过敏性鼻炎基层诊疗指南2024

过敏性鼻炎基层诊疗指南20241定义与流行病学过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）又称变应性鼻炎，是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，临床以反复发作的清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏为核心表现，可伴随眼、下呼吸道等邻近器官症状。根据2023年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组完成的全国18省市多中心流行病学调查结果，我国14岁及以上人群AR患病率达18.6%，较2011年的11.1%上升67.6%，患病率随年龄增长先升后降，18~45岁青壮年患病率最高，达23.1%。我国AR发病存在地域差异，北方花粉相关季节性AR发病率高于南方，尘螨相关常年性AR南方发病率更高。约70%的AR患者首诊于基层医疗机构，基层是AR防控的第一道防线，规范基层AR诊疗对提升疾病控制率、降低并发症发生率、节约医疗资源具有重要意义。AR属于慢性气道炎性疾病，遵循“同一气道、同一疾病”原则，约20%~40%的AR患者合并支气管哮喘，70%~80%的哮喘患者合并AR，AR控制不佳可显著增加哮喘急性发作风险。2分类与分型目前临床根据3个维度对AR进行分类，用于指导临床治疗决策，该体系简单易操作，适合基层医师快速分层：2.1按变应原种类分类（1）季节性AR：又称花粉症，症状发作与变应原播散季节一致，主要变应原为蒿属、豚草、柏树、梧桐等花粉，多在春秋季发作，症状随季节结束逐渐缓解。（2）常年性AR：症状全年发作，无明显季节性差异，主要变应原为屋尘螨、粉尘螨、真菌孢子、动物皮屑、蟑螂分泌物等室内常年存在的变应原。2.2按症状持续时间分类（1）间歇性AR：症状发作频率＜4天/周，或累计发作时间＜连续4周。（2）持续性AR：症状发作频率≥4天/周，且累计发作时间≥连续4周。2.3按病情严重程度分类（1）轻度AR：症状轻微，不影响睡眠、日常工作、学习及户外活动，患者无明显不适困扰。（2）中重度AR：症状明显，严重影响睡眠、日常生活、工作学习，患者存在明显不适感受。3诊断AR诊断遵循“典型症状+变应原证据”的核心原则，诊断步骤如下：3.1病史采集基层医师首诊需重点采集以下信息：①核心症状：是否存在反复发作的清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏，症状持续时间、发作频率，症状发作与环境、季节、接触物的关系；②既往史：有无过敏性哮喘、过敏性结膜炎、湿疹等其他过敏性疾病史，有无药物过敏史；③家族史：一级亲属有无过敏性疾病病史；④治疗史：既往用药种类、疗效、不良反应，有无长期使用鼻用减充血剂史。3.2体格检查核心体征为鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔内大量清水样分泌物，下鼻甲肿大，部分患者可出现下鼻甲代偿性肥大改变。合并过敏性结膜炎者可见结膜充血、眼睑水肿；合并哮喘者肺部听诊可闻及呼气相哮鸣音；合并慢性鼻窦炎者可见鼻腔脓性分泌物、鼻黏膜充血。基层医师需常规检查鼻腔，对合并下呼吸道症状者常规听诊肺部，排除合并哮喘可能。3.3辅助检查基层医疗机构可根据自身设备条件选择合适的检查项目：（1）变应原皮肤点刺试验（SPT）：是AR诊断的首选变应原检测方法，操作简便、15~20分钟即可出结果，成本低，准确性高，适合基层常规开展。操作要点：试验前需停用全身第一代抗组胺药7天、第二代抗组胺药3天、鼻用抗组胺药1天、口服糖皮质激素2周，排除严重过敏体质、妊娠、严重全身疾病患者。结果判读：以生理盐水为阴性对照，组胺为阳性对照，变应原诱发的风团直径较阴性对照大≥3mm即可判定为阳性，根据风团大小分为+~++++，等级越高提示过敏反应越强。（2）血清特异性IgE（sIgE）检测：适应症为无法停用抗过敏药物、不能进行SPT、SPT结果不明确的患者，结果不受用药影响，准确性高，基层可采集标本送检上级医疗机构检测，sIgE分级≥2级可判定为阳性。（3）鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检测：操作简单，成本低，可辅助诊断AR。操作方法：取鼻腔分泌物涂片，瑞氏-吉姆萨染色后镜检，嗜酸性粒细胞占白细胞比例＞10%提示鼻黏膜过敏性炎性反应，对变应原阴性的嗜酸性粒细胞增多性鼻炎有诊断价值。（4）鼻内镜检查：目前多数基层医疗机构已配备鼻内镜，可清晰观察鼻腔黏膜形态、鼻中隔、鼻甲、鼻道结构，排除鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤、鼻腔异物等器质性病变，提高诊断准确率。（5）肺功能检查：对怀疑合并哮喘的AR患者，有条件的基层可开展支气管舒张试验、峰流速监测，协助哮喘诊断，无设备者可转诊上级。3.4诊断标准同时满足以下2项即可确诊AR：①存在典型的AR临床症状（清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏中2项及以上，每日症状累计持续超过1小时），伴或不伴眼痒、结膜充血、胸闷、咳嗽等伴随症状，存在典型鼻黏膜AR体征；②变应原检测（SPT或sIgE）至少1种变应原阳性。症状典型但变应原检测阴性者，不能确诊AR，需进一步鉴别非变应性鼻炎。4鉴别诊断基层医师需重点与以下常见鼻部疾病鉴别，避免误诊误治：4.1急性病毒性鼻炎（普通感冒）是最容易与AR混淆的疾病，鉴别要点：普通感冒为病毒感染所致，病程多为7~10天，可自愈，常伴随发热、乏力、全身酸痛等全身症状，初期为清水涕，3~5天后逐渐转为黄脓涕，喷嚏次数较少；AR无全身症状，病程长，反复发作，全程为清水样涕，每日喷嚏数次甚至十数次以上。4.2血管运动性鼻炎又称特发性鼻炎，症状与AR高度相似，鉴别要点：血管运动性鼻炎变应原检测阴性，症状发作多由非特异性诱因诱发，如温度变化、情绪激动、辛辣饮食、刺激性气味，无特应性体质及过敏家族史。4.3药物性鼻炎多因长期不规范使用鼻用减充血剂所致，鉴别要点：患者有连续使用鼻用减充血剂超过10天病史，主要症状为持续性鼻塞，对减充血剂反应越来越差，体检可见鼻黏膜充血肥厚，对血管收缩剂不敏感。4.4慢性鼻窦炎主要症状为鼻塞、流脓涕、头痛、面部胀痛，鉴别要点：慢性鼻窦炎多为脓性涕，无明显鼻痒及频繁喷嚏，变应原检测多为阴性，合并鼻息肉者鼻内镜可发现息肉样组织，必要时行鼻窦CT检查明确诊断。4.5非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）症状与AR相似，鉴别要点：NARES变应原检测阴性，鼻分泌物涂片可见大量嗜酸性粒细胞，患者嗅觉减退更明显，更容易合并鼻息肉，对激素治疗敏感。4.6结构性鼻炎包括严重鼻中隔偏曲、原发性下鼻甲肥大，主要症状为持续性鼻塞，多为单侧不对称鼻塞，无频繁喷嚏及清水样涕，变应原检测阴性，鼻内镜可明确诊断。5治疗AR目前无法彻底根治，治疗目标为完全控制症状、改善生活质量、预防并发症，遵循分层分级治疗原则，根据患者病情严重程度选择个体化治疗方案。5.1基础治疗：变应原回避与鼻腔冲洗变应原回避是AR防控的基础措施，无不良反应，适合所有AR患者，基层医师需根据患者变应原检测结果指导针对性回避：①尘螨过敏：保持室内湿度＜50%，定期清洗空调滤网，避免使用地毯、布艺沙发、毛绒玩具，床上用品每周用60℃以上热水烫洗，使用防螨床罩；②花粉过敏：花粉季减少户外暴露，关闭门窗，外出佩戴密闭性好的口罩及护目镜，回家后及时清洗鼻腔、面部，更换衣物，避免在户外晾晒衣物；③宠物皮屑过敏：建议避免饲养宠物，如必须饲养，需将宠物隔离在卧室之外，定期给宠物洗澡，减少室内皮屑残留；④真菌过敏：及时清理室内潮湿区域的霉斑，避免堆放枯枝落叶等腐败物质，保持室内通风干燥。鼻腔冲洗是一线辅助治疗，安全性高，无明显不良反应，适合所有年龄段AR患者，可清除鼻腔表面附着的变应原、炎性分泌物，减轻鼻黏膜水肿，改善鼻黏膜纤毛功能。推荐使用生理盐水或2.2%高渗盐水，每日1~2次，花粉季患者可在每次外出归来后冲洗，进一步减少变应原残留。5.2药物治疗AR药物治疗分为一线药物和二线药物，优先选择一线药物，规范用药可使80%以上的患者获得良好控制。5.2.1一线药物（1）鼻用糖皮质激素（INCS）：是目前治疗AR最有效的首选用药，对所有AR症状（鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒）均有显著改善作用，整体有效率达80%~90%，可长期使用，安全性良好。INCS通过局部抗炎发挥作用，全身生物利用度极低，如糠酸莫米松全身生物利用度＜0.1%，布地奈德约为1%，规范使用几乎不会产生全身不良反应。常用药物及用法：①布地奈德鼻喷雾剂：64μg/喷，成人每次每侧鼻腔1喷，每日2次，或每次每侧2喷，每日1次，每日最大剂量不超过256μg，6岁以上儿童可使用，3~6岁儿童可使用32μg剂型，每次每侧1喷，每日1次；②糠酸莫米松鼻喷雾剂：50μg/喷，成人及12岁以上儿童每次每侧2喷，每日1次，症状控制后可减量至每次每侧1喷维持，3岁以上儿童即可使用；③丙酸氟替卡松鼻喷雾剂：50μg/喷，成人及12岁以上每次每侧2喷，每日1次，控制后减量至每次每侧1喷维持。不良反应：主要为局部轻微不良反应，发生率约1%~5%，包括鼻腔干燥、少量鼻出血、咽部不适，指导患者正确喷药（喷头朝向鼻腔外侧壁，避免对准鼻中隔）可显著降低不良反应发生率，长期使用不会导致鼻腔黏膜萎缩，也不会影响儿童生长发育。（2）第二代口服抗组胺药：是轻度间歇性AR的首选用药，起效快，用药后1~2小时即可起效，作用持续24小时，中枢抑制作用极轻，多数患者无明显嗜睡反应，对鼻痒、喷嚏、清水涕的改善效果显著，对鼻塞也有一定改善作用。常用药物及用法：氯雷他定10mg每日1次口服，西替利嗪10mg每日1次口服，地氯雷他定5mg每日1次口服，左西替利嗪5mg每日1次口服，儿童有对应糖浆剂型，可按年龄体重调整剂量。疗程：间歇性AR用药2~4周，症状完全控制后即可停药；持续性AR可长期按需用药，安全性良好。不良反应：少数患者可出现轻度嗜睡、乏力，从事高空作业、驾驶等精细操作的患者需注意。此外鼻用抗组胺药（如盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂）也属于一线药物，起效更快，15~30分钟即可起效，适合症状轻微患者按需使用，不良反应为一过性口苦，不影响长期使用。（3）口服白三烯受体拮抗剂：代表药物为孟鲁司特钠，尤其适用于AR合并支气管哮喘的患者，对鼻塞症状的改善效果优于第二代口服抗组胺药，可与INCS、抗组胺药联合用于中重度AR的治疗，季节性AR患者在花粉季来临前2周开始使用，可有效预防症状发作。用法用量：成人10mg每日1次睡前口服，2~5岁儿童4mg，6~14岁儿童5mg，每日1次。安全性良好，不良反应发生率极低，仅不到0.1%的患者可能出现轻微烦躁、睡眠障碍，有严重精神疾病史患者慎用。5.2.2二线药物（1）口服糖皮质激素：仅用于规范一线药物治疗无效的严重中重度AR，需短期使用，推荐泼尼松每日20~30mg晨起顿服，连用3~5天后停药，不可长期使用，避免发生骨质疏松、血糖升高等全身不良反应。（2）鼻用减充血剂：用于临时缓解严重鼻塞，起效快，可快速缩小鼻甲改善通气，推荐羟甲唑啉喷雾剂、萘甲唑啉滴鼻液，每次1~2喷，每日不超过3次，连续使用不得超过7天，严格限制疗程可避免发生药物性鼻炎。禁忌症：高血压、闭角型青光眼、前列腺增生、妊娠哺乳期女性禁用。（3）鼻用抗胆碱能药物：代表为异丙托溴铵鼻喷雾剂，对减少大量清水样涕有明显效果，适合流涕症状严重的患者，不良反应为轻微鼻腔干燥，无明显全身不良反应。5.2.3分层治疗方案根据AR分型推荐以下治疗方案：①轻度间歇性AR：第二代口服抗组胺药（或鼻用抗组胺药）+鼻腔冲洗，症状消失后停药，按需使用即可；②轻度持续性AR：首选INCS每日给药，症状控制4周后可减量至最低维持量，效果不佳加用口服抗组胺药；③中重度间歇性AR：INCS联合口服第二代抗组胺药，疗程4周，症状控制后逐渐停药，季节性AR可提前1~2周开始用药预防；④中重度持续性AR：INCS联合口服第二代抗组胺药+孟鲁司特钠，症状完全控制2~4周后，先停用口服药物，逐渐减量INCS至最低维持量（如隔日1喷）长期维持，定期评估调整方案。5.2.4特殊人群治疗①儿童AR：优先选择变应原回避和鼻腔冲洗，2岁以上可使用第二代口服抗组胺药，3岁以上可使用INCS，5岁以上可开展特异性免疫治疗，规范使用合格的儿童剂型药物不会影响生长发育；②老年AR：优先选择INCS，避免使用口服减充血剂，以免诱发血压升高、排尿困难，选择无嗜睡作用的第二代抗组胺药，避免增加跌倒风险；③妊娠哺乳期AR：优先选择变应原回避和鼻腔冲洗，必须用药时，充分告知风险后，可选择妊娠B类药物氯雷他定、布地奈德，权衡利弊后使用。5.3特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变AR自然进程的治疗方法，可诱导变应原免疫耐受，阻止AR进展为哮喘，减少新发变应原过敏，停药后疗效可长期维持，适合药物控制不佳、不愿意长期用药的尘螨过敏AR患者，年龄5岁以上、无严重免疫疾病、恶性肿瘤、严重心肺疾病者均可开展。目前常用的给药方式为皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，舌下免疫治疗安全性高，患者可居家用药，更适合基层推广，总疗程为3~5年，对尘螨过敏AR的整体有效率为60%~80%。基层医师可筛选符合适应症的患者，指导患者规范用药，定期随访评估疗效和不良反应。5.4其他治疗对于规范药物和免疫治疗无效的难治性AR，可转上级评估行神经切断术等手术治疗，或使用奥马珠单抗等生物制剂治疗，基层暂不常规开展。6基层长期管理与随访AR是慢性疾病，需要长期规范化管理，基层医疗机