骨质疏松康复诊疗指南2023

骨质疏松康复诊疗指南2023一、定义与流行病学骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，2023年国际骨质疏松基金会（IOF）更新定义，强调骨质疏松是与增龄相关的肌骨系统退行性病变，合并肌少症会使骨折风险提升2~3倍，已成为影响中老年人群健康的重大公共卫生问题。根据中国国家卫生健康委员会2018年发布的全国骨质疏松症流行病学调查数据，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为6.0%，女性为32.1%；65岁以上女性骨质疏松患病率达51.6%。2023年IOF最新估算显示，我国骨质疏松症患者已超过9000万，约1/3的50岁以上骨质疏松患者会发生脆性骨折，其中髋部骨折后1年内死亡率达20%~30%，致残率达50%，给家庭和社会带来沉重负担。二、诊断与风险评估（一）危险因素筛查骨质疏松症发病是多重危险因素共同作用的结果，需常规开展危险因素分层筛查：1.不可控危险因素：①年龄：50岁以后骨量丢失加速，年龄每增加10岁，骨折风险升高1.5~2倍；②性别：女性绝经后雌激素缺乏，骨量丢失速度为男性的2~3倍；③遗传：父母有脆性骨折史，子女患病风险升高2~3倍；④种族：黄种人患病风险高于白种人，黑种人最低；⑤早绝经（<45岁绝经）或双侧卵巢切除史。2.可控危险因素：①低体重：BMI<18.5kg/m²，患病风险升高2倍；②营养因素：钙摄入不足<800mg/天、维生素D缺乏、高钠饮食、每日咖啡因摄入超过300mg；③生活方式：吸烟（每日吸烟≥20支，骨量丢失速率增加1倍）、过量饮酒（每日酒精摄入>25g，骨折风险升高25%）、长期久坐、户外活动不足；④药物因素：连续使用≥3个月糖皮质激素（相当于泼尼松≥5mg/天）、质子泵抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、芳香化酶抑制剂、噻唑烷二酮类降糖药、抗病毒药物等，均可诱发继发性骨质疏松；⑤基础疾病：类风湿关节炎、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等，均会提升骨质疏松发病风险。（二）诊断标准采用WHO推荐的双能X线吸收法（DXA）骨密度诊断标准，DXA测量部位为腰椎L1~L4、股骨颈、全髋部，以T值表示诊断结果，T值=（实测骨密度-同种族同性别正常青年人骨密度峰值）/同种族同性别正常青年人骨密度峰值标准差，具体分层为：①正常骨量：T值≥-1.0；②骨量减少：-2.5<T值<-1.0；③骨质疏松症：T值≤-2.5；④重度骨质疏松症：T值≤-2.5，同时合并一处或多处脆性骨折。凡是发生低能量脆性骨折（即站立高度或更低高度跌倒、日常活动轻微受力即可发生的骨折，好发于胸腰椎、髋部、桡骨远端），无论骨密度结果如何，可直接诊断为骨质疏松症。（三）康复综合评估除疾病诊断外，需开展康复维度的综合评估，为个性化干预提供依据：1.骨折风险分层：推荐采用中国人群适配版FRAX®（骨折风险预测工具）评估10年骨折风险，分层标准为：①低风险：FRAX预测10年髋部骨折概率<3%，且任何主要骨质疏松性骨折概率<20%；②中风险：FRAX预测10年髋部骨折概率3%~<10%，或任何主要骨质疏松性骨折概率20%~<30%；③高风险：FRAX预测10年髋部骨折概率≥10%，或任何主要骨质疏松性骨折概率≥30%，或已发生脆性骨折，或T值≤-3.0，直接归为高风险。2.肌骨功能评估：①肌肉功能：握力测试，男性<28kg、女性<18kg提示合并肌少症，跌倒骨折风险提升2倍；股四头肌肌力测试，肌力<4级提示平衡功能下降；②平衡功能：采用计时起立行走试验（TUGT），完成时间>12秒提示跌倒高风险；③疼痛评估：采用视觉模拟评分（VAS）评估骨痛程度；④日常生活活动能力（ADL）评估，明确患者功能障碍程度，制定康复目标。（四）实验室检查常规检查项目包括：血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清25-羟基维生素D[25(OH)D]、肝肾功能、血糖、甲状旁腺素，用于鉴别原发性与继发性骨质疏松；骨转换标志物（BTMs）：Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP）、Ⅰ型胶原C端交联肽（CTX），用于评估骨转换状态，监测抗骨质疏松药物疗效，指导调整治疗方案。三、康复干预方案（一）基础干预1.营养干预：中国营养学会2023版《中国居民膳食指南》推荐，50岁以上人群每日元素钙摄入量为1000mg，每日最大摄入量不超过2000mg，避免钙过量增加泌尿系结石、心血管事件风险。优先推荐饮食补钙，每日饮用300ml牛奶可补充约300mg元素钙，搭配豆制品、深绿色蔬菜、鱼虾等含钙丰富食物，饮食摄入不足者补充钙剂：碳酸钙适合肾功能正常者，含钙量高、价格低廉；柠檬酸钙适合胃酸缺乏、肾功能不全患者，胃肠道不良反应少。维生素D推荐摄入量：50~64岁人群每日800~1000IU，65岁以上人群由于皮肤维生素D合成能力下降，推荐每日1000~1200IU，目标血清25(OH)D水平维持在≥20ng/ml，合并骨质疏松、高跌倒风险者维持在30ng/ml以上；维生素D缺乏者可给予冲击治疗：每周50000IU，连续6~8周，之后改为维持剂量。此外，推荐每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg体重，合并肌少症者增加至1.2~1.5g/kg体重，维持肌肉骨骼合成代谢；限制钠盐摄入（每日<5g），严格戒烟限酒。2.跌倒预防：跌倒是骨质疏松性骨折最主要的诱因，80%以上的脆性骨折由跌倒导致，干预措施包括：①环境改造：住宅去除地面障碍物，卫生间、走廊安装扶手，地面铺设防滑垫，室内保证充足照明；②个人调整：穿防滑合脚的鞋子，避免穿拖鞋行走，夜间起床放慢动作，预防体位性低血压，视力、听力下降者及时佩戴助视、助听设备，服用镇静催眠药、降压药者定期监测不良反应，必要时调整用药；③器械辅助：跌倒高风险者外出使用助行器、手杖辅助行走，维持身体平衡，综合跌倒干预可降低30%的跌倒发生率。（二）运动康复运动康复是骨质疏松康复的核心措施，规律运动可提高骨密度1%~3%/年，降低跌倒风险30%~40%，有效缓解骨痛，改善生活质量，需根据风险分层制定个性化运动处方：1.核心运动类型①负重有氧运动：通过骨骼承受适度机械刺激促进骨形成，增加骨密度，推荐快走、慢跑、登台阶、椭圆机训练等，避免高强度冲击性运动如快跑、跳跃、对抗性球类运动等。研究显示，每周累计150分钟中等强度负重快走，可使腰椎骨密度提高1.5%~2%/年。②抗阻运动：针对核心肌群、下肢大肌群、上肢肌群训练，增加肌肉量，改善骨代谢，推荐弹力带训练、轻重量哑铃训练、靠墙静蹲、直腿抬高、坐姿腿屈伸等，训练中避免憋气动作，减少胸腹腔压力升高对椎体的不良影响。③平衡训练：改善平衡功能，减少跌倒发生，推荐单腿站立（从10秒逐步增加到30秒，双侧交替）、脚跟脚尖走、太极拳，研究显示，坚持每周5次、每次20分钟太极拳训练，可降低41%的跌倒风险，动作温和，适合老年骨质疏松患者。④柔韧性训练：改善关节活动度，减少肌肉损伤，推荐缓慢的静态拉伸训练，开展颈椎、腰椎、四肢关节的温和活动，避免快速扭转、过度弯腰的动作。2.运动处方规范运动强度：中等强度，即运动时心率达到（220-年龄）×50%~70%，或主观感受为运动中可正常交谈、无法唱歌，避免过度疲劳。运动频率：中等强度负重有氧运动每周累计至少150分钟，分5次完成，每次30分钟；抗阻运动每周2~3次，同一肌群训练间隔至少48小时，允许肌肉修复生长，每次20~30分钟，每个动作完成3组，每组8~12次；平衡训练每周至少3次，每次10~15分钟。3.不同风险人群的运动调整①低风险（骨量减少，无脆性骨折，FRAX<3%）：可进行中等强度的快走、慢跑、登山等负重运动，结合每周2~3次中等强度抗阻训练，无特殊禁忌。②中风险（T值≤-2.5，无脆性骨折，FRAX3%~10%）：以低中强度负重运动为主，推荐快走、功率自行车，避免高强度跑跳，抗阻训练采用弹力带、轻重量哑铃，避免大重量负荷。③高风险（重度骨质疏松，已发生脆性骨折）：急性期过后循序渐进开展训练，椎体骨折术后1~2周开始进行腹横肌、腰背肌等长收缩训练，每次收缩保持10秒，每组10次，每天3组，术后4周逐步过渡到五点支撑、小燕飞等轻量抗阻训练，术后3个月可逐步增加站立位平衡训练；禁止弯腰搬重物、弯腰触脚尖、快速扭转腰部等增加椎体前缘压力的动作，避免椎体再骨折。（三）物理因子治疗物理因子治疗可有效缓解骨质疏松性骨痛，促进骨形成，加速骨折术后愈合，常用规范方案：1.低频脉冲电磁场（PEMF）：循证医学证据显示，每周3~5次、每次40分钟PEMF治疗，连续3个月，可提高腰椎骨密度2%~4%，缓解骨痛有效率达75%，适合轻中度骨质疏松骨痛、骨折术后愈合不良患者；禁忌症：恶性肿瘤、出血性疾病、妊娠、安装心脏起搏器者禁用。2.经皮神经电刺激（TENS）：通过低频电刺激阻断痛觉传导，缓解慢性骨痛，可使VAS评分降低2~3分，适合骨质疏松性腰背痛、术后慢性疼痛患者，每次20~30分钟，每周3~5次。3.脉冲式超声波：低强度脉冲超声波可促进骨痂形成，加速骨折愈合，改善骨代谢，适合脆性骨折术后恢复期患者，每天1次，每次15~20分钟。4.其他：红外线、蜡疗、短波等，可缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环，缓解疼痛，适合慢性腰背痛患者。（四）作业治疗与功能训练作业治疗以提高日常生活活动能力为核心，内容包括：①姿势教育：教会患者正确的起身、坐姿、搬物姿势，起身时先侧身坐起再站立，避免突然弯腰起身，搬重物时下蹲身体拿起物品，避免弯腰直接提物，减少椎体受力；②家居环境改造：根据患者身高调整坐便器、厨房台面、灶台高度，减少弯腰次数，卫生间安装扶手，方便起身；③日常生活活动训练：针对骨折术后患者，逐步开展穿衣、洗漱、进食、行走等日常活动训练，逐步恢复自理能力，提高生活质量。（五）药物治疗康复干预需结合规范药物治疗，根据风险分层选择药物：1.基础用药：所有骨质疏松患者均需补充钙剂和维生素D，作为基础用药。2.抑制骨吸收药物：①双膦酸盐：首选用于大多数原发性骨质疏松患者，阿仑膦酸钠70mg每周1次空腹服用，服用后半小时保持上身直立，避免食管不良反应；唑来膦酸5mg每年1次静脉滴注，用药5年后可进入药物假期，评估后决定是否继续用药；②地舒单抗：60mg每6个月皮下注射1次，适合肾功能不全、不能耐受双膦酸盐的患者，抑制骨吸收效果明确，停药后需序贯其他抗骨质疏松药物；③降钙素：适合骨痛明显的患者，短期（不超过3个月）使用缓解疼痛。3.促进骨形成药物：①特立帕肽：20μg每天皮下注射1次，疗程不超过2年，适合严重骨质疏松、多发骨折患者，可显著降低再骨折风险；②罗莫佐单抗：210mg每周1次皮下注射，疗程12个月，为硬化素抑制剂，可同时促进骨形成、抑制骨吸收，2023年已纳入我国国家医保目录，适合极高危骨质疏松患者，可显著提高骨密度，降低骨折风险。4.继发性骨质疏松需积极治疗原发病，调整影响骨代谢的药物，如糖皮质激素尽量减至最低维持剂量。（六）中医康复中医将骨质疏松归为“骨痿”“骨痹”范畴，以肝肾不足、瘀血阻络为主要病机，常用康复方法：①中药辨证治疗：肝肾不足型给予六味地黄丸、左归丸，瘀血阻络型给予身痛逐瘀汤，可改善骨代谢，缓解疼痛；②针灸治疗：取肾俞、命门、足三里、委中、腰阳关等穴位，每周2~3次，可有效降低骨痛VAS评分2~3分，无明显不良反应；③传统运动疗法：八段锦、五禽戏，动作温和，可改善平衡功能，增强肌肉力量，适合老年骨质疏松患者，长期坚持可降低跌倒风险。四、常见脆性骨折的康复诊疗规范（一）胸腰椎脆性压缩骨折1.急性期处理：对于无神经压迫的稳定型骨折，保守治疗者卧床休息不超过2周，避免长期卧床导致骨量快速丢失、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症；疼痛明显者可选择经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），术后第二天即可下床活动，快速缓解疼痛。2.康复分期：①术后/伤后1~2周：开始腹式呼吸训练、腰背肌等长收缩训练，每次收缩维持10秒，每组10次，每天3组，逐步在床上坐起；②术后/伤后2~4周：开始五点支撑训练，逐步过渡到四点支撑，下地行走时佩戴胸腰支具保护，开展平衡训练；③术后/伤后3个月：去除支具，逐步恢复日常活动，坚持长期腰背肌训练，避免弯腰搬重物。（二）髋部脆性骨折1.临床处理：对于身体状况允许的患者，推荐24~48小时内完成手术（内固定或关节置换），早期手术可降低死亡率，改善预后。2.康复分期：①术后1~3天：开始股四头肌等长收缩训练、踝关节屈伸训练，每次10秒，每组10次，每天3组，预防肌肉萎缩和深静脉血栓；②术后1~2周：根据内固定稳定情况，开始部分负重站立训练，借助助行器行走，逐步增加负重比例，开展平衡训练；③术后4~6周：逐步过渡到完全负重，开展步态训练、上下台阶训练，改善下肢功能；④术后3个月：恢复日常活动，坚持抗阻训练，提高肌肉力量，预防跌倒和再骨折。（三）桡骨远端脆性骨折1.临床处理：多数患者可通过手法复位石膏固定，不稳定骨折可选择手术治疗。2.康复：石膏固定期间，开展手指屈伸、肩关节活动、肘关节活动训练，预防关节僵硬；拆除石膏后（一般4~6周），逐步开展腕关节活动度训练、握力训练，从被动活动到主动活动，逐步恢复腕关节功能，一般3个月可恢复正常日常活动。五、长期管理与并发症预防1.风险分层长期管理：①低风险：每1~2年复查DXA骨密度，每年检测血清25(OH)D、血钙，坚持生活方式干预和规律运动；②中风险：每年复查DXA骨密度，每6个月复查骨转换标志物、25(OH)D，坚持康复和药物治疗；③高风险：每年复查DXA骨密度，每3~6个月复查骨转换标志物、肝肾功能，规范用药，坚持规律康复，每半年进行一次跌倒风险