过敏性鼻炎-哮喘综合征诊疗指南2024

过敏性鼻炎-哮喘综合征诊疗指南20241定义与流行病学过敏性鼻炎-哮喘综合征（CombinedAllergicRhinitisandAsthmaSyndrome，CARAS）指同时发生在上下呼吸道的IgE介导的过敏性炎症性疾病，是“同一气道，同一疾病”理念的临床具体体现，并非两种疾病的简单叠加。根据2023年中国过敏人群健康状况流调数据，我国18岁以上成人过敏性鼻炎（AllergicRhinitis，AR）患病率为17.6%，儿童AR患病率达15.8%，其中20%~40%的AR患者合并支气管哮喘，符合CARAS诊断；反过来，70%~80%的哮喘患者合并AR，儿童哮喘合并AR的比例高达85%以上。全球范围内，CARAS患者超1亿，近10年全球患病率升高约32%，发病率逐年上升的主要原因为过敏原暴露增加、空气污染、生活方式西化、剖宫产率升高及微生物接触减少等。CARAS患者较单纯AR或单纯哮喘患者症状更重、控制更差、急性发作风险更高，医疗支出较单病升高约45%，已成为影响我国居民健康的主要慢性呼吸道疾病之一。2发病机制2.1气道炎症的连续性鼻黏膜与支气管黏膜在解剖结构上相互延续，组织学均为假复层纤毛柱状上皮，发病核心均为IgE介导的I型超敏反应，以Th2细胞优势活化、嗜酸性粒细胞与肥大细胞浸润为主要特征，炎症介质（组胺、白三烯、IL-4、IL-5、IL-13等）可通过血液循环和气道直接扩散，同时累及上下呼吸道，形成连续性炎症反应。2.2鼻-支气管反射鼻黏膜受到过敏原刺激后，可经三叉神经传入、迷走神经传出，诱发鼻-支气管反射，导致支气管平滑肌收缩、气道黏液分泌增加，气道阻力升高。研究证实，AR患者鼻黏膜激发过敏原后，1秒用力呼气容积（FEV1）可下降10%~15%，无临床症状的AR患者也可存在气道高反应性。2.3解剖与理化因素影响AR发作时鼻黏膜水肿、分泌物堵塞鼻腔，导致持续性鼻塞，患者被迫张口呼吸，未经过鼻腔加温加湿过滤的干冷空气、过敏原直接进入下呼吸道，持续刺激支气管黏膜诱发炎症；此外，鼻腔鼻窦的炎性分泌物可经后鼻孔滴漏流入下呼吸道，持续介导气道炎症反应，加重哮喘症状。2.4遗传学与表观遗传学CARAS具有明显的家族聚集性，全基因组关联研究已确认ORMDL3、GSDMB、IL-33、TSLP等12个明确的CARAS易感位点，携带2个及以上易感位点的人群患病风险升高2.7倍。环境因素可通过DNA甲基化等表观遗传修饰改变基因表达，孕期吸烟、过敏原暴露可使后代CARAS患病风险升高1.8倍。2.5气道微生物组失调近年研究证实，CARAS患者气道共生菌群多样性较健康人群降低约22%，存在明显菌群失调：变形菌门丰度显著升高，厚壁菌门、拟杆菌门丰度降低，菌群失调可破坏气道黏膜屏障功能，促进机体Th2炎症偏移，诱发过敏性炎症。3诊断3.1诊断标准CARAS的诊断核心为同时存在上下呼吸道过敏性炎症，诊断标准为：①符合AR诊断：存在发作性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞中≥2项症状，每天症状持续或累计≥1小时，可伴眼痒、结膜充血等眼部症状；鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白水肿、清水样分泌物；皮肤点刺试验（SPT）或血清特异性IgE（sIgE）检测至少1种过敏原阳性；②符合支气管哮喘诊断：存在可追溯的可变呼吸道症状（胸闷、咳嗽、喘息、气促），同时证实存在可变的呼气气流受限：支气管舒张试验阳性（FEV1改善率≥12%，且绝对值增加≥200ml），或支气管激发试验阳性，或呼气峰流速（PEF）日内变异率≥10%、周变异率≥20%；排除其他疾病导致的呼吸道症状。同时符合上述两项即可诊断CARAS。3.2临床表型与严重程度分级按起病顺序分为三型：①AR首发型：占CARAS的70%，先出现AR，数月至数年后出现哮喘，多为尘螨、花粉过敏，过敏程度多为轻中度，预后较好；②哮喘首发型：占10%~15%，先出现哮喘，后续出现AR，多合并特应性皮炎、食物过敏等其他过敏性疾病，过敏程度较重；③同时起病型：占15%~20%，AR与哮喘同时发作，多为明确高浓度过敏原暴露诱发，炎症反应重，急性发作风险高。按严重程度结合AR与哮喘控制情况分为三级：①轻度CARAS：AR为轻度间歇性，哮喘为间歇性，哮喘控制测试（ACT）评分≥25分，上下呼吸道症状对生活质量无明显影响；②中度CARAS：AR为轻度持续性/中度间歇性，哮喘为轻度持续/中度持续，ACT评分20~24分，症状对生活质量有轻度影响，每年急性发作1~2次；③重度CARAS：AR为中重度持续性，哮喘为中重度持续，ACT评分<20分，症状明显影响生活质量，每年急性发作≥3次，需要急诊或住院治疗。3.3诊断流程第一步：临床筛查。对于所有确诊AR的患者，无论是否存在呼吸道症状，均需常规询问胸闷、咳嗽、喘息病史，行肺功能检查筛查哮喘；对于所有确诊哮喘的患者，无论是否存在鼻部症状，均需常规行鼻部检查、过敏原筛查。约30%的CARAS患者鼻部症状轻微，仅表现为下呼吸道症状，漏诊率高达40%，规范筛查可显著降低漏诊率。第二步：辅助检查。①鼻部检查：前鼻镜或鼻内镜检查，明确鼻黏膜病变，排除解剖结构异常；②肺功能检查：是哮喘诊断的金标准，对于不典型哮喘需行支气管激发试验或连续PEF监测明确诊断；③过敏原检测：SPT和血清sIgE检测为首选，推荐对高度怀疑过敏的患者行过敏原组分检测，可区分原发过敏与交叉过敏，明确致敏原，指导特异性免疫治疗；④炎症指标检测：呼出气一氧化氮（FeNO）可辅助评估气道嗜酸性粒细胞炎症，AR患者FeNO≥25ppb提示合并下呼吸道炎症，需警惕哮喘；血嗜酸性粒细胞计数、诱导痰嗜酸性粒细胞计数可指导靶向治疗，诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%提示Th2型炎症；⑤血清总IgE：为抗IgE靶向治疗的剂量计算依据，需常规检测。第三步：鉴别诊断。需与血管运动性鼻炎、感染性鼻炎、非过敏性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）、上气道咳嗽综合征、慢性阻塞性肺疾病、嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等鉴别。NARES无过敏原阳性，血IgE正常，仅局部嗜酸性粒细胞升高，可资鉴别；老年患者需注意与COPD鉴别，部分患者可同时存在CARAS与COPD（哮喘-COPD重叠，ACO），需同时评估治疗。4治疗4.1治疗原则CARAS的核心治疗原则为“同一气道，同一疾病，联合干预，长期控制”，需同时治疗上下呼吸道炎症，避免仅单器官治疗导致的疾病控制不佳，治疗目标为控制症状、维持肺功能正常、减少急性发作、提高生活质量、预防疾病进展。4.2一般治疗避免过敏原暴露是基础治疗，不同过敏原的规范化规避方案：①尘螨过敏：保持室内湿度<50%，温度<26℃，每周用60℃以上热水清洗床上用品，避免使用毛绒地毯、毛绒玩具，推荐使用HEPA滤网的空气净化器，定期清洁空调滤网；②花粉过敏：花粉季减少外出，关闭门窗，外出佩戴N95口罩、护目镜，回家后及时冲洗鼻腔、洗浴，减少花粉残留；③动物皮屑过敏：建议避免饲养宠物，无法避免者需将宠物饲养于室外，定期给宠物洗澡，使用空气净化器过滤皮屑；④真菌过敏：避免居住在潮湿环境，及时清理浴室、厨房的霉菌，避免接触发霉的物品。此外，鼻腔冲洗可清除鼻腔分泌物和过敏原，改善鼻部症状，可作为常规辅助治疗，推荐每日1~2次，使用等渗生理盐水。4.3阶梯药物治疗根据CARAS严重程度分级进行阶梯治疗，每3个月评估一次，根据控制情况调整治疗方案：①轻度CARAS：以按需治疗为主，方案为：鼻用糖皮质激素（INCS）发作期按需使用，推荐糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂，1喷/侧/日，症状缓解后即可停药；发作期口服第二代抗组胺药，疗程1~2周，推荐氯雷他定10mgqd、西替利嗪10mgqd，不推荐使用第一代抗组胺药，避免中枢抑制、心脏毒性等不良反应；哮喘发作时按需吸入短效β2受体激动剂（SABA）1~2喷，快速缓解支气管痉挛，不推荐常规长期使用。②中度CARAS：以长期维持治疗为主，核心方案为INCS联合吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂（ICS/LABA）：INCS常规剂量维持，糠酸莫米松2喷/侧/日，疗程至少8~12周，持续控制鼻黏膜炎症；低剂量ICS/LABA维持治疗，例如布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸bid，或氟替卡松沙美特罗粉吸入剂1吸bid，兼顾抗炎和平喘；持续口服第二代抗组胺药4周，对于鼻塞明显者可联合鼻用抗组胺药（氮卓斯汀鼻喷剂），效果优于单一用药；对于鼻塞明显、合并运动诱发哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，推荐加用孟鲁司特钠10mgqd（成人），儿童按体重调整剂量，研究证实INCS联合孟鲁司特钠可使鼻部症状评分降低32%，哮喘控制率提高25%。注意：鼻塞严重需短期使用鼻用减充血剂者，连续使用不得超过7天，避免诱发药物性鼻炎。③重度CARAS：以强化抗炎控制为主，方案为：高剂量INCS联合中高剂量ICS/LABA维持治疗；对于控制不佳者，可短期（3~5天，最长不超过10天）口服低剂量糖皮质激素（泼尼松10~30mgqd）快速控制炎症，避免长期口服激素导致的全身不良反应；维持治疗阶段加用生物靶向治疗，根据炎症表型选择合适的药物。4.4特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变CARAS自然进程的对因治疗方法，通过逐渐增加过敏原剂量，诱导机体免疫耐受，停止治疗后仍可长期维持疗效，可降低AR进展为哮喘的风险，减少新发过敏原致敏。适应症为：明确过敏原诊断，过敏原为尘螨、花粉、猫毛等常见变应原；药物治疗无法有效控制症状，或不愿意长期接受药物治疗；过敏原暴露无法完全规避；年龄≥5岁，无禁忌症。禁忌症包括：未控制的重度哮喘、严重免疫功能异常、恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、妊娠期（起始治疗需推迟至分娩后）。目前国内常用的AIT给药方式为皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），SCIT适合成人及重度过敏患者，SLIT依从性更好，适合儿童及轻中度过敏患者，推荐疗程为3~5年。研究证实，AR患者接受规范AIT治疗后，进展为哮喘的风险降低约50%，CARAS患者治疗后症状缓解率可达70%~80%，停止治疗后疗效可维持10年以上。4.5生物靶向治疗近年生物靶向治疗的进展为重度CARAS的治疗提供了新的方案，目前国内获批用于CARAS的靶向药物包括：①奥马珠单抗（抗IgE单抗）：适应症为血清总IgE30~1500IU/ml，体重20~150kg，中重度持续性CARAS，经吸入激素控制不佳的患者，剂量根据体重和总IgE计算，每2~4周皮下注射一次，可同时改善上下呼吸道症状，减少急性发作风险约60%，减少激素用量，安全性良好；②美泊利单抗、贝那利珠单抗（抗IL-5/IL-5R单抗）：适应症为血嗜酸性粒细胞≥300个/μl的嗜酸粒细胞性重度CARAS，可显著降低急性发作频率，改善肺功能，每4~8周注射一次，安全性好；③度普利尤单抗（抗IL-4Rα单抗）：获批用于中重度AR和中重度嗜酸粒细胞性哮喘，对于合并特应性皮炎的CARAS患者效果尤为显著，可同时改善皮肤、鼻部、下呼吸道症状，每2周注射一次。靶向治疗总体安全性良好，不良反应轻微，主要为注射部位局部反应，严重过敏反应发生率<0.1%。4.6手术治疗仅用于少数存在明确解剖结构异常，药物和免疫治疗无效的患者，如严重鼻中隔偏曲、持续性鼻甲肥大、鼻息肉等，可通过鼻内镜手术纠正解剖异常，改善鼻腔通气，进而降低哮喘急性发作频率。手术仅改善症状，无法根治过敏性炎症，术后仍需长期规范药物治疗。5特殊人群诊疗要点5.1儿童CARAS85%以上的儿童哮喘合并AR，CARAS是儿童慢性咳嗽喘息的主要原因之一，因儿童无法准确描述症状，漏诊率高达50%，对于反复咳嗽、揉鼻揉眼的患儿需常规筛查CARAS。5岁以上患儿可行常规肺功能检查，5岁以下可行潮气肺功能、支气管舒张试验评估气流受限。治疗要点：优先选择适合儿童年龄的给药装置，如雾化吸入、储雾罐给药，第二代抗组胺药推荐2岁以上使用，孟鲁司特钠推荐1岁以上使用，AIT推荐5岁以上进行。早期规范治疗可避免肺发育受损，研究证实，儿童期CARAS控制不佳者，成年后FEV1下降速率是健康人群的2倍，发生慢性阻塞性肺疾病的风险升高3倍。5.2妊娠合并CARAS治疗核心为保障母婴安全，优先推荐规避过敏原、鼻腔冲洗等非药物治疗，症状控制不佳者选择妊娠B类药物：INCS推荐布地奈德，吸入ICS也优先选择布地奈德，第二代抗组胺药推荐氯雷他定、西替利嗪，孟鲁司特钠可在获益大于风险时使用，尽量避免口服糖皮质激素，严重发作必须使用时选择最低有效剂量，生物靶向治疗仅用于其他药物无法控制的重度患者，充分评估获益风险后使用。5.3老年CARAS老年患者合并症多，常合并高血压、前列腺增生、青光眼、COPD等，需注意药物选择：禁止使用第一代抗组胺药，避免长期使用鼻用减充血剂，减少诱发血压升高、排尿困难、青光眼发作的风险，优先推荐INCS联合ICS/LABA治疗，生物靶向治疗安全性好，适合控制不佳的老年患者，需注意鉴别阿司匹林哮喘，对于服用阿司匹林后症状加重的患者，需避免非甾体类抗炎药。6长期管理与预防CARAS是慢性疾病，需长期规范管理，管理要点包括：建立个体化随访档案，每3个月随访一次，评估症状控制情况、肺功能、炎症指标，调整治疗方案；教会患者自我监测，记录症状评分、PEF，AR推荐