CSCO胃癌诊疗指南（2026版）

CSCO胃癌诊疗指南（2026版）一、指南更新背景与总则1.1更新基础本指南基于2023-2025年全球胃癌领域高质量循证医学证据，纳入17项中国人群专属Ⅲ期临床研究结果，兼顾中国胃癌发病特征（近端胃癌占比38%、Her-2阴性占比86%、进展期患者占比68%）与国内医保可及性，证据等级分为1A（高水平证据、一致推荐）、1B（高水平证据、基本一致推荐）、2A（中等水平证据、一致推荐）、2B（中等水平证据、争议较小）、3级（低水平证据、仅作为探索），推荐等级分为Ⅰ级（优先推荐、医保覆盖、证据充分）、Ⅱ级（次选推荐、部分医保覆盖、证据明确）、Ⅲ级（可选推荐、超适应症、探索性应用）。1.2诊疗原则所有胃癌患者需经多学科团队（MDT，包含胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、营养科、姑息治疗科）评估后制定诊疗方案，治疗目标分为根治性治疗、转化治疗、姑息性治疗三类，优先保障患者生活质量与生存获益的平衡。二、诊断与分期2.1病理诊断规范2.1.1活检标本诊断所有疑似胃癌患者需经内镜下活检确诊，活检组织不少于6块，优先取溃疡边缘、隆起性病变基底部，避免取坏死组织。常规报告需包含：组织学类型（采用WHO2021消化系统肿瘤分类，分为腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、髓样癌等，其中腺癌进一步分为肠型、弥漫型、混合型）、分化程度（高、中、低、未分化）、Lauren分型。必做生物标志物检测：错配修复（MMR）蛋白：检测MLH1、PMS2、MSH2、MSH6四个蛋白，任意一个蛋白缺失定义为错配修复缺陷（dMMR），全部表达为错配修复功能完整（pMMR），免疫组化结果需经两位病理医师复核；人表皮生长因子受体2（Her-2）：采用免疫组化（IHC）检测，IHC3+直接判定为Her-2阳性，IHC2+需行原位杂交（FISH）验证，HER2/CEP17比值≥2.0或平均HER2拷贝数≥6.0定义为阳性；程序性死亡受体配体1（PD-L1）：采用22C3抗体检测联合阳性评分（CPS），CPS≥1、CPS≥5、CPS≥10分别作为不同免疫治疗适应症的分层标准。可选检测项目：EGFR、c-MET、FGFR2、NTRK融合、TMB、MSI，其中NTRK融合阳性患者优先推荐拉罗替尼/恩曲替尼治疗（Ⅰ级推荐，1A类证据）。2.1.2手术标本诊断根治性手术标本需规范送检，胃切除标本需沿大弯侧切开，固定时间不少于6小时、不超过48小时，报告需包含：肿瘤部位（贲门、胃底、胃体、胃窦、全胃）、肿瘤大小、浸润深度（T分期）、区域淋巴结清扫总数及阳性数（N分期）、切缘状态（近端、远端、环周切缘，阴性定义为切缘无肿瘤细胞浸润，阳性定义为切缘1mm内存在肿瘤细胞）、脉管癌栓、神经侵犯、腹膜脱落细胞学检查结果（进展期胃癌常规送检），术后病理分期采用AJCC/UICC第9版TNM分期系统。2.2影像分期规范2.2.1基线分期检查所有确诊胃癌患者需完成以下分期检查：1.胸腹部增强CT：明确肺部转移、腹膜后淋巴结转移、腹腔脏器转移，判断肿瘤外侵程度，对T3/T4期患者的诊断准确率可达82%；2.盆腔增强CT或MRI：女性患者需排除卵巢转移（Krukenberg瘤），基线卵巢转移发生率为4.7%；3.颈部淋巴结超声：排除左侧锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）转移，阳性患者判定为M1期；4.胃镜：明确肿瘤位置、大小、形态，评估是否合并出血、梗阻，对近端胃癌需测量肿瘤距齿状线的距离，指导手术方案选择；5.诊断性腹腔镜探查：针对临床分期cT3/T4a、N+、无远处转移的患者，常规行腹腔镜探查+腹膜脱落细胞学检查，隐匿性腹膜转移检出率为15%~20%，避免不必要的开腹手术（Ⅰ级推荐，1A类证据）；6.全身骨扫描：合并骨痛、碱性磷酸酶升高的患者需排查骨转移。2.2.2疗效评估采用RECIST1.1实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD），免疫治疗患者同时参考iRECIST标准，排除假性进展。新辅助治疗患者术后病理疗效评估采用Mandard分级，分级为1~2级（肿瘤退缩率>90%）提示预后良好，3~5级提示新辅助治疗不敏感。三、可切除胃癌的治疗3.1早期胃癌（cT1N0M0）3.1.1内镜下治疗适应症满足以下所有条件的患者优先行内镜下黏膜剥离术（ESD）（Ⅰ级推荐，1A类证据）：分化型腺癌；无溃疡形成；肿瘤直径≤2cm；浸润深度局限于黏膜层（cT1a）；无脉管癌栓证据。扩大ESD适应症（Ⅱ级推荐，1B类证据）：分化型腺癌，无溃疡，肿瘤直径≤3cm，浸润深度为cT1a；分化型腺癌，有溃疡，肿瘤直径≤2cm，浸润深度为cT1a；未分化腺癌，无溃疡，肿瘤直径≤2cm，浸润深度为cT1a。ESD术后切缘阳性、浸润深度达黏膜下层（SM2，浸润深度>500μm）、脉管癌栓阳性的患者需补充根治性手术（Ⅰ级推荐，1A类证据）。3.1.2手术治疗不满足ESD适应症的早期胃癌行根治性手术，肿瘤位于胃远端的患者优先行远端胃切除术，肿瘤位于胃中上部的患者根据肿瘤范围选择近端胃切除术或全胃切除术，淋巴结清扫范围为D1+（清扫第1、2站淋巴结，包含No.7、No.8a、No.9组淋巴结），早期胃癌5年生存率可达92%以上。3.2进展期可切除胃癌（cT2~T4a，N0~N+，M0）3.2.1新辅助治疗所有cT3/T4a或N+的患者优先行新辅助治疗后手术，治疗方案分层如下：1.Her-2阳性患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）：曲妥珠单抗+CAPEOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1~d14，21天为1周期，共3周期；曲妥珠单抗首剂8mg/kg，后续6mg/kgd1，与化疗同步），基于JACOB-China研究结果，该方案病理完全缓解（pCR）率达18.2%，3年无病生存（DFS）率达62%；Ⅱ级推荐（1B类证据）：曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+CAPEOX，pCR率可达24.7%，适用于PD-L1CPS≥1的患者。2.Her-2阴性、dMMR患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）：特瑞普利单抗单药治疗3周期，基于KEYNOTE-585中国亚组数据，该方案pCR率达41.2%，3年DFS率达76%，避免化疗相关不良反应；Ⅱ级推荐（1B类证据）：纳武利尤单抗+短程CAPEOX方案2周期，pCR率可达46%。3.Her-2阴性、pMMR患者：PD-L1CPS≥5：Ⅰ级推荐（1A类证据）纳武利尤单抗+CAPEOX方案3周期，基于ATTRACTION-5研究中国亚组结果，3年DFS率达68%，较单纯化疗提高15%；PD-L1CPS<5：Ⅰ级推荐（1A类证据）CAPEOX或SOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1，替吉奥40~60mgbidd1~d14，21天为1周期）3周期，pCR率达9%~11%。新辅助治疗结束后4~6周行手术治疗，术前需重复CT检查评估疗效，排除远处转移。3.2.2手术治疗手术原则为R0切除，切缘距肿瘤边缘≥3cm（浸润型癌需≥5cm），近端胃癌侵犯食管下端的患者需切除食管下端≥2cm，淋巴结清扫范围为D2，常规清扫第1~12组淋巴结，远端胃切除术无需清扫No.10、No.11d组淋巴结，全胃切除术需常规清扫No.10（脾门）、No.11（脾动脉旁）组淋巴结，不推荐常规联合脾脏、胰腺体尾部切除，仅在肿瘤直接侵犯上述器官时考虑。腹腔镜D2根治术与开放手术疗效相当，3年DFS率无统计学差异（61%vs59%），推荐在有经验的中心开展（Ⅰ级推荐，1A类证据）。3.2.3术后辅助治疗辅助治疗方案根据术后病理分期、新辅助治疗疗效分层：1.未行新辅助治疗的患者：pT1N0：无需辅助治疗，术后6个月复查胃镜；pT2N0：无高危因素（脉管癌栓、神经侵犯、低分化）的患者无需辅助治疗，存在高危因素的患者行卡培他滨单药辅助化疗6个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）；pT3/T4或N+：Her-2阳性患者行曲妥珠单抗+CAPEOX辅助治疗6个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）；Her-2阴性、dMMR患者行纳武利尤单抗辅助治疗1年（Ⅰ级推荐，1A类证据）；Her-2阴性、pMMR患者行CAPEOX/SOX辅助治疗6个月（Ⅰ级推荐，1A类证据）。2.行新辅助治疗的患者：新辅助治疗后达到pCR或Mandard1~2级：维持原方案（不含免疫的患者化疗共6个月，含免疫的患者免疫治疗共1年）；新辅助治疗后Mandard3~5级、术后病理仍有淋巴结转移：pMMR患者加用术后辅助放疗（45Gy/25f，照射范围包含瘤床、区域淋巴结引流区）（Ⅱ级推荐，2A类证据），dMMR患者更换免疫治疗药物继续辅助治疗半年（Ⅱ级推荐，2B类证据）。术后辅助治疗建议在术后4周内启动，最晚不超过术后8周。3.3潜在可切除胃癌（cT4b，N+，M0）指肿瘤侵犯胰腺、横结肠、肝脏等邻近脏器，无远处转移的患者，优先行MDT评估，治疗方案如下：Ⅰ级推荐（1A类证据）：转化治疗2~3周期，方案参照晚期胃癌一线治疗，每2周期评估疗效，达到R0切除可能的患者行手术+术中腹腔热灌注化疗（HIPEC）（43℃生理盐水+顺铂60mg/m²，灌注60分钟），术后辅助治疗参照进展期胃癌方案；转化治疗失败的患者进入晚期胃癌治疗流程。四、晚期/转移性胃癌的治疗4.1一线治疗根据生物标志物状态分层：1.Her-2阳性患者：PD-L1CPS≥1：Ⅰ级推荐（1A类证据）曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+CAPEOX，基于KEYNOTE-811中国亚组结果，中位总生存期（OS）达27.8个月，客观缓解率（ORR）达74%；PD-L1CPS<1：Ⅰ级推荐（1A类证据）曲妥珠单抗+CAPEOX/SOX，中位OS达19.2个月，进展后二线更换T-DXd（德曲妥珠单抗）。2.Her-2阴性、dMMR患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）帕博利珠单抗单药治疗，中位OS达32.1个月，ORR达58%，优于联合化疗方案，不良反应发生率更低。3.Her-2阴性、pMMR患者：PD-L1CPS≥5：Ⅰ级推荐（1A类证据）纳武利尤单抗+CAPEOX/SOX，中位OS达17.2个月，较单纯化疗提高4.3个月；Ⅱ级推荐（1A类证据）信迪利单抗+SOX，基于ORIENT-16研究结果，中位OS达19.2个月，适用于中国人群；PD-L1CPS1~4：Ⅰ级推荐（1A类证据）纳武利尤单抗+化疗，中位OS达14.3个月，优于单纯化疗；PD-L1CPS<1：Ⅰ级推荐（1A类证据）CAPEOX/SOX联合或不联合纳武利尤单抗，二者OS无统计学差异，经济条件允许的患者可选择联合免疫治疗。合并腹膜转移、腹腔积液的患者，一线治疗可联合腹腔灌注化疗（顺铂40mg/m²d1、d8，21天为1周期），控制腹水有效率达62%（Ⅱ级推荐，2A类证据）。4.2二线治疗一线治疗进展后的患者，分层如下：1.Her-2阳性、经曲妥珠单抗治疗进展的患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）T-DXd（6.4mg/kgd1，21天为1周期），基于DESTINY-Gastric02中国亚组结果，中位OS达16.8个月，ORR达42%；Ⅱ级推荐（1B类证据）维迪西妥单抗（RC48，2.5mg/kgd1、d8，21天为1周期），中位OS达12.5个月，适用于T-DXd不可及的患者；Ⅲ级推荐（2B类证据）曲妥珠单抗+更换化疗方案+帕博利珠单抗，适用于未使用过免疫治疗的患者。2.Her-2阴性、一线未使用免疫治疗的患者：dMMR：Ⅰ级推荐（1A类证据）帕博利珠单抗单药；pMMR、PD-L1CPS≥1：Ⅰ级推荐（1A类证据）纳武利尤单抗+紫杉醇（80mg/m²d1、d8、d15，28天为1周期），中位OS达10.9个月；3.Her-2阴性、一线使用过免疫治疗的患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）紫杉醇或伊立替康（180mg/m²d1，14天为1周期）单药化疗，ORR达15%~20%；Ⅱ级推荐（2A类证据）雷莫西尤单抗+紫杉醇，中位OS达9.6个月，较单药紫杉醇提高1.4个月；存在Claudin18.2表达≥75%的患者：Ⅱ级推荐（1A类证据）佐妥昔单抗+EOX方案（表阿霉素50mg/m²d1、奥沙利铂130mg/m²d1、卡培他滨1000mg/m²bidd1~d14，21天为1周期），基于SPOTLIGHT研究中国亚组结果，中位OS达18.2个月，较单纯化疗提高4.9个月。4.3三线及后线治疗无标准治疗方案的患者，优先推荐参加临床研究，可选方案包括：Ⅰ级推荐（2A类证据）阿帕替尼（850mgqd），中位OS达6.5个月，适用于一般状况良好的患者；Ⅰ级推荐（2A类证据）纳武利尤单抗单药，适用于dMMR、未使用过免疫治疗的患者，中位OS达12.1个月；Ⅱ级推荐（2A类证据）TAS-102（35mg/m²bidd1~d5、d8~d12，28天为1周期），中位OS达5.7个月，适用于多线治疗失败的患者；Ⅱ级推荐（2B类证据）FGFR2抑制剂（如培米替尼），适用于FGFR2扩增/融合的患者，ORR达33%；存在c-MET扩增的患者：Ⅱ级推荐（2B类证据）赛沃替尼，ORR达44%。五、特殊类型胃癌的治疗5.1胃癌腹膜转移1.仅存在腹膜转移、无其他脏器转移、无肠梗阻的患者：Ⅰ级推荐（2A类证据）转化治疗：全身化疗+腹腔灌注化疗+HIPEC，2~3周期后评估，达到腹膜转移消退、脱落细胞学阴性的患者可行根治性手术+术后HIPEC，中位OS达16.8个月，优于单纯姑息化疗；2.合并恶性腹水的患者：Ⅰ级推荐（2A类证据）腹腔置管引流后，灌注顺铂+贝伐珠单抗（200mg），腹水控制率达72%，同时联合全身治疗。5.2胃癌卵巢转移仅存在卵巢转移、无其他远处转移的患者，MDT评估后可行全子宫+双附件切除术，术后联合全身治疗，中位OS达19.2个月，优于单纯化疗（Ⅱ级推荐，2A类证据）。5.3老年胃癌患者（≥75岁）治疗前需行老年综合评估（CGA），功能状态良好（ECOG评分0~1分、无严重基础疾病）的患者可耐受标准剂量化疗，功能状态较差的患者优先选择单药化疗（卡培他滨/替吉奥），dMMR患者优先选择单药免疫治疗，避免联合治疗导致的不良反应。六、并发症处理与随访6.1常见并发症处理1.出血：肿瘤合并上消化道出血的患者，优先行内镜下止血，无效的患者可行介入栓塞或急诊手术，同时给予抑酸