骨科中医药诊疗指南2025

骨科中医药诊疗指南20251范围本指南规范了骨科常见优势病种（膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、原发性骨质疏松症、闭合性桡骨远端骨折）的中医药诊断、辨证分型、干预方案及安全性要求，适用于各级医疗机构中医类别、中西医结合骨科医师开展中医药诊疗，也可供西医骨科医师参考使用。本指南以循证医学证据为基础，整合近5年中医药骨科研究成果，旨在规范诊疗行为，提高临床疗效，降低医疗成本与不良反应发生率。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改单）适本文件：中华中医药学会《中医骨伤科常见病诊疗指南》（2023版）中华医学会骨科学分会《中国骨关节炎诊疗指南（2023版）》国家卫生健康委员会《中国原发性骨质疏松症诊疗指南（2024版）》中国医师协会骨科医师分会《成人桡骨远端骨折诊疗指南（2022版）》3术语和定义下列术语和定义适用于本指南：3.1膝痹对应西医膝关节骨性关节炎（KOA），是以膝关节软骨退行性改变、骨质增生为病理特征的慢性关节疾病，临床以膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现。3.2腰痛病（腰腿痛）对应西医腰椎间盘突出症（LDH），是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所导致的综合征，临床以腰痛、下肢放射痛为主要表现。3.3骨痿对应西医原发性骨质疏松症（POP），是以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病，分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）和老年性骨质疏松症（Ⅱ型）两类。3.4桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床最常见的四肢骨折之一，伸直型（Colles骨折）占比约90%，AO分型A、B型适合中医药保守干预。4基本诊疗原则与流程4.1基本原则4.1.1辨证论治，整体调节基于中医筋骨理论，结合病因病机、证候表现分型干预，兼顾局部与整体，调整气血阴阳平衡。4.1.2筋骨并重，内外兼治重视骨骼病变的同时，兼顾肌肉、筋膜等软组织损伤调理，强调内服药物调理气血配合外用疗法改善局部症状，功能锻炼贯穿全程。4.1.3阶梯干预，安全优先根据疾病分期、严重程度选择个体化干预方案，优先选择无创、低风险干预手段，早中期以中医药干预为主，晚期严重病变配合西医手术，术后中医药促进康复。4.1.4循证指导，个体化方案基于现有循证证据选择干预措施，结合患者年龄、基础疾病、耐受性调整方案。4.2诊疗流程首先通过影像学、实验室检查明确西医诊断，评估疾病严重程度与手术适应症，排除禁忌症后，开展中医四诊辨证，根据辨证结果选择内治、外治联合干预方案，定期评估疗效，调整治疗方案。根据全国中医药骨伤科质控中心2024年数据，规范中医药干预可使膝骨关节炎5年手术率降低21.3%，腰椎间盘突出症手术率降低18.7%，平均诊疗费用较单纯西医方案降低34.2%。5常见优势病种分证诊疗5.1膝痹（膝关节骨性关节炎，K-L分级Ⅰ-Ⅲ级）我国40岁以上人群膝骨关节炎患病率为17.8%，65岁以上人群患病率达50.3%，中医药对早中期病变具有明确疗效。5.1.1诊断要点西医诊断符合中华医学会骨科学分会2023版诊断标准：①近1个月反复膝关节疼痛；②X线片（站立位）示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30分钟；⑤活动时可闻及骨摩擦音。符合①+②或①+③+④+⑤即可诊断。Kellgren-Lawrence（K-L）分级：Ⅰ级：可疑关节间隙狭窄，轻微骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，关节间隙可疑狭窄；Ⅲ级：多个骨赘，关节间隙明确狭窄；Ⅳ级：关节间隙严重狭窄，骨硬化，关节畸形。本指南推荐中医药干预主要适用于K-LⅠ-Ⅲ级患者，Ⅳ级术后可配合中医药康复。5.1.2辨证分型①风寒湿痹证：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温则减，关节屈伸不利，舌苔白腻，脉弦紧；②湿热痹阻证：膝关节红肿热痛，遇热加重，口渴不欲饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数；③瘀血阻络证：膝关节刺痛，固定不移，夜间加重，关节僵硬，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩；④肝肾亏虚证：膝关节酸痛缠绵，腰膝酸软，乏力，遇劳加重，休息后减轻，舌红少苔或舌淡苔白，脉细弱。5.1.3治疗方案内治法：①风寒湿痹证：治以祛风散寒、除湿宣痹，方用蠲痹汤加减：羌活10g、独活10g、桂枝10g、秦艽10g、当归15g、川芎9g、海风藤15g、桑枝15g、防风10g、炙甘草6g，每日1剂，水煎分早晚温服。中成药可选用尪痹颗粒，一次6g，每日3次，孕妇禁用。②湿热痹阻证：治以清热利湿、通络止痛，方用四妙散加减：苍术12g、黄柏10g、薏苡仁30g、川牛膝15g、忍冬藤20g、萆薢15g、防己10g、滑石15g、炙甘草6g，每日1剂水煎服。中成药可选用湿热痹片，一次4片，每日3次。③瘀血阻络证：治以活血化瘀、通络止痛，方用身痛逐瘀汤加减：秦艽10g、川芎9g、桃仁12g、红花12g、甘草6g、羌活10g、没药10g、当归15g、五灵脂10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g，每日1剂水煎服。中成药可选用盘龙七片，一次3片，每日3次，孕妇禁用。④肝肾亏虚证：治以补肝肾、强筋骨、通经络，方用独活寄生汤加减：独活10g、桑寄生15g、秦艽10g、防风10g、细辛3g、当归15g、芍药12g、川芎9g、熟地黄15g、杜仲15g、牛膝15g、党参9g、茯苓12g、炙甘草6g、桂枝10g，每日1剂水煎服。中成药可选用藤黄健骨丸，一次1丸，每日2次。临床研究证实，辨证中药内服配合西药治疗可减少非甾体类抗炎药用量42%，降低胃肠道不良反应发生率28.5%。外治法：①中药熏洗：海桐皮30g、透骨草30g、当归20g、花椒10g、防风15g、乳香10g、没药10g、红花15g、威灵仙20g、甘草10g，水煎取汁，熏洗患膝，每次20-30分钟，每日1-2次，2周为1个疗程。循证Meta分析显示，该方案可降低VAS疼痛评分2.1-3.2分，临床总有效率达87.2%。②针灸治疗：主穴选犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、悬钟，风寒湿痹加肾俞、关元，湿热痹阻加丰隆、阴陵泉，瘀血阻络加膈俞、血海，肝肾亏虚加肝俞、肾俞，留针20分钟，每日1次，10次为1个疗程。可配合电针连续波刺激，频率2Hz，强度以患者耐受为度。临床研究显示，针灸治疗早中期膝骨关节炎总有效率91.3%，优于单纯西药治疗。③针刀松解：针对明确髌周压痛点、支持带粘连点进行松解，每周1次，2-3次为1个疗程，有效率89.5%，适合合并髌周筋膜粘连的患者。阶梯干预推荐：K-LⅠ级：生活方式干预（控制体重、避免负重）+太极/八段锦锻炼+中药熏洗，每周锻炼5次，每次30分钟，坚持12周可改善Lysholm膝关节功能评分12-15分；K-LⅡ级：辨证内服中药+外治+针灸；K-LⅢ级：中西医结合，针刀+药物治疗，无效者转诊手术；K-LⅣ级术后：中药熏洗+功能锻炼，促进功能恢复，减少粘连。5.2腰痛病（腰椎间盘突出症，膨出/突出型，无马尾综合征）我国成年人腰腿痛患病率为15.2%-30.9%，腰椎间盘突出症占慢性腰痛病因的25%-40%，80%以上的患者可经非手术中医药治疗缓解症状。5.2.1诊断要点符合西医诊断标准：①腰痛伴下肢放射痛，腹压增加时疼痛加重；②直腿抬高试验阳性，加强试验阳性；③受累神经支配区存在感觉减退、肌力下降、腱反射异常；④CT或MRI检查证实椎间盘突出压迫神经根。本指南中医药干预适用于膨出型、旁侧突出型，无严重马尾综合征、进行性肌力下降的患者。5.2.2辨证分型①气滞血瘀证：有明确外伤史，腰痛如刺，固定不移，转侧不利，舌紫暗有瘀斑，脉涩；②风寒痹阻证：腰腿冷痛，遇寒加重，得温则减，苔白滑，脉紧；③湿热痹阻证：腰腿灼痛，遇热加重，身重困倦，舌红苔黄腻，脉滑数；④肝肾亏虚证：腰腿酸痛，缠绵不愈，腰膝酸软，乏力，偏阳虚者畏寒肢冷，偏阴虚者五心烦热，脉细弱。5.2.3治疗方案内治法：①气滞血瘀证：治以活血化瘀、行气止痛，方用桃红四物汤加减：桃仁12g、红花12g、当归15g、生地黄15g、川芎9g、赤芍12g、枳壳10g、香附10g、牛膝15g、甘草6g，每日1剂水煎服。中成药选腰痹通胶囊，一次3粒，每日3次，孕妇禁用。②风寒痹阻证：治以温经散寒、祛湿止痛，方用甘姜苓术汤加减：干姜12g、茯苓15g、白术12g、甘草6g、独活10g、杜仲15g、桑寄生15g、牛膝15g，每日1剂水煎服。中成药选腰痛宁胶囊，一次4-6粒，每日1次，睡前服用，孕妇、高血压患者禁用。③湿热痹阻证：治以清热利湿、通络止痛，方用大秦艽汤加减：秦艽12g、当归15g、羌活10g、防风10g、黄芩10g、石膏20g、苍术12g、牛膝15g、茯苓15g、生地15g、甘草6g，每日1剂水煎服。中成药选四妙丸，一次6g，每日2次。④肝肾亏虚证：偏阳虚者治以温补肾阳，方用右归丸加减：熟地20g、山药15g、山茱萸10g、枸杞子12g、鹿角胶10g、菟丝子12g、杜仲15g、当归15g、肉桂6g、附子6g（先煎）；偏阴虚者治以滋阴补肾，方用左归丸加减：熟地20g、山药15g、枸杞12g、山萸肉10g、川牛膝12g、菟丝子12g、鹿胶10g、龟胶10g，每日1剂水煎服。中成药选壮腰健肾丸，一次3.5g，每日2-3次。外治法：①骨盆牵引：重量为体重的1/10-1/7，每次20-30分钟，每日1次，10次为1个疗程，适合初次发作、病程短的患者，禁忌中央型突出伴严重椎管狭窄。②规范推拿：采用滚法、按法、点法放松腰部肌肉后，行斜扳法调整腰椎关节位置，每次20-30分钟，每周3次，6次为1个疗程，要求由专业医师操作，禁止暴力推拿。Meta分析显示，规范推拿治疗腰椎间盘突出症总有效率88.7%，可缩短病程3-5天。③针灸治疗：主穴选肾俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、昆仑，气滞血瘀加膈俞，风寒痹阻加风府，湿热痹阻加阴陵泉，肝肾亏虚加肝俞、太溪，留针20分钟，每日1次，10次为1个疗程，可配合电针刺激。④小针刀松解：针对腰椎棘间韧带、横突压痛点、梨状肌出口处粘连进行松解，每周1次，2-3次为1个疗程，适合合并肌筋膜粘连、神经出口卡压的患者。干预推荐：病程<3个月、症状轻者：针灸+推拿+辨证中药，临床有效率达90%以上；病程3-6个月、症状反复者：牵引+针刀+中西医结合治疗；存在马尾综合征、大小便功能障碍、肌力进行性下降者，立即转诊手术，术后早期予中医药干预，可缩短住院时间2.3天，降低术后慢性腰痛发生率18.7%。5.3骨痿（原发性骨质疏松症）我国50岁以上人群原发性骨质疏松症患病率：女性为29.1%，男性为6.0%，50岁以上人群低骨量率达46.4%，中医药干预可延缓骨量丢失，缓解骨痛，降低骨折风险。5.3.1诊断要点符合《中国原发性骨质疏松症诊疗指南（2024版）》诊断标准：双能X线吸收法测量骨密度，T值≤-2.5即可诊断为骨质疏松，-2.5<T值<-1.0诊断为低骨量。中医辨证分型：①肝肾阴虚证：腰膝酸痛，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数；②脾肾阳虚证：腰膝冷痛，畏寒肢冷，纳差便溏，神疲乏力，舌淡胖苔白滑，脉沉细；③气滞血瘀证：周身骨痛，痛处固定，活动不利，舌紫暗有瘀斑，脉涩。5.3.2治疗方案内治法：①肝肾阴虚证：治以滋补肝肾、壮骨强筋，方用六味地黄丸加减：熟地20g、山萸肉12g、山药15g、茯苓12g、丹皮10g、泽泻10g、杜仲15g、牛膝15g、骨碎补15g、龟板15g，每日1剂水煎服。中成药选骨疏康胶囊，一次4粒，每日2次，循证研究显示可提高腰椎骨密度0.038g/cm²/年，降低骨转换标志物水平。②脾肾阳虚证：治以温补脾肾、壮骨止痛，方用金匮肾气丸加减：熟地20g、山药15g、山萸肉12g、茯苓12g、丹皮10g、泽泻10g、桂枝10g、附子6g（先煎）、补骨脂15g、淫羊藿12g、鹿角霜10g，每日1剂水煎服。中成药选仙灵骨葆胶囊，一次3粒，每日2次，研究显示可降低新发骨折风险16%。③气滞血瘀证：治以活血化瘀、通络止痛，方用身痛逐瘀汤加减，加骨碎补15g、补骨脂12g，每日1剂水煎服，中成药选血府逐瘀胶囊，一次6粒，每日2次。基础调摄推荐：每日钙摄入推荐量：成年人800mg，50岁以上人群1000-1200mg，饮食不足者补充钙剂，同时每日补充维生素D800-1000IU，可适当食用黑芝麻、核桃、牛奶、虾皮等含钙丰富食物，避免吸烟、酗酒、过量饮用咖啡。外治法与锻炼：针灸治疗主穴选肾俞、脾俞、足三里、三阴交、关元、大杼，肝肾阴虚加太溪、肝俞，脾肾阳虚加命门、气海，气滞血瘀加膈俞、血海，隔日1次，3个月为1个疗程，可改善骨痛症状，总有效率82.5%。传统运动推荐：太极、八段锦、五禽戏，每周5次，每次30分钟，坚持1年可提高股骨颈骨密度0.021g/cm²，降低跌倒风险32%。干预推荐：低骨量人群：膳食调理+传统运动+中成药调理，延缓骨量丢失；轻度骨质疏松：辨证中药+钙剂维生素D+运动；中重度骨质疏松：中西医结合，中医药联合双膦酸盐等抗骨质疏松药物，可提高骨密度疗效12%，降低药物胃肠道不良反应发生率25%；发生脆性骨折后，复位固定后予中医药治疗，可促进骨愈合，缩短骨折愈合时间10%-15%。5.4闭合性桡骨远端骨折（伸直型，AO分型A/B型）桡骨远端骨折占全身骨折的16%-18%，好发于中老年骨质疏松人群，AO分型A、B型适合手法复位夹板固定配合中医药治疗。5.4.1诊断要点有明确外伤史，腕部肿胀疼痛，银叉样畸形，局部压痛明显，活动受限，X线片明确骨折类型与移位程度，本指南适用于AO分型A（关节外骨折）、B型（部分关节内骨折）闭合性骨折，C型完全关节内移位骨折建议手术治疗，术后可配合中医药康复。5.4.2辨证分型（分期辨证）①早期（伤后1-2周）：血瘀气滞证：腕部肿胀明显，疼痛拒按，活动不能，舌质紫暗，脉弦涩；②中期（伤后3-4周）：瘀血痹阻证：肿胀渐消，疼痛减轻，筋脉未和，骨折端未连接，舌暗苔薄，脉弦；③后期（伤后5周以上）：肝肾亏虚证：肿胀疼痛消退，骨折端初步连接，关节僵硬，活动不利，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉细。5.4.3治疗方案①手法复位：局部血肿内麻醉或臂丛麻醉后，患者仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°，一助手固定上臂，术者双手握住患者手部，沿骨折原始畸形方向持续牵引2-3分钟，纠正重叠移位后，术者双手拇指压于骨折远端背侧，其余四指环抱近端掌侧，拇指快速下压同时屈腕，纠正背侧移位，再尺偏纠正桡侧移位，复位后复查X线，对位对线良好即可进行固定，A/B型骨折手法复位成功率可达92%以上。②夹板固定：采用四块柳木或铝合金夹板固定，背侧夹板超腕关节，掌侧夹板不超腕，桡侧夹板超腕关节，尺侧夹板不超腕，在骨折远端背侧、近端掌侧各放置一平垫，维持掌屈尺偏位，绷带松紧度以能插入1根手指为宜，固定后密切观察手指血运，抬高患肢，每周复查X线，调整夹板松紧，4-6周根据骨折愈合情况拆除夹板。③分期中药内治：早期（血瘀气滞）：治以活血化瘀、消肿止痛，方用桃红四物汤加味：桃仁12g、红花12g、当归15g、赤芍12g、川芎9g、生地15g、乳香10g、没药10g，肿胀明显加泽泻15g、茯苓皮30g，疼痛明显加延胡索15g，每日1剂水煎服，中成药选云南白药胶囊，一次2粒，每日3次。中期（瘀血痹阻）：治以和营止痛、接骨续筋，方用续筋接骨汤：当归15g、赤芍12g、川芎9g、桃仁10g、骨碎补15g、续断15g、自然铜10g（先煎）、土鳖虫10g、乳香10g、没药10g，每日1剂水煎服，中成药选接骨七厘片，一次5片，每日2次，研究显示分期中药可促进骨痂生长，缩短临床愈合时间7-10天。后期（肝肾亏虚）：治以补益肝肾、强壮筋骨，方用六味地黄丸加味：熟地20g、山萸肉12g、山药15g、骨碎补15g、补骨脂12g、续断15g、牛膝15g，每日1剂水煎服，中