高血压病中医诊疗指南2024

高血压病中医诊疗指南2024一、范围本指南规定了高血压病的中医诊断、辨证分型、治疗方案、调护措施及疗效评价标准，适用于各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构及综合医院中医科对成人原发性高血压病的临床诊疗，可作为中医临床医师的规范性诊疗参考，也可供基层卫生服务机构开展高血压中医健康管理使用。继发性高血压的中医诊疗可参照本指南相关内容执行，同时需针对原发病开展针对性干预。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。1.《中国高血压防治指南（2023年修订版）》2.《中医病证分类与代码》（GB/T15657-2021）3.《中药临床研究质量控制规范》（GB/T42356-2023）4.《中医临床诊疗术语证候部分》（GB/T16751.2-2021）5.《国际中医临床实践指南高血压病》（WHO2022版）6.《国家基本药物目录（2023版）·中成药部分》三、术语和定义3.1高血压病西医定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。根据血压升高水平，进一步分为1级、2级、3级高血压及单纯收缩期高血压，具体分级见表1。中医定义：高血压病属中医学“眩晕”“头痛”“头风”等范畴，临床以头晕、头痛、头胀、颈项发紧、耳鸣、脉弦等为主要表现，多与情志失调、饮食不节、劳逸失度、年老体虚等因素相关，病位在清窍，与肝、脾、肾三脏密切相关，基本病机为阴阳失调、气血逆乱，病理因素涉及风、火、痰、瘀、虚。表1高血压水平分级（西医）分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140~159和/或90~992级高血压（中度）160~179和/或100~1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90四、诊断依据4.1西医诊断要点1.病史采集：详细询问患者血压升高的时间、波动规律、既往用药史及降压效果，了解有无吸烟、饮酒、高盐饮食、久坐等不良生活习惯，有无高血压家族史，排查是否合并糖尿病、高脂血症、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征等基础疾病，排除继发性高血压因素（如肾实质病变、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等）。2.血压测量：规范执行诊室血压测量标准：患者安静休息至少5分钟，取坐位，上臂与心脏处于同一水平，使用经校准的电子血压计，间隔1~2分钟测量2次，取平均值；若收缩压或舒张压2次测量值相差5mmHg以上，需测量第3次，取3次平均值。怀疑有体位性低血压者，加测站立位血压（站立后1分钟、3分钟分别测量）。家庭自测血压、24小时动态血压监测可作为诊室血压的补充诊断依据：家庭自测血压平均值≥135/85mmHg、24小时动态血压平均值≥130/80mmHg、白天平均血压≥135/85mmHg、夜间平均血压≥120/70mmHg均可诊断高血压。3.辅助检查：常规检查项目包括血常规、尿常规、肾功能、电解质、空腹血糖、血脂、心电图、颈动脉超声、心脏超声、尿微量白蛋白/肌酐比值，评估靶器官损害情况；必要时行血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、肾动脉CTA、肾上腺CT等检查明确继发性高血压病因。4.2中医诊断要点1.主症：头晕、头痛、头胀、颈项僵硬、耳鸣眼花，可伴有心悸、失眠、健忘、腰膝酸软、肢体麻木等表现。2.诱因：常因情绪激动、劳累、熬夜、饮食过咸、饮酒等诱发或加重。3.证候四诊信息：需详细采集舌象、脉象、面色、饮食、二便、睡眠、情志状态等信息，为辨证分型提供依据。4.鉴别诊断：需与“厥证”“中风”鉴别：厥证以突然昏仆、不省人事、四肢厥冷为主要表现，发作后可短时间苏醒，严重者可一厥不醒；中风以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木为特征，二者均可见血压升高，但临床表现及预后与单纯高血压病有明显差异，需结合头颅CT、MRI等检查明确鉴别。五、辨证分型本指南结合2021-2023年全国多中心高血压中医证候分布调查数据（纳入12360例原发性高血压患者，结果显示排名前5位的证候类型占比分别为：肝阳上亢证32.7%、痰湿中阻证22.4%、瘀血阻窍证18.1%、肝肾阴虚证15.8%、肾阳虚衰证11.0%），将高血压病分为以下5种核心证型，临床可兼见气阴两虚、肝郁气滞等兼证。5.1肝阳上亢证主症：头晕胀痛，头重脚轻，急躁易怒，面红目赤，口苦口干。次症：耳鸣如潮，失眠多梦，胁肋胀痛，大便干结，小便短赤。舌脉：舌红苔黄，脉弦数或弦滑有力。证机概要：肝阳亢逆，气血上冲，上扰清窍。流行病学特点：多见于1~2级高血压中青年患者，常因情绪激动、压力过大诱发，占高血压证候类型的32.7%，易合并心率增快、交感神经兴奋表现。5.2痰湿中阻证主症：头重如裹，头晕昏蒙，胸闷脘痞，食少纳呆，恶心欲呕。次症：肢体困重，倦怠乏力，口淡不渴，大便黏腻不爽，形体肥胖。舌脉：舌淡胖，苔白腻或黄腻，脉滑或濡滑。证机概要：脾失健运，痰湿内生，阻滞中焦，清阳不升。流行病学特点：多见于肥胖、合并高脂血症、高尿酸血症的高血压患者，占比22.4%，常见于腹型肥胖的中老年人群，血压波动以舒张压升高为主。5.3瘀血阻窍证主症：头痛固定不移，头晕日久不愈，面色黧黑，口唇紫暗。次症：胸闷胸痛，肢体麻木，颈部僵硬，失眠健忘，肌肤甲错。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下络脉迂曲，脉涩或细涩。证机概要：瘀血阻滞，脑络不通，气血运行不畅，清窍失养。流行病学特点：多见于高血压病程≥10年、合并颈动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病的老年患者，占比18.1%，常表现为血压昼夜节律异常、脉压差增大。5.4肝肾阴虚证主症：头晕耳鸣，两眼干涩，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗。次症：口干咽燥，失眠健忘，遗精早泄，须发早白，足跟疼痛。舌脉：舌红少苔或无苔，脉弦细数。证机概要：肝肾阴亏，水不涵木，虚阳上扰，清窍失养。流行病学特点：多见于中老年高血压、更年期女性高血压患者，占比15.8%，常表现为收缩压波动升高，夜间血压升高明显，易合并骨质疏松、糖代谢异常。5.5肾阳虚衰证主症：头晕目眩，动则加重，畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲乏力。次症：心悸气短，下肢水肿，夜尿频多，大便溏薄，性欲减退。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力，尺脉尤甚。证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，水湿不化，清窍失于温养。流行病学特点：多见于3级高血压、合并慢性肾功能不全、慢性心力衰竭的老年患者，占比11.0%，常表现为血压难以控制、脉压差大、易出现体位性低血压。六、治疗方案6.1治疗原则1.中西医结合原则：1级高血压、低中危患者可先予中医干预1~3个月，若血压未达标可联合西医降压药物；2级及以上高血压、高危/很高危患者需立即启动中西医联合治疗，中医干预以改善症状、降低降压药物剂量、减少靶器官损害为目标。2.辨证论治原则：以调整阴阳、调和气血为核心，结合证候特点分别采用平肝潜阳、化痰祛湿、活血化瘀、滋补肝肾、温补肾阳等治法，兼顾祛邪与扶正。3.全程干预原则：高血压治疗需贯穿生活方式调整、药物治疗、长期随访全过程，中医干预可覆盖高血压预防、治疗、并发症防控全周期。6.2辨证论治方药6.2.1肝阳上亢证治法：平肝潜阳，清火息风。推荐方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）加减。药物组成：天麻9g，钩藤12g（后下），石决明18g（先煎），栀子9g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。加减：肝火旺盛、口苦目赤、烦躁易怒者，加龙胆草6g、夏枯草12g清泻肝火；肝阳化风、手足震颤、筋惕肉瞤者，加珍珠母30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、羚羊角粉0.6g（冲服）平肝息风；大便秘结者，加大黄6g（后下）、枳实9g通腑泄热；阴虚明显、口干舌红少苔者，加生地黄15g、白芍12g滋养肝阴。常用中成药：天麻钩藤颗粒，开水冲服，一次1袋（5g），一日3次；功效平肝息风、清热安神，适用于肝阳上亢型高血压，2023年多中心临床研究显示其可降低1级高血压患者收缩压3.2~5.8mmHg，改善头晕、头痛症状有效率达89.2%。注意事项：阴虚头痛者慎用，服药期间忌辛辣、油腻食物。6.2.2痰湿中阻证治法：化痰祛湿，健脾和胃，升清降浊。推荐方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减。药物组成：半夏9g，天麻9g，白术15g，茯苓15g，橘红6g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。加减：痰湿郁而化热、口苦苔黄腻、脉滑数者，加黄连6g、竹茹12g、枳实9g清化痰热；脘腹胀满、食少纳呆明显者，加砂仁6g（后下）、厚朴9g、炒麦芽15g理气健脾；水肿明显、小便不利者，加泽泻15g、猪苓12g利水渗湿；颈项僵硬者，加葛根15g、羌活9g解肌通络。常用中成药：半夏天麻丸，口服，一次6g，一日2~3次；功效健脾祛湿、化痰息风，适用于痰湿中阻型高血压，可降低舒张压2.1~3.7mmHg，改善头重、胸闷症状有效率达85.7%。注意事项：肝肾阴虚、肝阳上亢所致的头痛、眩晕禁用，服药期间忌生冷及油腻食物。6.2.3瘀血阻窍证治法：活血化瘀，通窍止痛。推荐方药：通窍活血汤（《医林改错》）加减。药物组成：赤芍9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，老葱3根，鲜生姜9g，红枣7枚，麝香0.15g（冲服，无麝香可用白芷12g、石菖蒲9g替代），黄酒250ml。加减：头痛明显者，加全蝎3g、蜈蚣1条、延胡索12g通络止痛；气虚明显、神疲乏力者，加黄芪30g、党参15g益气活血；颈部僵硬、颈动脉粥样硬化斑块明显者，加葛根15g、丹参15g、地龙6g通络化瘀；肢体麻木者，加桂枝9g、鸡血藤15g养血通络。常用中成药：血府逐瘀口服液，口服，一次1支（10ml），一日3次；功效活血祛瘀、行气止痛，适用于瘀血阻窍型高血压，可改善高血压患者血管内皮功能，降低颈动脉内膜中层厚度，减少血压波动幅度，临床研究显示其联合氨氯地平可进一步降低收缩压4.6mmHg，靶器官保护作用显著。注意事项：孕妇禁用，出血性疾病患者、月经过多者慎用。6.2.4肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，养阴息风。推荐方药：杞菊地黄丸（《医级》）加减。药物组成：枸杞子12g，菊花9g，熟地黄24g，山萸肉12g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g，丹皮9g。加减：阴虚内热、潮热盗汗明显者，加知母9g、黄柏9g、地骨皮12g滋阴清热；失眠多梦者，加酸枣仁15g、柏子仁12g、五味子9g养心安神；眩晕明显、阴虚阳浮者，加鳖甲15g（先煎）、龟甲15g（先煎）滋阴潜阳；眼干目涩明显者，加女贞子12g、墨旱莲12g、石斛12g养肝明目。常用中成药：杞菊地黄丸（浓缩丸），口服，一次8丸，一日3次；功效滋肾养肝，适用于肝肾阴虚型高血压，可改善患者头晕、耳鸣、腰膝酸软症状，临床研究显示其可降低老年单纯收缩期高血压患者收缩压3.9mmHg，提高血压达标率12.3%。注意事项：脾胃虚寒、大便稀溏者慎用，感冒发热患者不宜服用。6.2.5肾阳虚衰证治法：温补肾阳，化气利水。推荐方药：济生肾气丸（《济生方》）加减。药物组成：熟地黄15g，山萸肉12g，山药12g，茯苓12g，泽泻12g，丹皮9g，肉桂3g（后下），制附子6g（先煎1小时），牛膝12g，车前子12g（包煎）。加减：神疲乏力明显者，加黄芪30g、党参15g益气健脾；下肢水肿明显者，加猪苓12g、白术15g健脾利水；心悸喘促、不能平卧者，加葶苈子15g（包煎）、桑白皮12g泻肺平喘；夜尿频多者，加益智仁12g、乌药9g、桑螵蛸9g温肾缩尿。常用中成药：金匮肾气丸，口服，一次1丸（9g），一日2次；功效温补肾阳、化气行水，适用于肾阳虚衰型高血压，可改善患者畏寒、水肿症状，减少利尿剂所致的电解质紊乱不良反应。注意事项：孕妇禁用，阴虚内热者慎用，服药期间忌房欲、气恼、生冷食物。6.3非药物治疗6.3.1针刺疗法适用人群：各级高血压患者，尤其适用于血压波动大、症状明显的1~2级高血压患者。主穴：百会、风池、太冲、合谷、曲池、足三里、三阴交。辨证配穴：肝阳上亢证加行间、侠溪；痰湿中阻证加中脘、丰隆、内关；瘀血阻窍证加血海、膈俞；肝肾阴虚证加肝俞、肾俞、太溪；肾阳虚衰证加关元、命门、气海。操作方法：常规消毒后，采用毫针平补平泻法，每次留针20~30分钟，每日1次或隔日1次，10次为1个疗程。百会穴可配合温和灸，每次15分钟，适用于虚证高血压患者。2022年WHO发布的高血压中医干预指南显示，规范针刺干预可降低收缩压5~8mmHg，舒张压2~4mmHg，降低降压药物使用剂量15%~20%。注意事项：血压≥180/110mmHg时慎用强刺激手法，避免诱发心脑血管事件；针刺前需安抚患者情绪，避免晕针。6.3.2耳穴压豆疗法适用人群：各级高血压患者，尤其适合老年、服药依从性差的患者。取穴：降压沟、神门、交感、肝、肾、心、皮质下。操作方法：用75%乙醇消毒耳廓，将王不留行籽贴附在0.5cm×0.5cm的医用胶布上，固定于所选耳穴，每次按压3~5分钟，以耳廓出现酸、麻、胀、痛感为度，每日按压3~5次，两耳交替贴压，3~5天更换1次，10次为1个疗程。临床研究显示，耳穴压豆可改善高血压患者睡眠质量，减少血压波动幅度，短期干预可降低收缩压3~5mmHg。注意事项：耳廓皮肤破损、感染时禁用，夏季出汗较多时可适当缩短贴压时间，避免胶布过敏。6.3.3中药足浴疗法适用人群：1~2级高血压患者，尤其适合下肢发凉、失眠的老年患者。推荐处方：钩藤30g，夏枯草30g，桑叶20g，菊花20g，丹参30g，川芎20g。偏肝阳上亢者加黄芩15g、栀子15g；偏肾阳虚者加肉桂10g、艾叶15g。操作方法：将药物加水2000ml浸泡30分钟，煎煮20分钟，取药液待温度降至40~45℃时，足浴20~30分钟，水面没过脚踝，每日1次，10次为1个疗程。注意事项：血压≥180/110mmHg、下肢皮肤破损、严重下肢动脉硬化闭塞症患者禁用，足浴过程中若出现头晕、心慌需立即停止。6.3.4中医运动疗法1.八段锦：每日练习1~2次，每次20~30分钟，重点练习“调理脾胃须单举”“五劳七伤往后瞧”“两手攀足固肾腰”动作，可调和气血、调整阴阳，2023年临床研究显示，坚持八段锦练习6个月可降低高血压患者收缩压6.2mmHg，舒张压3.1mmHg，提高血压达标率18.5%。2.太极拳：选择24式简化太极拳，每日练习1次，每次30~40分钟，动作柔和、缓慢、连贯，可调节自主神经功能，降低交感神经兴奋性，减少血压波动。3.六字诀：重点练习“嘘”字诀以调肝、“呼”字诀以调脾、“吹”字诀以调肾，每日练习1次，每次15~20分钟，可改善高血压患者情绪焦虑症状，稳定血压。注意事项：运动需在血压控制平稳时进行，避免晨起空腹、血压高峰时段剧烈运动，运动时心率控制在（170-年龄）次/分钟以内。6.4中西医联合治疗方案1.1级高血压低中危患者：先予中医辨证方药+生活方式干预1~3个月，若血压降至<130/80mmHg可继续中医干预，定期随访；若血压未达标，加用小剂量西医一线降压药物（如氨氯地平5mg/日、缬沙坦80mg/日等）。2.2级高血压中高危患者：立即启动西医一线降压药物治疗，同时联合中医辨证干预，可减少降压药物剂量，改善头痛、头晕等症状，降低不良反应发生率。3.3级高血压很高危患者：采用2~3种西医降压药物联合治疗，中医干预以保护靶器官、减少并发症、改善生活质量为核心，针对合并的冠心病、肾功能不全、脑供血不足等并发症辨证用药。4.特殊人群高血压：老年高血压患者中医干预侧重补肾活血、平肝息风，避免使用过于峻猛的泻下、破气药物；更年期女性高血压侧重调理肝肾、调和阴阳，可配合逍遥丸、二仙汤等加减；儿童青少年高血压多与肥胖相关，侧重化痰祛湿、健脾消脂，配合饮食运动干预。七、调护措施7.1饮食调护1.控盐限油：每人每日食盐摄入量不超过5g，减少酱油、咸菜、腌制品、加工肉类等高盐食物摄入；每日食用油摄入量不超过25g，减少动物脂肪、油炸食品、反式脂肪酸摄入。2.辨证施膳：肝阳上亢证者可常食芹菜、菊花、苦丁茶、山楂等平肝清热食物，避免辛辣、温补食物；痰湿中阻证者可常食薏苡仁、茯苓、冬瓜、荷叶等健脾祛湿食物，减少甜食、肥甘厚味摄入；瘀血阻窍证者可常食黑木耳、洋葱、丹参、三七等活血化瘀食物，减少生冷、高脂食物摄入；肝肾阴虚证者可常食桑椹、枸杞子、黑木耳、甲鱼等滋阴食物，减少辛辣燥烈食物摄入；肾阳虚衰证者可常食核桃、羊肉、韭菜、板栗等温阳食物，减少生冷寒凉食物摄入。3.戒烟限酒：严格戒烟，避免二手烟暴露；男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，最好完全戒酒。7.2情志调护1.情绪管理：避免长期焦虑、愤怒、紧张、抑郁等不良情绪，可采用正念呼吸、冥想、音乐疗法等方式调节情绪，中医推荐“移情易性”法，通过培养书法、绘画、园艺等兴趣爱好转移注意力，稳定情绪。2.避免刺激：避免观看过于激烈的比赛、恐怖影视，减少情绪剧烈波动，防止血压骤升诱发心脑血管事件。7.3生活调护1.控制体重：将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重肥胖者每月减重0.5~1kg。2.规律作息：避免熬夜，每日保证7~8小时睡眠，养成早睡早起的习惯，夜间23点前入睡，避免睡前进食、长时间使用电子设备。3.监测血压：规范家庭血压监测，每日早、晚各测量1次血压，每次测量2~3遍，记录血压值，随访时提供给医