踝关节不稳诊疗指南2024

踝关节不稳诊疗指南2024一、定义与流行病学踝关节不稳是指踝关节频繁出现超出生理活动范围的异常位移，伴随反复扭伤、打软腿、疼痛肿胀等症状的一类踝关节疾病，根据病程可分为急性不稳和慢性不稳，临床最常见的慢性踝关节不稳（ChronicAnkleInstability,CAI），定义为急性踝关节扭伤后症状持续超过3个月，伴随反复功能性扭伤。急性踝关节扭伤是临床最常见的运动损伤，占所有运动系统损伤的15%~21%，占所有踝关节损伤的75%以上。2023年《BMJOpen》发表的全球人群流行病学调查显示，普通人群CAI患病率为15.1%，运动员群体患病率攀升至26.8%，其中篮球、足球、跑跳项目运动员患病率可达35%以上。约10%~30%的急性踝关节扭伤最终进展为CAI，主要原因为急性损伤后未规范诊疗，残留韧带松弛或本体感觉障碍。CAI的远期危害明确，研究显示未规范治疗的CAI患者，10年内出现症状性踝关节骨关节炎的概率达68%，20年内可达78%，显著高于无踝关节损伤史人群（12%），严重影响患者生活质量。二、分型与发病机制目前国际足踝外科协会（AOFAS）2023年更新的分型标准，将踝关节不稳分为三类：1.机械性踝关节不稳（MechanicalAnkleInstability,MAI）：存在客观影像学证实的踝关节侧副韧带松弛，胫距关节活动度超出正常生理范围，占CAI的30%~40%。2.功能性踝关节不稳（FunctionalAnkleInstability,FAI）：仅存在患者主观的反复打软腿、扭伤恐惧症状，无客观的韧带松弛，占CAI的40%~50%。3.混合型踝关节不稳：同时存在机械性松弛和功能性异常，是目前临床最常见的类型，占CAI的40%以上，符合近年对该病的认知更新。发病机制：踝关节外侧副韧带是维持踝关节稳定的主要结构，其中距腓前韧带（ATFL）对抗距骨前移，跟腓韧带（CFL）对抗踝关节内翻，是最易损伤的结构，90%以上的踝关节不稳累及ATFL，50%合并CFL损伤。MAI的核心发病机制为急性韧带损伤后，韧带残端愈合不良、瘢痕松弛，导致关节静态稳定结构缺失，胫距关节异常位移。重度MAI可伴随关节囊、踝关节周围其他支持结构的损伤。FAI的核心发病机制为神经肌肉控制功能异常：急性损伤后本体感觉感受器受损，导致踝关节位置觉、运动觉减退，腓骨肌反应时间较健侧延长20~50ms，无法及时对抗内翻应力，进而导致反复扭伤；此外，腓骨肌肌力减弱、中枢整合功能异常也参与发病。近年研究显示，超过70%的CAI患者同时存在不同程度的韧带松弛和本体感觉异常，单一分型仅对应轻度病变，因此临床需重视混合型不稳的识别。三、诊断（一）临床表现病史：所有患者均存在至少1次明确的急性踝关节内翻扭伤史，部分患者可存在多次反复扭伤病史。典型症状：①反复踝关节扭伤：行走于不平整路面、上下楼梯时易出现扭伤，部分患者可在平地行走时发作；②打软腿：运动或行走时自觉踝关节无力，无法发力；③疼痛肿胀：踝关节外侧疼痛，活动后加重，休息后可缓解，可伴随长时间活动后的踝关节肿胀；④扭伤恐惧：对跑跳、变向等动作存在恐惧心理，不敢做大幅度动作。（二）体格检查1.一般检查：观察踝关节有无肿胀、畸形，外侧韧带止点有无压痛，ATFL压痛位于外踝前下方，CFL压痛位于外踝尖下方。2.应力试验：①前抽屉试验：患者坐位，屈膝90°，足部放松，检查者一手固定胫骨远端，另一手握住足跟向前牵拉，对比健侧，若患侧距骨前移距离超过健侧3mm，提示ATFL损伤阳性；前移超过5mm，提示合并CFL损伤。该试验诊断MAI的灵敏度为73%，特异度为94%，体格检查无法明确时可结合超声动态检查。②内翻应力试验：患者坐位，屈膝90°，检查者固定胫骨，将踝关节内翻，对比健侧内翻角度，若患侧内翻角度超过健侧5°，或绝对值超过15°，提示阳性。该试验诊断MAI的灵敏度为60%，特异度为98%。3.功能评估：①单腿站立试验：嘱患者睁眼单腿站立，65岁以下人群站立时间<10秒、65岁以上人群<5秒，提示本体感觉异常；闭眼单腿站立时间较睁眼缩短超过50%，也提示本体感觉障碍。②关节位置觉试验：嘱患者闭眼，被动将踝关节置于不同角度，让患者主动复现该角度，误差超过5°提示本体感觉异常。4.临床评分：推荐常规使用卡尔森踝关节不稳评分（CAIT），满分30分，≥24分为正常，18~23分提示轻度不稳，<18分提示重度不稳；AOFAS踝与后足评分用于评估整体功能，<70分提示功能差；2024版指南推荐可采用PROMIS-PF（患者报告结局测量信息系统-身体功能量表）评估患者主观功能，灵敏度优于传统评分。（三）影像学检查1.负重位X线：为初始评估的基础检查，常规拍摄负重位踝关节正位、侧位、内翻应力位X线。诊断MAI的标准为：距骨前移距离（TAD）≥10mm，距骨倾斜角（TTA）≥15°；同时可排除合并的骨折、骨赘、骨关节炎、游离体等骨性病变。2.高频超声：2024版指南推荐将高频超声作为CAI的一线影像学检查，优势为可实时动态观察韧带形态，在应力试验下观察关节位移，鉴别部分撕裂和完全撕裂，同时可观察腓骨肌腱、距骨骨软骨等结构，无电离辐射，费用低。高频超声诊断ATFL完全撕裂的灵敏度为92%，特异度为96%，诊断效能优于X线应力位检查。典型的韧带完全撕裂超声表现为韧带连续性中断、回声不均、断端回缩，动态应力下可见异常位移。3.磁共振成像（MRI）：推荐对于怀疑合并关节内病变（距骨骨软骨损伤、韧带完全撕裂、软骨损伤、滑膜炎）的患者常规行MRI检查。MRI对距骨骨软骨损伤（OLT）的检出灵敏度达97%，特异度达95%，CAI患者OLT的发生率为40%~70%，早期检出合并病变直接影响治疗方案选择。造影增强MRI可进一步提高对韧带部分撕裂、关节囊损伤的诊断效能，适用于诊断不明的病例。4.关节镜检查：为有创检查，不作为常规诊断手段，多用于诊断不明同时需要手术治疗的病例，可直接观察韧带张力、关节内软骨、滑膜病变，是诊断关节内合并病变的金标准。（四）诊断流程与鉴别诊断推荐诊断流程：①第一步：病史采集+体格检查+临床评分，初步明确是否存在踝关节不稳，评估症状严重程度；②第二步：负重位X线+高频超声检查，明确是否存在机械性松弛，排除骨性病变；③第三步：怀疑合并关节内病变者行MRI检查，明确合并损伤；④第四步：根据检查结果明确分型，制定治疗方案。鉴别诊断：需与距骨骨软骨损伤、踝关节撞击综合征、腓骨肌腱脱位、下胫腓联合损伤、踝关节骨关节炎等疾病鉴别，上述疾病可与CAI合并存在，需注意识别。四、治疗（一）保守治疗1.治疗指征：①初诊的FAI；②轻度MAI（TAD<10mm，TTA<15°，无明显关节内病变）；③年龄较大、合并基础疾病无法耐受手术的患者；④急性踝关节不稳早期。2.分阶段治疗方案：（1）急性症状控制期（发病0~2周）：采用目前全球推荐的POLICE原则处理，替代传统RICE原则：①保护（Protect）：佩戴行走支具保护踝关节，避免再次内翻损伤；②适当负重（OptimalLoading）：根据疼痛程度，在可耐受范围内早期部分负重，避免长期完全制动，研究显示早期适当负重可缩短恢复时间，降低慢性不稳发生率；③冰敷（Ice）：急性期每次冰敷15~20分钟，每日3~4次，减轻肿胀疼痛；④加压（Compression）：弹力绷带加压包扎，减轻肿胀；⑤抬高（Elevation）：患肢抬高高于心脏水平，促进静脉回流。药物治疗：疼痛明显者可给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），口服或外用均可，外用NSAIDs（如双氯芬酸二乙胺乳膏）全身不良反应少，优先推荐；疗程不超过2周，避免长期使用NSAIDs影响韧带愈合。不推荐常规使用皮质类固醇激素注射，仅对于急性严重疼痛肿胀，可短期单次注射，反复注射会导致韧带变性，加重松弛。（2）康复训练期（发病2周~3个月）：功能性康复训练是保守治疗的核心，规范康复可使70%~85%的FAI和轻度MAI获得满意疗效，核心训练内容包括：①本体感觉与神经肌肉控制训练：初始训练：睁眼单腿站立，每次1分钟，每组3次，每日2次；逐步进阶到闭眼单腿站立、平衡板站立，每次1分钟，每组3次，每日2次；进一步进阶到平衡板抛接球、单腿下蹲训练，每周训练5天，持续12周。研究显示12周规律本体感觉训练可使本体感觉误差减少30%~40%，腓骨肌反应时间缩短20%以上。②腓骨肌力量训练：采用弹力带抗阻外翻训练，患足对抗弹力带阻力做外翻动作，每次收缩维持2秒，每组15次，每日3组；同时进行提踵训练，每组12次，每组3次，每周5天，改善腓骨肌肌力，CAI患者患侧腓骨肌肌力较健侧降低15%~25%，力量训练可显著降低再扭伤风险。③动态稳定性训练：逐步进行步行变向、上下台阶、侧向跳跃训练，改善动态稳定性，为回归运动做准备。（3）回归社会运动期（发病3个月后）：症状缓解后逐步恢复日常活动和运动，运动时建议佩戴半刚性踝关节支具或功能性肌内效贴扎，研究显示运动时佩戴支具可降低CAI患者再扭伤风险30%~50%。不推荐长期全天佩戴支具，长期佩戴会加重本体感觉减退，增加不稳风险。3.特殊保守治疗：富血小板血浆（PRP）注射，对于合并韧带慢性部分损伤、保守治疗1~3个月效果不佳的患者，可在超声引导下注射PRP，促进韧带修复，研究显示PRP联合规范康复，可将优良率从75%提高到88%，2024版指南推荐作为保守治疗无效前的可选方案。保守治疗疗程为3~6个月，规范保守治疗后症状仍持续不缓解，符合手术指征者建议手术治疗。（二）手术治疗1.手术指征：①规范保守治疗3~6个月，症状仍持续存在，影响日常生活和运动；②重度MAI（TAD≥10mm，TTA≥15°）；③合并明确的关节内病变（OLT、游离体、踝关节撞击征、腓骨肌腱病变）；④复发的踝关节不稳。2.手术方式选择：（1）关节镜下改良Brostrom解剖修复术：目前是治疗CAI的首选术式，为公认金标准。适应症：①韧带残端质量良好，可用于缝合修复；②年龄≤50岁；③无严重踝关节骨质疏松；④BMI<30kg/m²。该术式通过关节镜下显露ATFL和CFL残端，紧缩缝合韧带残端，重叠加强关节囊，恢复韧带正常张力和解剖结构，同时可在关节镜下同期处理所有关节内合并病变：切除增生滑膜、打磨骨赘、对OLT行微骨折或骨髓刺激治疗，取出游离体，处理腓骨肌腱病变。该术式创伤小，无需取腱，保留自身原有韧带结构，术后康复快，并发症少。文献报道该术式术后5年优良率为85%~95%，复发不稳发生率仅为3%~5%，远优于传统非解剖重建术。（2）解剖重建术：适应症：①韧带残端质量差，无法修复（如韧带完全吸收、瘢痕严重）；②重度MAI，TAD>15mm，TTA>20°；③复发CAI翻修；④BMI≥30kg/m²，修复后张力不足者；⑤年龄较大但骨质条件良好者。目前首选解剖止点重建，采用自体半腱肌肌腱或腓骨短肌腱作为移植物，分别重建ATFL和CFL的解剖止点，恢复正常的生物力学。移植物首选自体半腱肌肌腱，并发症少，愈合快，远期疗效稳定。对于不愿取自体肌腱的患者，可选择异体肌腱或人工韧带。文献报道解剖重建术后5年优良率为82%~92%，复发率约4%~6%，适合复杂病例的治疗。（3）非解剖重建术：如Evans肌腱移位术，目前仅用于少数特殊病例：严重骨质疏松老年患者、无法耐受解剖重建的患者，该术式改变了踝关节正常生物力学，远期骨关节炎发生率较高，不推荐作为常规术式。3.合并病变的同期处理：CAI患者合并病变的处理直接影响手术疗效，需常规同期处理：①距骨骨软骨损伤：病灶直径<15mm，行微骨折+PRP注射；病灶直径15~20mm，行骨髓刺激技术或骨软骨刮除植骨；病灶直径>20mm，行自体骨软骨移植或同种异体骨软骨移植；②踝关节前外侧撞击征：切除增生的骨赘和瘢痕滑膜；③腓骨肌腱脱位或半脱位：同期行肌腱复位固定；④合并距腓后韧带损伤：修复或重建韧带。4.术后康复：规范术后康复是获得良好疗效的重要保障，分阶段进行：①术后0~2周：加压包扎，抬高患肢，佩戴铰链式支具保护，部分负重（体重的10%~20%），进行踝泵训练，每日3次，每次10分钟，消肿止痛，预防深静脉血栓。解剖重建患者需完全制动2周，避免移植物松弛。②术后2~6周：逐步增加负重至完全负重，进行踝关节被动屈伸活动训练，逐步恢复踝关节活动度，避免暴力内翻。③术后6周~3个月：去除支具，逐步进行主动活动度训练、本体感觉训练、腓骨肌力量训练，内容同保守治疗康复方案，逐步恢复正常行走。④术后3~6个月：逐步恢复日常活动，进行动态稳定性训练和专项运动训练，术后6个月可恢复非对抗性运动，术后9~12个月可恢复对抗性体育运动。5.手术并发症及处理：①局部疼痛肿胀：最常见，发生率约8%~10%，多为康复过程中的正常反应，规范康复后多可缓解，严重者可给予物理治疗和NSAIDs对症处理；②腓浅神经感觉支损伤：发生率约2%~5%，多为牵拉损伤，表现为外踝前侧皮肤感觉减退，大部分可在3~6个月自行恢复，无需特殊处理；③复发不稳：发生率约3%~5%，多为韧带修复后松弛或移植物吸收，症状严重者需行翻修手术；④踝关节僵硬：发生率不到2%，多为术后制动时间过长导致，积极康复训练多可恢复，严重者需行关节松解术。五、特殊人群诊疗1.青少年踝关节不稳：青少年CAI多为运动损伤导致，韧带愈合