高血压肾损害诊疗指南2025

高血压肾损害诊疗指南20251流行病学我国18岁及以上成人原发性高血压患病率为27.7%，患病人数超过3亿，高血压已成为我国慢性肾脏病（CKD）发生发展的首要可控危险因素之一。中国肾脏病监测网络（CK-NET）2023年发布的全国CKD病因登记数据显示，高血压肾损害占CKD总患病人数的14.3%，在新增维持性血液透析的终末期肾病（ESRD）患者中，高血压肾损害占比达18.7%，仅次于糖尿病肾病（26.4%）和原发性肾小球肾炎（19.1%），位居第三位。近年来，随着人口老龄化、高血压患病率升高及控制率不佳，高血压肾损害占ESRD病因的比例逐年上升，预计2030年将超过原发性肾小球肾炎，成为我国ESRD的第二大病因。目前我国高血压肾损害的早期筛查覆盖率低，疾病知晓率仅为26.8%，规范治疗率为22.1%，血压长期达标率仅12.4%，远低于原发性高血压的整体控制水平，约30%的患者首次就诊时已进展至CKD3期以上，给社会和家庭带来沉重的疾病负担。因此，规范高血压肾损害的诊疗流程，提高早期诊断和长期控制率，是延缓CKD进展、降低ESRD发生率的核心环节。2定义、分型与发病机制2.1定义与分型高血压肾损害特指原发性高血压长期控制不佳导致的肾脏结构和功能损害，根据临床病程和病理特征分为两类：①良性高血压肾硬化症：占高血压肾损害的90%以上，为长期慢性高血压逐步进展导致，病程多在5年以上，进展缓慢；②恶性高血压肾损害：占比不足10%，为血压短时间内急骤升高所致，病理表现为肾小动脉纤维素样坏死，肾损害进展迅速，未及时干预可短期内进展至ESRD甚至死亡。2.2发病机制高血压肾损害的发病是血流动力学异常与非血流动力学因素共同作用的结果：（1）血流动力学异常：长期持续高血压首先损伤肾脏小血管，导致肾小球入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉及弓状动脉内膜纤维组织增生、管腔狭窄，进而造成肾实质缺血性损伤，肾单位丢失；残存肾单位为代偿肾功能，出现肾小球内高压力、高滤过状态，进一步损伤肾小球内皮细胞和基底膜，导致蛋白尿漏出，最终促进肾小球硬化和间质纤维化。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活：肾脏局部RAAS激活是高血压肾损害进展的核心机制，血管紧张素Ⅱ可选择性收缩肾小球出球小动脉，进一步升高肾小球内压，同时促进炎症因子释放、成纤维细胞增殖，加速肾组织纤维化进程。（3）非血流动力学因素：氧化应激损伤、血管内皮功能障碍、慢性低度炎症、肾小管上皮细胞-间质转分化、遗传易感性（如APOL1基因变异、AGT基因M235T多态性）均参与疾病进展；此外，合并高尿酸血症、肥胖、糖脂代谢紊乱等代谢因素，可进一步加重肾损害，加速疾病进展。3诊断与评估3.1筛查人群所有确诊原发性高血压的患者，均应每年至少进行1次高血压肾损害筛查；对于高血压病程≥5年、血压长期未达标、合并肥胖、高尿酸血症、糖尿病的高危人群，应每6个月筛查1次。3.2筛查项目筛查项目包括：①尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、尿沉渣检查；②血清肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR，采用CKD-EPI公式计算）、血钾、血尿酸；③肾脏超声检查，评估肾脏大小、结构；④对于早期亚临床肾损害筛查，可加用尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）、尿β2微球蛋白，可早于eGFR下降发现肾小管和肾实质损伤。3.3诊断标准3.3.1良性高血压肾损害①确诊原发性高血压病史≥5年，部分隐匿性高血压患者病史可不足5年；②肾小管浓缩功能损伤早于肾小球滤过功能下降，典型表现为夜尿增多（夜间尿量超过24小时总尿量的1/3，夜尿次数≥2次）；③尿液检查异常：多表现为持续性微量白蛋白尿（UACR30~300mg/g）或轻中度蛋白尿（UACR>300mg/g，24小时尿蛋白定量多<1.0g，极少出现大量蛋白尿），尿沉渣有形成分（红细胞、管型）少见；④eGFR呈进行性下降，随病程延长逐步进展至CKD，最终可进展为ESRD；⑤伴随高血压其他靶器官损害，如左心室肥厚、高血压视网膜病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中等；⑥排除其他病因导致的慢性肾损害。3.3.2恶性高血压肾损害①血压短时间内骤升，舒张压持续≥130mmHg；②合并高血压眼底病变Keith-Wagener分级Ⅲ级（视网膜出血、渗出）或Ⅳ级（视乳头水肿）；③肾损害表现：肉眼或镜下血尿，中重度蛋白尿，急性肾损伤，eGFR在数天至数周内快速下降，可伴随少尿或无尿；④可伴随全身多系统损害，如头痛、恶心呕吐、心功能不全、高血压脑病等。3.4鉴别诊断（1）原发性慢性肾小球肾炎：多发生于中青年人群，先出现肾损害（蛋白尿、血尿、水肿），后出现高血压，蛋白尿程度多较重，24小时尿蛋白定量常>1.0g，肾小球功能损伤早于肾小管损伤，可资鉴别。（2）糖尿病肾病：有明确糖尿病病史，多在糖尿病病程5~10年后出现肾损害，先出现微量白蛋白尿，逐步进展至大量蛋白尿，多合并糖尿病视网膜病变，高血压多继发于肾损害，可鉴别；高血压合并糖尿病患者需结合病史、眼底检查明确肾损害的主要病因。（3）肾动脉狭窄：多为继发性高血压，起病年龄<30岁或>65岁，腹部可闻及血管杂音，可表现为短期血压升高、eGFR快速下降，一侧肾脏体积缩小，超声或肾动脉CTA可明确诊断。（4）ANCA相关血管炎肾损害：多发生于中老年人群，可表现为高血压、急性肾损伤，伴随全身多系统损害（发热、皮疹、关节痛、肺部受累），血清ANCA阳性可鉴别。3.5病情评估（1）肾脏损害程度评估：根据UACR分为正常白蛋白尿（UACR<30mg/g）、微量白蛋白尿（30~300mg/g）、大量白蛋白尿（>300mg/g）；根据eGFR分为CKD1期（eGFR≥90ml/min/1.73m²）、CKD2期（60~89ml/min/1.73m²）、CKD3a期（45~59ml/min/1.73m²）、CKD3b期（30~44ml/min/1.73m²）、CKD4期（15~29ml/min/1.73m²）、CKD5期（<15ml/min/1.73m²或透析），明确分期指导治疗。（2）心血管风险评估：高血压肾损害患者心血管事件风险是普通高血压人群的2~3倍，所有患者均需完善靶器官评估：包括心电图、超声心动图评估左心室肥厚和心功能，颈动脉超声评估动脉粥样硬化斑块，眼底检查评估高血压视网膜病变，必要时完善冠脉CTA、头颅影像学检查明确心脑血管病变，根据心血管风险分层制定治疗方案。4治疗高血压肾损害的治疗核心目标是控制血压达标、减少尿蛋白、延缓肾功能进展、降低心血管事件和ESRD发生风险，改善长期预后。4.1生活方式干预生活方式干预是高血压肾损害治疗的基础，需长期坚持：（1）限盐：推荐每日钠盐摄入<5g，避免隐形盐摄入（酱油、咸菜、加工肉制品、快餐食品等），推荐使用控盐勺控制钠盐摄入；对于eGFR≥45ml/min/1.73m²的患者，推荐增加新鲜蔬菜、水果摄入补充钾盐，eGFR<45ml/min/1.73m²的患者需限制高钾食物（香蕉、橙子、紫菜、海带等）摄入，避免高钾血症。（2）体重管理：推荐将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm，肥胖患者需逐步减轻体重，每周减重0.5~1kg，6个月内减轻体重5%~10%可显著降低血压、减少尿蛋白。（3）运动：推荐每周进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周5次，避免久坐，不推荐剧烈运动。（4）其他：戒烟，避免二手烟，限制饮酒，男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g，避免熬夜，保持情绪稳定，减少精神压力。4.2降压目标值基于最新循证证据，本指南推荐分层设定降压目标：（1）年龄<65岁、无严重心血管并发症的高血压肾损害患者，降压目标为<130/80mmHg；（2）年龄≥65岁、一般情况良好、耐受性好的患者，降压目标仍为<130/80mmHg；年龄≥65岁、一般情况差、合并多脏器功能不全的患者，可放宽至<140/90mmHg；（3）CKDG4~G5期（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，降压目标为<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg；（4）恶性高血压肾损害需控制降压速度：1~2小时内将平均动脉压降至≤110mmHg，或舒张压降至100~110mmHg，避免血压下降过快导致肾、脑灌注不足；24~48小时内逐步将血压降至160/100mmHg以下，后续1~2周逐步降至长期目标值<130/80mmHg。4.3降压药物选择4.3.1一线用药推荐（1）RAAS抑制剂（ACEI/ARB）：为高血压肾损害的首选用药，可通过扩张出球小动脉降低肾小球内压，减少尿蛋白，抑制RAAS激活，延缓肾纤维化进展，循证证据充分。常用药物：ACEI包括贝那普利10~20mgqd、依那普利10~20mgqd；ARB包括缬沙坦80~160mgqd、厄贝沙坦150~300mgqd、氯沙坦50~100mgqd、美阿沙坦钾40~80mgqd。用药注意事项：初始用药后2周需监测Scr和血钾，若Scr升高幅度不超过基础值的30%，可继续用药；若Scr升高超过基础值的30%，需停药排查病因（如肾动脉狭窄、容量不足）；血钾>5.5mmol/L需减量，血钾>6.0mmol/L需停药。不推荐ACEI与ARB联合应用，可增加不良反应风险。（2）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可同时抑制RAAS和脑啡肽酶，增强利钠肽系统作用，降压效果更强，且更有效降低尿蛋白、延缓肾功能进展。UKHARP-III研究证实，与传统ARB相比，ARNI可进一步降低尿白蛋白15%，降低心血管事件风险18%。本指南推荐，高血压肾损害合并左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病的患者，优先选择ARNI，起始剂量100mgqd，2~4周后加量至200mgqd，不良反应与ACEI/ARB类似，血管性水肿发生率极低，禁忌与ACEI/ARB联用。（3）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：CCB降压效果强，不受肾功能影响，eGFR任何分期均无需调整剂量，可扩张肾动脉改善肾供血，减少动脉粥样硬化，是高血压肾损害联合用药的基础用药，也可作为RAAS抑制剂禁忌患者的替代用药。常用药物包括氨氯地平5~10mgqd、硝苯地平控释片30~60mgqd、左旋氨氯地平2.5~5mgqd。（4）SGLT2抑制剂：大型随机对照研究（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）证实，对于CKD患者，无论是否合并糖尿病，SGLT2抑制剂均可降低尿蛋白、延缓eGFR下降速率，降低进展至ESRD风险34%，降低主要不良心血管事件风险29%。本指南推荐，高血压肾损害患者eGFR≥20ml/min/1.73m²、UACR≥30mg/g，无论是否合并糖尿病，在血压达标基础上均应加用SGLT2抑制剂。常用药物：达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，用药期间需监测血糖和血容量，罕见不良反应为泌尿生殖道感染和酮症酸中毒，及时处理多可缓解。4.3.2其他用药（1）利尿剂：容量负荷过重、盐敏感型高血压肾损害患者，推荐联合小剂量利尿剂。eGFR≥30ml/min/1.73m²者推荐噻嗪类利尿剂，如吲达帕胺1.25~2.5mgqd、氢氯噻嗪12.5~25mgqd；eGFR<30ml/min/1.73m²者推荐袢利尿剂，如托拉塞米10~20mgqd、呋塞米20~40mgqd。用药期间需监测电解质，避免低钾血症、低钠血症。（2）β受体阻滞剂：合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常的高血压肾损害患者，推荐使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片47.5~95mgqd、比索洛尔5~10mgqd，对糖脂代谢影响小，适合长期使用。（3）醛固酮受体拮抗剂：难治性高血压肾损害，在三药联合基础上加用小剂量螺内酯20~40mgqd，可有效控制血压，需密切监测血钾。4.3.3联合用药方案超过80%的高血压肾损害患者需要联合用药才能达标，推荐起始联合治疗方案：①首选方案：ACEI/ARB/ARNI+二氢吡啶类CCB，机制互补，RAAS扩张出球小动脉、CCB扩张入球小动脉，共同降低肾小球内压，同时可抵消CCB导致的踝部水肿不良反应；②若上述方案血压未达标，加用小剂量利尿剂（eGFR≥30用噻嗪类，eGFR<30用袢利尿剂），组成三药联合；③三药联合仍未达标者，诊断为难治性高血压肾损害，加用小剂量螺内酯，同时排查继发性高血压因素。推荐优先使用单片复方制剂，可提高患者用药依从性，提升达标率。4.4特殊类型高血压肾损害的处理（1）恶性高血压肾损害：首先通过静脉给药控制血压，常用药物包括尼卡地平、硝普钠，严格按照降压速度控制目标，避免快速降压导致脏器灌注不足，血压稳定后改为口服RAAS抑制剂联合CCB长期控制；对于出现急性肾损伤、达到透析指征（高钾血症、肺水肿、尿毒症脑病）的患者，及时给予肾脏替代治疗，约50%以上的患者经及时治疗肾功能可部分或完全恢复，无需长期维持透析。（2）老年高血压肾损害：起始用药剂量需减半，逐步加量，避免低血压发生，优先推荐单片复方制剂提高依从性，年龄≥80岁的老年患者，降压目标放宽至<140/90mmHg，一般情况差者可进一步放宽至<150/90mmHg，注重容量管理，避免容量负荷过重。（3）合并高尿酸血症的高血压肾损害：优先推荐氯沙坦降压，兼具降尿酸作用，血尿酸>420μmol/L的患者，加用降尿酸药物，将血尿酸控制在<360μmol/L，合并痛风者控制在<300μmol/L，避免大剂量噻嗪类利尿剂升高血尿酸。（4）CKD5期透析患者高血压：透前血压控制目标<140/90mmHg，透后血压<130/80mmHg，优先选择不经肾脏排泄的降压药物，容量依赖性高血压患者需控制透间期体重增长不超过干体重的5%，必要时增加超滤。4.5