CSCO甲状腺癌诊疗指南2025

CSCO甲状腺癌诊疗指南2025一、病理分类与分子分型本指南采用2022版WHO内分泌肿瘤分类标准，不同病理类型甲状腺癌的发病率、生物学行为差异显著：1.分化型甲状腺癌（DTC）：占所有甲状腺癌的90%~95%，起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC，占DTC的85%以上）和甲状腺滤泡状癌（FTC，占DTC的10%~15%），整体预后良好，规范治疗后10年生存率超过90%。2.甲状腺髓样癌（MTC）：占所有甲状腺癌的3%~5%，起源于滤泡旁C细胞，25%为遗传性，75%为散发性，整体预后差于DTC、优于未分化癌，10年生存率约70%。3.甲状腺未分化癌（ATC）：占所有甲状腺癌的1%~2%，起源于滤泡上皮细胞，恶性程度极高，未经规范治疗的中位总生存期（OS）仅3~6个月，1年生存率不足20%。4.其他少见类型：包括低分化甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、转移性甲状腺癌等，占比不足1%。分子分型是2025版指南更新的核心内容，对危险分层、预后判断和靶向治疗选择具有明确指导价值：DTC常见驱动基因突变：BRAFV600E突变最常见，发生率40%~60%，主要见于PTC；RAS突变发生率10%~20%，多见于FTC和滤泡亚型PTC；RET融合发生率约5%~10%，NTRK融合发生率约1%~3%，TERT启动子突变发生率约10%~15%。其中BRAFV600E合并TERT启动子突变是最强的不良预后因素，可使复发风险升高3~5倍，死亡风险升高10倍以上，明确纳入高危分层指标。MTC：约95%的遗传性MTC和40%~50%的散发性MTC存在RET体细胞突变，最常见的高危突变位点为M918T，提示预后极差；约10%的散发性MTC存在RAS突变，预后优于RET突变型。ATC：约60%合并BRAFV600E突变，约70%合并TP53突变，约45%合并TERT启动子突变，约20%存在PD-L1表达≥1%，为靶向和免疫治疗提供了明确靶点。二、诊断与分期（一）临床表现与实验室检查多数DTC无明显临床症状，多因体检发现甲状腺结节就诊；肿瘤侵犯周围组织时可出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、颈前区疼痛等症状。MTC可因分泌降钙素和5-羟色胺出现面色潮红、顽固性腹泻、低钙血症等表现。实验室检查推荐：1.I级推荐：所有甲状腺结节患者术前检测促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（Tg）、血清降钙素（Ct），甲状腺髓样癌加测癌胚抗原（CEA）。血清Ct诊断MTC的敏感性可达80%以上，特异性超过95%，术前Ct水平与肿瘤负荷呈正相关，可用于术后预后判断。2.II级推荐：疑诊遗传性MTC患者行RET基因胚系检测，筛查家族遗传性疾病，指导预防性手术。（二）影像学检查1.颈部超声：I级推荐为甲状腺结节首选检查方法，推荐使用TI-RADS分类系统评估恶性风险：①1类：阴性，恶性率0；②2类：良性病变，恶性率0；③3类：可能良性，恶性率<2%；④4A：低度可疑恶性，恶性率2%~10%；⑤4B：中度可疑恶性，恶性率10%~50%；⑥4C：高度可疑恶性，恶性率51%~90%；⑦5类：高度提示恶性，恶性率>90%。超声需同时评估颈部中央区、侧颈区淋巴结转移情况。2.颈部/胸部增强CT：I级推荐用于肿瘤最大径>4cm、临床怀疑侵犯周围组织器官（气管、食管、颈部血管）、侧颈淋巴结转移的患者，评估肿瘤分期和手术可切除性；II级推荐用于甲状腺癌术前常规分期检查。对碘对比剂过敏者I级推荐换用颈部MRI检查。3.18F-FDGPET-CT：I级推荐用于疑诊远处转移、分化差的甲状腺癌、评估复发风险分期，对131I难治性DTC（RAIR-DTC）转移灶的检出敏感性高于CT和超声。4.骨显像：II级推荐用于怀疑骨转移、有骨痛症状的患者。（三）细针穿刺活检（FNAB）与分子检测FNAB是术前诊断甲状腺癌的金标准，指征与推荐：①I级推荐：TI-RADS4类及以上、直径>1cm的甲状腺结节行术前FNAB；直径>5mm的高危结节（有甲状腺癌家族史、颈部放射史）可考虑FNAB；②不推荐：直径<1cm的低危结节常规行FNAB。FNAB标本采用Bethesda报告系统分类：I类（标本不满意/不充分）、II类（良性病变）、III类（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）、V类（可疑恶性）、VI类（恶性）。分子检测推荐：①I级推荐：FNAB结果为BethesdaIII、IV类的患者，行穿刺洗脱液甲状腺癌相关基因检测（BRAF、RAS、RET、TERT、NTRK），辅助明确诊断，诊断准确率可从70%提升至90%以上；②I级推荐：术前高度怀疑晚期甲状腺癌、拟行靶向治疗的患者，术前穿刺标本行驱动基因检测，指导治疗方案选择；③II级推荐：DTC术后复发危险分层，整合分子信息优化分层准确性。（四）分期本指南采用AJCC第8版TNM分期系统，TNM分期对生存预后的预测价值明确，适用于所有病理类型的甲状腺癌。三、危险分层危险分层是指导治疗方案选择和随访策略制定的核心依据，2025版指南整合临床病理特征和分子标志物，更新了DTC初始术后复发危险分层：（一）分化型甲状腺癌（DTC）初始复发危险分层1.低危：同时满足以下所有条件：①肿瘤局限于甲状腺内，无甲状腺外侵犯；②所有肿瘤完整切除，无肉眼/镜下残留；③无远处转移；④临床淋巴结阴性，或转移淋巴结数目<5个，最大径<0.2cm；⑤无高危分子特征（无BRAFV600E+TERT启动子共突变）；⑥腺内型PTC，非侵袭性组织学亚型。10年复发风险<5%，10年生存率>98%。2.中危：满足以下任一条件：①镜下侵犯甲状腺外软组织；②颈部转移淋巴结数目≥5个，最大径<3cm；③有BRAFV600E单突变，或侵袭性组织学亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、硬化性PTC等）；④侵袭性滤泡状癌，未侵犯血管。10年复发风险5%~20%，10年生存率约90%~98%。3.高危：满足以下任一条件：①肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺外组织；②手术有残留病灶；③远处转移；④术后血清Tg持续异常升高，排除其他原因；⑤颈部转移淋巴结最大径≥3cm；⑥存在BRAFV600E+TERT启动子共突变。10年复发风险>20%，10年生存率<90%。（二）甲状腺髓样癌（MTC）危险分层根据术后病理和基因检测分为：①低危：原发灶≤1cm，局限于甲状腺，无淋巴结转移，无远处转移，非M918T突变；②中危：原发灶>1cm，或中央区淋巴结转移，无远处转移；③高危：侧颈淋巴结转移，或远处转移，或RETM918T突变。四、治疗（一）分化型甲状腺癌（DTC）初始治疗1.手术治疗手术是DTC的核心治疗手段，术式选择根据肿瘤分期、危险分层决定：腺叶切除术：I级推荐用于：单侧PTC，直径1~4cm，低危，无颈部放射史，对侧甲状腺无结节，cN0。甲状腺全/近全切除术：I级推荐用于：高危DTC、双侧多灶癌、有颈部放射史、对侧甲状腺存在结节、直径>4cm、伴远处转移。II级推荐用于中危单侧PTC，直径1~4cm，可选择全切或腺叶切除。淋巴结清扫：①中央区淋巴结清扫：I级推荐cN1a患者行治疗性中央区清扫；I级推荐高危cN0PTC行预防性中央区清扫；低危cN0PTC不推荐常规预防性清扫。②侧颈淋巴结清扫：I级推荐仅对cN1b患者行治疗性侧颈清扫，不推荐常规行预防性侧颈清扫。针对甲状腺乳头状微小癌（PTMC，直径≤1cm），2025版指南明确主动监测的一级推荐地位：低危PTMC可选择主动监测或手术，主动监测适应症为：①肿瘤局限于腺体内，未侵犯包膜或邻近重要结构（气管、喉返神经）；②无颈部淋巴结转移证据；③非侵袭性组织学亚型；④无甲状腺癌家族史、无颈部放射史；⑤患者充分知情同意。主动监测方案：第1年每6个月复查颈部超声，之后每年复查1次，若随访中肿瘤增大超过2mm，或出现明确淋巴结转移，可转为手术治疗，不影响远期预后，可有效避免过度治疗。2.术后131I治疗131I治疗的目的是清除残留甲状腺组织（清甲）和清除残留转移灶（清灶），适应症推荐：I级推荐：高危DTC术后行131I治疗；II级推荐：中危DTC术后可选择性行131I治疗，仅对合并不良临床病理特征的中危患者推荐；不推荐：低危DTC术后常规行131I治疗。剂量推荐：清甲剂量为30~100mCi，清灶剂量为100~200mCi，累计131I剂量一般不超过600mCi。3.TSH抑制治疗所有DTC术后均需行TSH抑制治疗，使用左旋甲状腺素钠（L-T4），常规剂量为1.6~2.0μg/kg/天，根据危险分层设定TSH控制目标：初始治疗期（术后5年内）：低危0.5~2.0mIU/L，中危0.1~0.5mIU/L，高危<0.1mIU/L；随访缓解期（术后5年无复发证据）：所有分层均可放宽TSH目标至0.5~2.0mIU/L，高危患者可维持0.1~0.5mIU/L。注意事项：对于年龄>65岁、合并心血管疾病、骨质疏松的患者，可适当放宽TSH目标，避免过度抑制带来的房颤、骨折等不良反应。（二）复发/转移性131I难治性DTC（RAIR-DTC）治疗RAIR-DTC定义为满足以下任一条件：①所有转移灶均不摄取131I；②部分病灶摄取131I，但12个月内出现疾病进展；③累计131I剂量超过600mCi，仍未达到疾病控制。治疗推荐：1.局部治疗：①I级推荐：孤立可切除复发灶/转移灶（肺、骨、淋巴结）行手术切除；②I级推荐：不可切除的局部进展灶、骨转移灶行外放射治疗，控制局部病灶、缓解疼痛，降低局部进展风险；③II级推荐：不能耐受手术放疗的患者可行消融治疗（射频、微波）。2.系统治疗：①I级推荐（1A类证据）：无明确驱动基因突变的进展期RAIR-DTC，一线选择仑伐替尼或安罗替尼，中位无进展生存期（PFS）可达18~23个月，客观缓解率（ORR）约60%~70%，安全性可耐受；②I级推荐（1A类证据）：存在BRAFV600E突变的患者，一线选择达拉非尼+曲美替尼，ORR可达60%以上，中位PFS超过18个月；③I级推荐（1A类证据）：存在RET融合的患者，一线选择塞尔帕替尼或普拉替尼，ORR可达70%以上，中位PFS超过20个月；④I级推荐（1A类证据）：存在NTRK融合的患者，一线选择拉罗替尼或恩曲替尼，ORR可达75%以上，长期耐受性良好；⑤II级推荐：PD-1/PD-L1抑制剂联合仑伐替尼，用于一线治疗进展后的患者，ORR可达30%~40%，可延长患者生存期。（三）甲状腺髓样癌（MTC）治疗1.初始治疗手术是唯一可治愈MTC的手段：①I级推荐：所有散发性MTC行全甲状腺切除+治疗性中央区淋巴结清扫，侧颈淋巴结阳性行治疗性侧颈清扫；②遗传性MTC：I级推荐RET胚系突变携带者，高危突变（M918T）在5岁前行预防性全甲状腺切除，中危突变在10岁前行预防性切除。2.进展期/转移性MTC治疗①I级推荐（1A类证据）：存在RET突变的不可切除进展/转移性MTC，一线选择塞尔帕替尼或普拉替尼，ORR可达60%~70%，中位PFS超过30个月，显著优于传统抗血管靶向治疗；②I级推荐（1A类证据）：RET野生型或无法获得RET抑制剂的患者，一线选择卡博替尼或安罗替尼，中位PFS可达11~15个月，ORR约30%；③II级推荐：一线治疗进展后可选择PD-1抑制剂联合抗血管靶向治疗。（四）甲状腺未分化癌（ATC）治疗ATC恶性程度极高，需多学科综合治疗：1.可切除ATC：I级推荐行根治性手术切除，术后行同步放化疗，联合靶向/免疫治疗：存在BRAFV600E突变者I级推荐达拉非尼+曲美替尼，PD-L1阳性者推荐联合PD-L1抑制剂，中位生存期可延长至1年以上。2.不可切除局部晚期ATC（无远处转移）：I级推荐行同步放化疗，联合靶向/免疫治疗，肿瘤退缩后可重新评估手术可能性，约20%~30%的患者可获得根治性切除机会。3.转移性ATC：I级推荐系统治疗联合支持治疗，根据基因突变选择方案：BRAFV600E突变选择达拉非尼+曲美替尼，PD-L1阳性选择PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗，中位生存期可从3个月延长至10~12个月。4.支持治疗：所有ATC患者均需重视气道管理，及时处理气道梗阻，必要时行气管支架置入，改善生活质量。（五）特殊人群处理：妊娠合并甲状腺癌I级推荐：①妊娠早期发现的PTC，超声监测肿瘤变化，若肿瘤稳定、无高危因素，可延迟至分娩后手术；若妊娠24周前肿瘤进展明显，或为高危，可在妊娠中期行手术治疗，不增加妊娠不良结局风险；②妊娠中晚期发现的PTC，可维持至分娩后手术；③术后TSH抑制目标维持在0.5~2.0mIU/L，避免过度抑制影响妊娠；④MTC或ATC若确诊于妊娠早中期，充分评估病情后建议在妊娠中期手术，若为晚期妊娠，可根据患者意愿和病情决定处理方案。五、随访与疗效评估（一）分化型甲状腺癌随访随访频率：术后前2年每6个月随访1次，2~5年每年随访1次，5年之后每1~2年随访1次。随访项目：①I级推荐：每次随访检测TSH、Tg、TgAb，行颈部超声检查；甲状腺全切除+131I治疗后，Tg<0.2ng/ml提示疾病缓解，Tg>10ng/ml高度提示复发；②I级推荐：每年行胸部X线或CT检查，排查肺转移；③II级推荐：疑诊复发或转移时行PET-CT检查。疗效反应分层：①良好反应：无临床/影像学/生化复发证据，继续常规随访，可放宽TSH抑制目标；②生化不完全反应：仅