吉兰‑巴雷综合征诊疗指南2023

吉兰‑巴雷综合征诊疗指南2023一、概述吉兰-巴雷综合征（GBS）是一类由自身免疫介导的急性周围神经病，以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞炎症反应为主要病理特征，部分患者可合并轴索损害。我国GBS年发病率为0.66~1.3/10万人，发病高峰年龄为10~30岁，男女比例约1.5:1。约2/3患者病前1~4周存在呼吸道或胃肠道前驱感染史，中国人群中空肠弯曲菌前驱感染占比32%~45%，居所有病原体首位，其次为巨细胞病毒（10%~15%）、EB病毒（5%~8%）、肺炎支原体、寨卡病毒等。新冠疫情以来数据显示，新冠病毒感染后GBS发生率约为0.05~0.1/10万感染者，新冠疫苗接种后GBS发生率为1.3~1.6例/百万剂，未显著高于其他类型疫苗，无明确因果关联。本病核心发病机制为分子模拟：病原体抗原表位与周围神经节苷脂等自身抗原同源，诱发交叉免疫反应，导致周围神经髓鞘或轴索损伤。二、诊断（一）临床特征本病多急性起病，病情进行性加重，80%患者2周内达峰，90%患者4周内停止进展，核心临床表现包括：1.运动障碍：对称性四肢弛缓性瘫痪，可从下肢向上进展，近端及远端均可受累，严重者可累及肋间肌、膈肌，导致呼吸肌麻痹。2.感觉障碍：多伴随轻度感觉异常，表现为肢体远端麻木、刺痛，呈手套-袜套样感觉减退，极少出现明显感觉缺失，部分患者可无感觉障碍。3.颅神经损害：50%~60%患者出现双侧面神经麻痹，双侧对称性受累为典型特征；其次为舌咽、迷走神经损害，表现为吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳；动眼神经、外展神经、三叉神经也可受累。4.自主神经功能障碍：可表现为皮肤潮红、出汗增多、血压波动、心动过速、心律失常、尿潴留、便秘，严重者可出现心脏骤停，多发生于急性期。5.疼痛：30%~70%患者早期出现神经病理性疼痛，以腰背部神经根痛、下肢肌肉痛最为常见，疼痛程度可影响睡眠。（二）辅助检查1.脑脊液检查：蛋白-细胞分离是本病特征性表现，即脑脊液蛋白含量升高（多为0.5~2g/L，最高可超过3g/L），白细胞计数正常（<10×10^6/L）。若白细胞计数>50×10^6/L，需排除脊髓炎、感染性神经根炎、白血病浸润等其他疾病。蛋白-细胞分离多在病后1~2周出现，3~4周达峰，病后1周内阳性率仅约50%，阴性不能排除诊断，需复查。2.电生理检查：是诊断和分型的核心手段，病后1周内灵敏度约50%，2周后灵敏度可达80%以上，推荐对所有疑似患者完成四肢运动/感觉神经传导、F波、针极肌电图检测。不同病理类型的电生理特点：①脱髓鞘损害：远端运动潜伏期延长、运动神经传导速度减慢、F波潜伏期延长/消失、节段性传导阻滞；②轴索损害：复合肌肉动作电位（CMAP）波幅显著降低，无明显传导速度减慢和潜伏期延长。我国GBS人群中轴索型占比35%~45%，显著高于欧美人群的10%~15%。3.血清抗神经节苷脂抗体检测：推荐对所有疑似病例尤其是不典型病例行该项检测，诊断价值明确：抗GM1IgG、抗GD1aIgG阳性多见于急性运动轴索性神经病（AMAN），阳性率50%~70%；抗GQ1bIgG阳性见于MillerFisher综合征（MFS），阳性率可达90%以上，特异性超过95%；抗GT1aIgG阳性多见于咽颈臂型GBS。抗体滴度与疾病活动度相关，可辅助评估病情。4.影像学检查：腰骶段或颅底神经根增强MRI可见神经根增粗、异常强化，对不典型GBS、排除椎管内占位病变有辅助价值，灵敏度约70%~80%，不推荐作为常规检查。（三）诊断标准符合以下6项条件即可诊断：①急性或亚急性起病，病情进行性加重，4周内停止进展；②出现对称性肢体/颅神经支配肌肉的弛缓性瘫痪，腱反射减弱或消失，可伴随轻度感觉异常、自主神经功能障碍；③病前1~4周多有前驱感染或疫苗接种史；④脑脊液出现蛋白-细胞分离现象；⑤电生理检查提示周围神经脱髓鞘或轴索损害；⑥血清抗神经节苷脂抗体阳性支持诊断。（四）临床分型根据临床及病理特点分为以下5型：1.急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP）：是最常见亚型，占我国GBS的45%~55%，为脱髓鞘型，临床以运动感觉混合损害为主，预后较好，约70%患者可完全恢复。2.急性运动轴索性神经病（AMAN）：占我国GBS的30%~40%，为纯运动轴索损害亚型，感觉正常或轻度异常，前驱空肠弯曲菌感染率、抗GM1抗体阳性率高，病情差异大，轻症患者恢复快，重症患者轴索再生能力差，易遗留严重残疾。3.急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）：占GBS的5%~10%，运动感觉均受累的轴索型，临床症状重，约40%以上需要机械通气，预后差，60%以上遗留严重残疾。4.MillerFisher综合征（MFS）：占GBS的5%~10%，核心表现为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征，肢体瘫痪轻微，90%以上抗GQ1b抗体阳性，多数预后良好，约10%可进展为全身型GBS。5.少见变异型：包括纯运动型GBS、纯感觉型GBS、咽颈臂型GBS、纯自主神经功能不全型GBS等，占比不足5%，各有对应临床特征。三、鉴别诊断1.急性低钾型周期性瘫痪：反复发作性对称性弛缓性瘫痪，无感觉障碍，腱反射多正常，脑脊液完全正常，发作时血钾降低，补钾后数小时至数天可完全恢复，鉴别不难。2.急性横贯性脊髓炎：急性起病，脊髓损害平面以下出现运动、感觉、自主神经功能障碍，表现为截瘫或四肢瘫，肌张力增高、病理征阳性，为传导束型感觉障碍，尿便障碍出现早，脊髓MRI可见髓内异常信号，脑脊液无典型蛋白-细胞分离。3.全身型重症肌无力：亚急性起病，症状呈波动性，晨轻暮重，疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，血清乙酰胆碱受体抗体阳性，电生理提示低频重复电刺激波幅递减>15%，无脑脊液蛋白-细胞分离。4.脊髓灰质炎：多发生于未接种疫苗儿童，表现为不对称性节段性瘫痪，无感觉障碍，脑脊液早期可见白细胞升高，我国已消灭本土野毒株病例，临床极为罕见。5.副肿瘤性周围神经病：亚急性起病，进展相对缓慢，多合并原发肿瘤（肺癌、淋巴瘤等），血清副肿瘤抗体阳性，可伴随其他系统损害。6.急性间歇性卟啉病：合并周围神经病时可出现弛缓性瘫痪，多伴随反复发作性腹痛、精神症状、皮肤光敏损害，尿卟啉原检测阳性可鉴别。7.莱姆病：有蜱叮咬史，早期出现慢性游走性红斑，多为单侧面瘫，血清莱姆螺旋体抗体阳性，青霉素治疗有效。四、治疗（一）一般治疗与病情监测所有患者入院后立即采用GBS残疾量表评估病情：0级=正常；1级=轻微症状，可跑步；2级=可独立行走10米以上，不能跑步；3级=需辅助才能行走10米；4级=卧床或轮椅，无法站立；5级=需要机械通气；6级=死亡。评分≥3分的中重度患者需收入神经内科监护病房，密切监测呼吸频率、血氧饱和度、肺活量，当肺活量<20ml/kg、最大吸气负压<30cmH2O或血氧分压<70mmHg时，及时行气管插管/切开机械通气，GBS患者机械通气比例为10%~30%。延髓麻痹无法进食者给予鼻饲饮食，卧床患者定期翻身预防压疮，常规给予低分子肝素预防深静脉血栓形成。疼痛患者根据程度用药：轻度疼痛予非甾体类抗炎药，中重度神经病理性疼痛予加巴喷丁（300~1800mg/d）或普瑞巴林（75~300mg/d），慎用阿片类镇痛药，避免呼吸抑制。（二）一线免疫治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和血浆置换（PE）均为GBS一线治疗，疗效相当，不推荐常规联合使用，联合治疗不改善预后，反而增加不良反应风险。1.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：推荐作为中重度GBS（GBS残疾评分≥2分）的首选治疗，起病2周内使用获益最大，起病2~4周使用仍有明确获益。推荐剂量：总剂量2g/kg，分2天输注（1g/kg·d×2d）或分5天输注（0.4g/kg·d×5d），两种方案疗效一致。轻微不良反应包括发热、头痛、恶心，发生率约5%~10%；严重不良反应包括急性肾损伤、溶血、过敏反应、血栓栓塞事件，发生率<1%，老年、肾功能不全、高凝状态患者需密切监测，调整输注速度。2.血浆置换（PE）：疗效与IVIG相当，推荐用于不能耐受IVIG的患者，推荐剂量：总置换量200~250ml/kg，分3~5次完成，间隔1~2天。不良反应包括低血压、过敏、电解质紊乱、感染，禁忌症为严重凝血功能障碍、严重心律失常、活动性出血。（三）二线及挽救治疗对于一线治疗后病情仍持续进展，或治疗1~2周无明显改善的难治性重症GBS，可选择以下挽救方案：1.重复IVIG：再次给予1个疗程标准剂量IVIG（总剂量2g/kg），安全性较好，约50%~60%的难治性患者可获得病情改善，为首选挽救方案。2.糖皮质激素：不推荐作为GBS常规一线治疗，大样本循证研究证实单独使用激素不能改善GBS预后，还会增加感染等不良反应风险。仅推荐用于一线治疗无效的重症患者、合并中枢受累的患者、妊娠不能耐受IVIG/PE的患者，方案为甲泼尼龙琥珀酸钠500~1000mg/d冲击治疗，连用3~5天后逐渐减量停药。3.补体抑制剂：基础研究证实抗神经节苷脂抗体阳性的轴索型GBS，补体激活是核心发病机制，多项临床研究显示抗C5补体抑制剂依库珠单抗对难治性重症轴索型GBS有较好疗效，可作为挽救治疗选择。4.利妥昔单抗：对于反复复发、合并其他自身免疫病的难治性GBS，可试用利妥昔单抗清除B细胞，病例系列研究显示有一定疗效。（四）特殊类型GBS治疗①MFS：轻症患者可予对症支持治疗，中重度患者、合并进展为全身型GBS风险者推荐予标准剂量IVIG治疗；②妊娠合并GBS：IVIG对母体和胎儿安全性良好，为首选治疗，PE也可安全使用，必要时可联合激素，需神经内科、产科多学科协作管理；③新冠感染相关GBS、疫苗相关GBS：治疗方案与特发性GBS一致，无特殊差异。（五）并发症防治呼吸肌麻痹机械通气患者，加强气道护理，定期吸痰，根据痰培养结果选择敏感抗生素，防控呼吸机相关性肺炎；自主神经功能障碍患者，密切监测心率、血压，严重心动过速予β受体阻滞剂对症，严重低血压予补液联合血管活性药物；尿潴留患者予留置导尿，定期膀胱冲洗预防尿路感染；便秘患者予缓泻剂或灌肠；焦虑抑郁状态在GBS患者中发生率可达30%以上，恢复期需及时给予心理干预，必要时予选择性5羟色胺再摄取抑制剂治疗。（六）康复治疗推荐GBS患者全程早期康复干预：①急性期：病情稳定后即可开始，保持肢体功能位，每日行关节被动活动，预防关节挛缩和肌肉萎缩，可予神经肌肉电刺激促进肌肉收缩、缓解疼痛，吞咽障碍患者早期行吞咽功能训练，预防误吸；②恢复期：逐步增加主动运动训练，根据肌力水平开展肌力训练、平衡训练、步态训练、作业治疗，逐步提高生活自理能力，言语、吞咽障碍患者持续开展对应功能训练，辅以物理因子治疗促进神经再生；③后遗症期：遗留残疾患者予康复支具矫正畸形，调整训练方案，提高社会适应能力，帮助回归家庭和社会。五、预后与随访GBS预后与临床亚型、病情严重程度、治疗时机密切相关，总体来看，约60%~80%的患者发病后6个月可恢复独立行走，约50%患者可完全恢复正常功能，10%~20%遗留严重永久性残疾，全因死亡率约3%~7%，死亡主要原因为呼吸衰竭、严重心律失常、感染、肺栓塞。明确的不良预后危险因素包括：①年龄>60岁；②起病7天内进展至不能独立行走（GBS残疾评分≥4分）；③轴索型GBS（AMAN/AMSAN）；④发病时远端CMAP波幅<正常下限