眼底照相筛查，每年一次，未发现病变者每2年一次，发现轻度非增殖性病变每半年一次，中度及以上病变转诊上级眼科治疗。3.糖尿病周围神经病变：询问患者有无肢体麻木、疼痛、感觉异常，行10g尼龙丝试验、音叉振动觉检查、踝反射检查，两项以上异常即可诊断；治疗可给予甲钴胺、α-硫辛酸改善症状，疼痛明显者加用普瑞巴林或加巴喷丁，严重者转诊。4.糖尿病下肢血管病变与足病：常规触摸足背动脉搏动，询问有无间歇性跛行，有条件可检测踝肱指数（ABI），ABI<0.9提示下肢动脉狭窄；糖尿病足高危患者（神经病变、血管病变、既往溃疡史、足畸形）每1~3个月检查一次，指导患者足部护理：温水洗脚，水温<37℃，擦干趾间，避免皮肤破损，穿宽松软底鞋，禁止赤足行走；出现皮肤破溃及时局部换药处理，无好转立即转诊。六、随访管理血糖控制稳定的患者每3个月随访一次，血糖不稳定或调整治疗方案期间每1~2周随访一次；随访内容包括：每次随访测量血糖、血压、体重、腰围，询问用药依从性、不良反应，评估并发症进展；每6个月检测一次HbA1c，每年检测一次肝肾功能、血脂、尿常规，每年完成一次并发症筛查。指导患者自我管理：教会患者自我监测血糖，血糖稳定者每周监测2~4次空腹或餐后血糖，不稳定者每天监测，教会患者识别低血糖症状，掌握自救方法：出现低血糖立即进食15~20g碳水化合物（半杯糖水、2块方糖、4块苏打饼干），15分钟后复测，仍低再次进食，血糖恢复后补充1份主