高血压合并高尿酸诊疗实践指南

高血压合并高尿酸诊疗实践指南一、流行病学与疾病交互机制（一）流行病学数据我国成人高血压患病率约为27.9%，推算患者规模超2.45亿；高尿酸血症（HUA）患病率约为13.3%，患者规模超1.8亿，二者合并存在的比例随年龄增长显著升高：40岁以下人群合并患病率约11.2%，60岁以上人群合并患病率可达43.5%。多项队列研究证实，高血压合并HUA可使心脑血管不良事件风险升高2.1倍，终末期肾病风险升高3.2倍，全因死亡率升高1.8倍。（二）交互致病机制1.高血压对血尿酸代谢的影响：长期高血压可导致肾小动脉痉挛、硬化，使肾血流量减少，肾小管缺血缺氧，乳酸生成增加，竞争性抑制尿酸排泄，同时肾小球滤过功能下降，尿酸滤过减少，最终导致血尿酸潴留升高。研究显示，高血压病程超过10年的患者，血尿酸排泄率较血压正常人群降低18%~25%。2.高尿酸对血压的影响：HUA可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、损伤血管内皮功能、促进血管平滑肌增殖、诱导胰岛素抵抗等途径升高血压。血尿酸每升高60μmol/L，高血压发病风险升高15%~23%，已确诊高血压患者收缩压进一步升高4~6mmHg，舒张压升高2~3mmHg。二、诊断与风险分层（一）诊断标准1.高血压诊断：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，可诊断为高血压；家庭自测血压≥135/85mmHg、24小时动态血压平均≥130/80mmHg，也可诊断高血压。根据血压水平分为1级（140~159/90~99mmHg）、2级（160~179/100~109mmHg）、3级（≥180/≥110mmHg）。2.高尿酸血症诊断：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性>420μmol/L（7mg/dl），女性绝经前>360μmol/L（6mg/dl）、绝经后>420μmol/L，即可诊断为HUA；当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐结晶沉积可诱发痛风性关节炎、尿酸性肾病等，诊断为痛风。3.合并诊断标准：同时满足上述高血压与HUA诊断即可确诊。（二）风险分层根据患者血压分级、血尿酸水平、合并临床并发症与靶器官损害，将患者分为低危、中危、高危、极高危四层，分层标准如下：风险分层判断标准10年心脑血管事件风险低危1级高血压，HUA无靶器官损害，无其他危险因素<10%中危2级高血压，或1级高血压合并1~2个危险因素，HUA无靶器官损害10%~20%高危3级高血压，或1~2级高血压合并≥3个危险因素/靶器官损害，或HUA合并痛风20%~30%极高危高血压合并临床并发症（心/脑/肾/血管疾病、糖尿病），或HUA合并尿酸性肾病>30%三、非药物治疗非药物治疗是高血压合并HUA长期管理的基础，需所有患者终身坚持，具体目标与措施如下：（一）饮食管理1.嘌呤限制：优先选择低嘌呤食物（嘌呤含量<25mg/100g），限制中嘌呤食物（25~150mg/100g）摄入，禁止高嘌呤食物（>150mg/100g）摄入，具体分类指导：低嘌呤：谷薯类、新鲜蔬菜（每日摄入量≥500g）、低糖分水果、蛋类、低脂奶制品；限制摄入：禽肉、淡水鱼、干豆类、菠菜、蘑菇，每日嘌呤摄入控制在150mg以内；禁止摄入：动物内脏、海鲜（沙丁鱼、贝类、鱿鱼）、浓肉汤、火锅汤。2.热量与宏量营养素调整：每日总热量摄入根据体重调整，维持BMI在18.5~23.9kg/m²，超重肥胖患者每日减少300~500kcal摄入；碳水化合物占总热量50%~60%，减少精制糖、添加果糖摄入，禁止含果糖的甜饮料、甜点，果糖可促进肝脏尿酸合成，使血尿酸升高约0.6mg/dl；蛋白质占总热量15%~20%，优先选择奶制品、鸡蛋、植物蛋白；脂肪占总热量20%~30%，减少饱和脂肪摄入，优先选择不饱和脂肪。3.钠盐限制：每日食盐摄入量≤5g，同时减少隐性盐摄入（酱油、咸菜、加工肉制品、调味酱），研究显示，限盐可使收缩压降低5~8mmHg，同时促进尿酸排泄，降低血尿酸约20~30μmol/L。4.饮水指导：无肾功能不全、心力衰竭的患者，每日饮水量维持在2000~3000ml，以白开水、淡茶水、苏打水为主，避免含糖饮料、含酒精饮品。5.饮酒限制：严格限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，痛风发作期禁止饮酒，研究显示，每日酒精摄入≥50g可使血尿酸升高约40μmol/L，高血压患者卒中风险升高2倍。（二）体重与运动管理1.体重控制：超重肥胖患者3~6个月内减轻体重5%~10%，可使收缩压降低5~20mmHg，血尿酸降低约30~60μmol/L；腰围控制目标：男性<90cm，女性<85cm。2.运动指导：每周坚持≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车，每次运动30分钟以上，每周运动5~7次；避免剧烈运动与长时间运动，剧烈运动可导致乳酸生成增加，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。运动过程中注意及时补充水分，避免脱水。（三）生活方式调整戒烟（包括避免二手烟），避免熬夜，保持情绪稳定，减少精神压力，研究显示，长期吸烟可使血尿酸升高约15~20μmol/L，收缩压升高5~10mmHg，心脑血管事件风险升高30%。四、降血压药物选择高血压合并HUA患者降压治疗的核心原则：优先选择兼具降血尿酸作用的降压药物，避免升高血尿酸的药物，根据血压分层、合并症调整用药方案，具体指导如下：（一）优先推荐药物1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）两类药物均可扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压，增加肾血流量，促进尿酸排泄，可使血尿酸降低10%~18%，同时具有心肾靶器官保护作用，是高血压合并HUA的首选用药。适用人群：所有高血压合并HUA患者，尤其合并左心室肥厚、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、蛋白尿的患者；常用药物与剂量：ACEI类：贝那普利10~20mgqd，依那普利10~20mgqd，培哚普利4~8mgqd；ARB类：氯沙坦50~100mgqd（ARB类中降尿酸作用最强，可降低血尿酸约25~40μmol/L），缬沙坦80~160mgqd，厄贝沙坦150~300mgqd，替米沙坦40~80mgqd；注意事项：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血肌酐>265μmol/L（eGFR<30ml/min/1.73m²）未透析患者禁用；用药初始2周监测血钾与血肌酐，血钾>5.5mmol/L、血肌酐升高超过基础值30%需减量停药。2.钙通道阻滞剂（CCB）不同CCB对血尿酸的影响存在差异，二氢吡啶类CCB通过扩张肾血管、增加肾血流量促进尿酸排泄，对血尿酸无不良影响，部分品种可轻度降低血尿酸，同时具有降压平稳、器官保护作用，适合合并冠心病、老年单纯收缩期高血压的患者。优先选择品种：氨氯地平5~10mgqd，可降低血尿酸约10~15μmol/L；左旋氨氯地平2.5~5mgqd，非洛地平5~10mgqd；不推荐品种：维拉帕米、地尔硫䓬可轻度升高血尿酸，不优先推荐。（二）限制使用药物1.噻嗪类利尿剂：大剂量噻嗪类利尿剂可降低血容量，减少肾血流量，抑制尿酸排泄，使血尿酸升高10%~20%，增加痛风发作风险；仅在高血压合并心力衰竭、水肿，必须使用利尿剂的情况下，选择小剂量氢氯噻嗪（6.25~12.5mg/d），用药期间密切监测血尿酸，必要时联合降尿酸药物。2.袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂也可抑制尿酸排泄，升高血尿酸，仅在必要时使用，需监测血尿酸变化。3.β受体阻滞剂：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）可明显升高血尿酸，选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）对血尿酸影响较小，合并冠心病、心力衰竭必须使用时可选用，无明确指征不优先推荐。4.噻唑烷二酮类降糖药：吡格列酮可轻度升高血尿酸，合并糖尿病的高血压HUA患者避免优先选用。（三）联合用药方案1.1~2级高血压初始联合：ACEI/ARB联合CCB，二者协同降压，同时兼具降尿酸作用，可作为多数患者的初始联合方案，达标率可达70%以上，靶器官保护作用明确。2.血压不达标加用利尿剂：ACEI/ARB+CCB联合后血压仍不达标，可加用小剂量吲达帕胺，吲达帕胺对血尿酸影响明显小于噻嗪类利尿剂，每日剂量1.25~2.5mg，可兼顾降压与血尿酸安全性。3.合并心力衰竭的用药方案：ACEI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯，螺内酯对血尿酸无明显影响，可安全使用，容量负荷过重时加用小剂量呋塞米，同时监测血尿酸。五、降尿酸治疗（一）起始降尿酸治疗的指征根据患者风险分层，明确降尿酸治疗启动时机：1.所有痛风患者：无论血尿酸水平，均启动降尿酸治疗，合并高血压者，血尿酸控制目标更低；2.无症状HUA合并高血压：高危及以上风险：血尿酸>420μmol/L启动降尿酸治疗；低中危风险：血尿酸>480μmol/L启动降尿酸治疗；3.合并慢性肾脏病、糖尿病、冠心病、心力衰竭者：血尿酸超过正常值（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）即考虑启动降尿酸治疗。（二）血尿酸控制目标所有高血压合并HUA患者，血尿酸控制目标为<360μmol/L；合并痛风、痛风性肾病、慢性肾脏病、心脑血管疾病的患者，控制目标为<300μmol/L；不建议血尿酸长期控制<180μmol/L，过低血尿酸可增加神经系统不良事件风险。（三）降尿酸药物选择根据患者尿酸排泄类型、肾功能情况选择降尿酸药物，用药前建议检测24小时尿尿酸排泄率：尿酸排泄减少型（<800mg/24h，低嘌呤饮食下）占HUA患者约90%，生成过多型（>800mg/24h）占约10%。1.尿酸排泄促进剂适用于尿酸排泄减少型患者，eGFR>30ml/min/1.73m²均可使用，是高血压合并HUA的首选降尿酸药物。苯溴马隆：常用起始剂量25mgqd，可逐渐增加至50~100mgqd，可降低血尿酸约60~90μmol/L，达标率可达70%~80%；用药期间需充分饮水（每日饮水≥2500ml），可联合碳酸氢钠碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9，增加尿酸溶解度，减少尿酸性肾结石风险；禁忌证：eGFR<30ml/min/1.73m²、严重尿路结石、活动性肝病；注意事项：定期监测肝功能，罕见重度肝损伤，用药期间出现乏力、黄疸、食欲下降需及时停药检查。丙磺舒：起始剂量0.25gbid，可逐渐增加至0.5gtid，降尿酸作用弱于苯溴马隆，不良反应较多，仅作为苯溴马隆不耐受的替代选择，对磺胺过敏者禁用。2.尿酸生成抑制剂适用于尿酸生成过多型、对促尿酸排泄药物不耐受、慢性肾脏病（eGFR<30ml/min/1.73m²）、痛风石的患者。别嘌醇：起始剂量100mgqd，根据血尿酸调整剂量，最大剂量600mgqd，严重不良反应为超敏反应，可诱发致死性剥脱性皮炎，HLA-B*5801基因阳性者发生率显著升高，用药前建议检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用；肾功能不全患者需要减量，eGFR<15ml/min/1.73m²禁用。非布司他：起始剂量20~40mgqd，2~4周后可增加至40~80mgqd，降尿酸作用强于别嘌醇，肝肾不良反应少，可用于轻中度肝肾功能不全患者，无需调整剂量；适用于痛风合并慢性肾脏病、别嘌醇不耐受的患者；注意事项：合并严重心血管疾病的患者，用药初期需监测心肌缺血症状，部分研究提示非布司他轻度增加心血管不良事件风险，小剂量起始可降低风险。3.新型降尿酸药物尿酸酶：聚乙二醇重组尿酸酶，可分解尿酸为易排泄的尿囊素，用于难治性痛风、大量痛风石、传统降尿酸药物无效的患者，缺点是价格较高，容易产生抗体导致疗效下降，不良反应为输液反应；苯溴马隆/别嘌醇/非布司他之外，目前国内已上市的拉布立酶主要用于肿瘤溶解综合征的高尿酸处理，不用于慢性HUA的长期治（四）碱化尿液的规范应用碱化尿液可增加尿酸溶解度，促进尿酸排泄，预防尿酸性肾结石，适用人群：服用促尿酸排泄药物者、慢性尿酸性肾病、尿pH<6.0的患者；目标尿pH值6.2~6.9，尿pH>7.0增加钙盐结石风险，需要避免。常用药物：碳酸氢钠1~2gtid，可根据尿pH调整剂量；枸橼酸钾缓释片1~2片tid，更适合合并高血压的患者，钠负荷低，碱化作用更平稳，合并高血压、水肿的患者优先选择。（五）降尿酸治疗的注意事项1.降尿酸治疗初期，血尿酸快速下降可诱发痛风急性发作，可预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5mgqd），预防用药维持3~6个月，可降低痛风发作风险70%以上；2.初始治疗每2~4周监测一次血尿酸，根据血尿酸调整药物剂量，达标后每3~6个月监测一次；3.用药期间定期监测肝肾功能、血常规，及时调整用药方案。六、合并靶器官损害的特殊管理（一）合并冠心病高血压合并HUA可加速动脉粥样硬化进展，增加心肌梗死、心力衰竭风险，治疗目标：血压<130/80mmHg，血尿酸<300μmol/L；优先选择ACEI/ARB联合氨氯地平降压，降尿酸优先选择苯溴马隆（eGFR达标者）或非布司他，避免血尿酸大幅波动；冠心病二级预防的阿司匹林对血尿酸影响较小，可安全使用，非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于痛风发作止痛时，需监测血压与肾功能，避免长期大剂量使用。（二）合并慢性肾脏病（CKD）高血压合并HUA是CKD进展的独立危险因素，治疗目标：CKD1~3期血压<130/80mmHg，CKD4~5期血压<140/90mmHg，血尿酸<360μmol/L；eGFR>30ml/min/1.73m²优先选择苯溴马隆，eGFR<30ml/min/1.73m²优先选择非布司他，无需调整剂量；降压首选ACEI/ARB，用药期间密切监测血钾与血肌酐。（三）合并糖尿病高血压合并HUA可增加糖尿病大血管与微血管并发症风险，治疗目标：血压<130/80mmHg，血尿酸<360μmol/L；降糖药物优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（达格列净、恩格列净）、胰高糖素样肽-1（GLP-1