鼻鼽（过敏性鼻炎）中医诊疗指南

鼻鼽（过敏性鼻炎）中医诊疗指南1范围本指南规定了鼻鼽的诊断、辨证论治、外治、健康管理与预防调护内容，适用于14岁以上人群鼻鼽（过敏性鼻炎）的中医临床诊疗，14岁以下儿童鼻鼽诊疗可参考本指南适当调整药物剂量与外治方案。本指南供中医科、耳鼻喉科、基层医疗卫生机构全科医师临床使用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T16751.1-2020中医临床诊疗术语疾病部分GB/T16751.2-2020中医临床诊疗术语证候部分《中华人民共和国药典》2020年版一部《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.6-94）《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）》（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。鼻鼽：指因禀赋不足、脏腑虚损，卫外不固，风邪、异气侵袭鼻窍所致，以阵发性鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞为主要临床表现的鼻病，对应西医过敏性鼻炎（变应性鼻炎），包括常年性变应性鼻炎与季节性变应性鼻炎。4诊断4.1中医诊断4.1.1病史可有过敏史或家族过敏史，常因气候突变、接触花粉、尘螨、动物皮屑、特殊气味等诱发，季节性发病者多在春秋季发作，常年性发病者症状反复出现，病程较长。4.1.2临床表现主症：阵发性鼻痒，连续喷嚏（多在3个以上，甚则数十个），大量清水样鼻涕，鼻塞，发作突然，消退亦快，间歇期可无明显症状。次症：可伴眼痒、咽痒、耳痒、嗅觉减退、咳嗽、气短、乏力、畏寒、腰膝酸软等表现。4.1.3鼻内镜检查鼻黏膜多呈苍白、淡白或灰蓝色，下鼻甲水肿，鼻腔内可见大量清水样分泌物；间歇期鼻黏膜可恢复正常，病程迁延反复者可见下鼻甲肥大、黏膜息肉样变。4.1.4证候诊断4.1.4.1肺气虚寒证主症：喷嚏频作，清涕量多，鼻黏膜苍白水肿，遇风冷即发，平素畏寒，自汗，易感冒。次症：面色㿠白，气短懒言，咳嗽痰稀，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。具备主症2项加次症2项，结合舌脉即可诊断。4.1.4.2脾气虚弱证主症：鼻痒喷嚏，清涕量多，鼻塞较重，鼻黏膜肿胀明显，色淡白，反复发作，劳累后加重。次症：头重昏蒙，面色萎黄，纳差食少，腹胀便溏，神疲乏力，舌质淡胖有齿痕，苔白或腻，脉弱。具备主症2项加次症2项，结合舌脉即可诊断。4.1.4.3肾阳不足证主症：鼻痒喷嚏，清涕长流不止，鼻塞，鼻黏膜苍白水肿，甚至紫暗，常年反复发作，冬季尤甚。次症：畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多，或阳痿早泄，或月经不调，舌质淡嫩，苔白润，脉沉细无力。具备主症2项加次症2项，结合舌脉即可诊断。4.1.4.4肺经伏热证主症：鼻痒喷嚏，流清涕或黏涕，鼻塞，鼻黏膜色红或暗红，常在闷热天气、进食辛辣燥热食物后发作。次症：咳嗽咽痒，口干烦热，小便黄，大便干，舌质红，苔薄黄，脉数。具备主症2项加次症2项，结合舌脉即可诊断。4.2西医诊断参考4.2.1变应原检测皮肤点刺试验阳性，或血清特异性IgE（sIgE）≥0.35kU/L，可明确变应原类型。4.2.2分型按发作时间分类：季节性变应性鼻炎（症状发作呈季节性，常见致敏原为花粉、真菌等季节性吸入物）；常年性变应性鼻炎（症状发作呈常年性，常见致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等常年性吸入物）。按症状严重程度分类：轻度（症状较轻，对生活质量未产生明显影响）；中-重度（症状明显或严重，对工作、学习、生活、睡眠产生影响）。4.3鉴别诊断4.3.1感冒（伤风鼻塞）多由外感风寒或风热所致，除鼻塞、流涕、喷嚏外，常伴恶寒、发热、头痛等全身症状，病程较短，多在7~10天痊愈，无反复发作史，鼻黏膜多充血红肿，分泌物初期为清涕，后期可转为黏脓涕，变应原检测阴性。4.3.2鼻渊（鼻窦炎）以鼻塞、流黄脓涕、量多、头痛、嗅觉减退为主要表现，病程较长者可伴头昏、记忆力下降，鼻黏膜充血红肿，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物，鼻窦CT提示鼻窦黏膜增厚、窦腔积液等改变，无明显阵发性发作特点。4.3.3血管运动性鼻炎症状与鼻鼽类似，但发作常与情绪波动、温度变化、刺激性气味等非变应性因素相关，变应原检测阴性，血清sIgE无升高。5辨证论治5.1治疗原则扶正祛邪为基本治则，发作期以祛风通窍、缓解症状为主，兼顾扶正；缓解期以调整脏腑功能、补益肺脾肾为主，减少复发。5.2分证论治5.2.1肺气虚寒证治法：温肺散寒，益气固表。推荐方药：玉屏风散合苍耳子散加减（黄芪20g、白术15g、防风10g、苍耳子9g、辛夷9g（包煎）、白芷10g、细辛3g、桂枝6g、白芍12g、炙甘草6g）。加减：喷嚏多者加蝉蜕6g、乌梅10g；清涕量多加诃子10g、五味子6g；畏寒明显加干姜6g、淫羊藿10g；鼻塞重者加石菖蒲9g、路路通10g。常用中成药：玉屏风颗粒，开水冲服，一次5g，一日3次；通窍鼻炎颗粒，开水冲服，一次2g，一日3次。疗效说明：本证为鼻鼽最常见证型，约占临床就诊患者的45%，规范服用2~4周，发作期症状缓解率可达85%以上，缓解期持续服用3个月，可使年发作次数减少60%左右。5.2.2脾气虚弱证治法：益气健脾，升阳通窍。推荐方药：补中益气汤合苍耳子散加减（党参15g、黄芪20g、白术15g、茯苓15g、升麻6g、柴胡6g、陈皮9g、苍耳子9g、辛夷9g（包煎）、白芷10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚）。加减：腹胀便溏加炒山药15g、炒薏苡仁15g；纳差食少加焦山楂10g、炒麦芽10g；头重昏蒙加藿香10g、佩兰10g；清涕量多加芡实15g、金樱子10g。常用中成药：补中益气丸，口服，一次8~10丸（每8丸相当于原生药3g），一日3次；参苓白术丸，口服，一次6g，一日3次。疗效说明：本证多见于病程迁延、长期反复发作者，约占临床病例的25%，连续用药4~6周，症状改善有效率约82%，合并脾胃功能失调者，随脾胃功能恢复，复发率可下降50%以上。5.2.3肾阳不足证治法：温补肾阳，固肾通窍。推荐方药：金匮肾气丸合苍耳子散加减（熟地黄15g、山茱萸12g、山药15g、泽泻10g、茯苓15g、丹皮10g、桂枝6g、炮附子6g（先煎）、苍耳子9g、辛夷9g（包煎）、白芷10g、益智仁10g、炙甘草6g）。加减：腰膝酸软明显加杜仲10g、续断10g；夜尿频多加桑螵蛸10g、覆盆子10g；畏寒肢冷加鹿角霜10g、巴戟天10g；清涕长流不止加乌梅10g、五味子6g。常用中成药：金匮肾气丸，口服，一次20~25粒（每100粒重20g），一日2次；右归丸，口服，一次1丸（每丸重9g），一日3次。疗效说明：本证多见于中老年患者及病程超过10年的长期反复发作者，约占临床病例的15%，需坚持用药8~12周，症状缓解率约78%，长期规范调补可显著降低冬季发作频率。5.2.4肺经伏热证治法：清宣肺气，通利鼻窍。推荐方药：辛夷清肺饮加减（辛夷9g（包煎）、黄芩10g、栀子10g、石膏15g（先煎）、知母10g、桑白皮12g、枇杷叶12g、升麻6g、连翘10g、薄荷6g（后下）、路路通10g、甘草6g）。加减：喷嚏多加蝉蜕6g、僵蚕10g；口干明显加芦根15g、天花粉12g；大便干加瓜蒌仁15g、大黄3g（后下）；咳嗽咽痒加桔梗6g、牛蒡子10g。常用中成药：辛夷鼻炎丸，口服，一次3g，一日3次；鼻炎康片，口服，一次4片，一日3次（含马来酸氯苯那敏，用药期间不宜驾驶车辆、操作机械及高空作业）。疗效说明：本证多见于青壮年患者、季节性变应性鼻炎发作初期或合并嗜食辛辣烟酒者，约占临床病例的15%，用药1~2周症状缓解率可达90%，症状缓解后需调整为清热养阴、补肺固表之剂巩固，避免过用寒凉损伤正气。5.3用药注意事项儿童、老年人、肝肾功能异常者需根据体重、基础疾病调整药物剂量，细辛、炮附子等有毒药物需严格控制剂量，炮附子需先煎30~60分钟至口尝无麻味。孕期患者禁用麝香、水蛭、虻虫等活血化瘀、峻下有毒药物，慎用细辛、附子等辛温大热药物，用药需在医师指导下进行。中成药用药前需仔细阅读说明书，明确药物成分、禁忌症及不良反应，避免重复用药及不合理联用。6外治疗法6.1针灸治疗6.1.1体针主穴：迎香、印堂、风池、合谷、足三里。配穴：肺气虚寒加肺俞、太渊；脾气虚弱加脾俞、中脘；肾阳不足加肾俞、命门；肺经伏热加曲池、尺泽。操作方法：常规消毒后，迎香穴向鼻根部斜刺0.3~0.5寸，行捻转补法，以局部酸胀感扩散至鼻部为佳；印堂穴向下平刺0.3~0.5寸，捻转补法；风池穴向鼻尖方向斜刺0.5~0.8寸，避免向内上方深刺，行平补平泻法；合谷直刺0.5~1寸，泻法；足三里直刺1~1.5寸，补法。配穴根据证候虚实选择补泻手法，留针20~30分钟，每日1次，10次为1个疗程。疗效说明：发作期每日针刺1次，连续3~5次症状缓解率可达92%，缓解期每周2~3次，连续治疗3个月，年复发率可降低65%左右。6.1.2艾灸适应证：肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足证患者，发作期及缓解期均可使用。选穴：迎香、鼻梁、印堂、肺俞、脾俞、命门、足三里。操作方法：采用温和灸，每次选2~3个穴位，将点燃的艾条距皮肤2~3cm处熏烤，以局部温热无灼痛为度，每穴灸10~15分钟，至局部皮肤潮红为度，每日1次，10次为1个疗程。也可选用随身灸、艾灸盒等工具操作，方便居家使用。注意事项：肺经伏热证、局部皮肤破损、孕妇腰骶部及腹部禁用。6.1.3穴位贴敷适应证：缓解期各证型患者，以虚证效果更佳，多在三伏天、三九天使用，即“冬病夏治”“冬病冬治”。药物组成：白芥子、延胡索、甘遂、细辛按4:4:1:1比例研末，用生姜汁调成糊状，制成直径1cm、厚0.5cm的药饼。选穴：肺俞、心俞、膈俞、风门、脾俞、肾俞。操作方法：将药饼贴敷于穴位上，用医用胶布固定，每次贴敷2~4小时，以局部有灼热、发痒感为度，若出现明显灼痛、水疱需及时取下，避免抓挠感染。三伏天每伏贴1次，三九天每九贴1次，3年为1个完整疗程。疗效说明：规范完成3年贴敷疗程的患者，症状评分下降幅度可达70%，部分轻度患者可达到临床治愈，无发作。6.1.4穴位注射选穴：迎香、足三里、肺俞。药物：黄芪注射液、当归注射液、胎盘组织液，任选一种。操作方法：常规消毒后，每穴注射药物0.5~1mL，每周2~3次，10次为1个疗程。适应证：缓解期虚证患者，可改善机体免疫状态，减少发作。6.2鼻部外治6.2.1滴鼻法中药滴鼻剂：鹅不食草滴鼻液、辛夷滴鼻液等，每次每侧鼻腔滴1~2滴，每日3~4次，发作期使用，可快速缓解鼻塞、喷嚏症状。注意事项：避免长期连续使用，一般不超过7天，以免引起药物性鼻炎。6.2.2鼻腔冲洗药物：生理盐水、高渗盐水（2%~3%），或用金银花、菊花、苍耳子、辛夷、薄荷各10g，煎煮后取汁过滤，晾至37℃左右备用。操作方法：使用鼻腔冲洗器，将冲洗液从一侧鼻腔冲入，从另一侧鼻腔或口腔流出，每次冲洗200~300mL，每日1~2次。作用：可清除鼻腔内分泌物、变应原及炎性介质，减轻鼻黏膜水肿，缓解鼻塞、鼻痒症状，各证型患者均可使用，尤其适合常年性发作、合并鼻窦炎的患者。6.2.3鼻部按摩操作方法：将双手大鱼际搓热，按揉迎香穴、鼻根两侧，上下摩擦至局部发热，每次5~10分钟，每日2~3次；也可配合按揉印堂、太阳穴、风池穴。作用：改善鼻部血液循环，通利鼻窍，可作为日常保健方法，长期坚持可减少发作频率。6.3其他外治6.3.1耳穴压豆选穴：内鼻、外鼻、肺、脾、肾、肾上腺、内分泌、神门。操作方法：用75%酒精消毒耳廓，将王不留行籽贴附在0.5cm×0.5cm的医用胶布上，贴压于所选穴位，每次按压3~5分钟，以局部酸胀发热为度，每日按压3~5次，双耳交替，3~5天更换1次，10次为1个疗程。适应证：各证型患者，尤其适合无法耐受针刺的儿童及老年患者。6.3.2拔罐疗法选穴：大椎、肺俞、风门、脾俞。操作方法：采用留罐法，留罐10~15分钟，每周2~3次，10次为1个疗程。作用：祛风散寒，调节脏腑功能，适合肺气虚寒、脾气虚弱证患者。肺经伏热证患者可采用大椎穴点刺放血加拔罐，每次放血3~5滴，每周1次。7健康管理与预防调护7.1变应原规避花粉过敏者：花粉季尽量减少外出，关闭门窗，外出时佩戴N95口罩、护目镜，回家后及时更换衣物、清洗鼻腔，避免在户外晾晒衣物。花粉浓度较高时可使用空气净化器，花粉季前2周可提前服用玉屏风颗粒等预防用药，降低发作风险。尘螨过敏者：保持室内清洁干燥，定期清洗床上用品（每周用60℃以上热水浸泡10分钟），避免使用地毯、毛绒玩具，不饲养宠物，定期清理空调滤网，室内湿度控制在40%~50%，可有效减少尘螨滋生。食物过敏者：明确致敏食物后需严格规避，常见致敏食物包括海鲜、牛奶、鸡蛋、坚果、芒果、菠萝等，避免进食辛辣、生冷、油腻食物，减少酒精、浓茶、咖啡摄入。7.2生活方式调护规律作息，避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，避免过度劳累，劳逸结合。适度运动，选择快走、慢跑、太极拳、八段锦等有氧运动，每次30分钟，每周3~5次，增强体质，提高机体免疫力，避免在雾霾、大风天气及花粉浓度高的时段户外运动。注意保暖，根据气候变化及时增减衣物，避免受凉，尤其是季节交替、气温骤降时注意头面部、颈部保暖，减少风冷刺激。戒烟，避免吸入二手烟及刺激性气体，减少接触甲醛、香水、油漆等刺激性物质。7.3情志调护长期反复发作的患者易出现焦虑、烦躁情绪，需保持情绪稳定，避免过度紧张、焦虑，可通过冥想、听音乐、兴趣爱好等方式调节情绪，不良情绪可导致神经内分泌紊乱，加重免疫失衡，诱发或加重症状。7.