颈动脉粥样硬化诊疗实践指南

颈动脉粥样硬化诊疗实践指南一、危险因素分层与风险评估颈动脉粥样硬化（CAS）是全身动脉粥样硬化在颈动脉的局部表现，是缺血性脑卒中的首要独立病因，约20%~30%的缺血性脑卒中由颈动脉狭窄病变直接引发，规范的风险分层是精准诊疗的核心前提。（一）危险因素分层1.不可干预危险因素：年龄≥65岁为高风险因素，男性CAS患病率约为女性的1.5倍，有早发心血管病家族史（一级男性亲属发病<55岁，一级女性亲属发病<65岁）人群CAS发病风险升高2.3倍，上述人群需每1~2年常规筛查。2.可干预危险因素：高血压：收缩压每升高10mmHg，CAS发病风险升高17%，控制血压可使CAS进展风险降低30%；血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，CAS狭窄进展风险升高28%；糖尿病：糖尿病患者CAS患病率是非糖尿病患者的2.0倍，且病变多呈多节段弥漫性改变；吸烟：长期吸烟者CAS发病风险升高2倍，被动吸烟者CAS斑块检出率升高1.5倍；肥胖：BMI≥28kg/m²人群CAS发病风险升高1.8倍，腰围男性≥90cm、女性≥85cm人群风险升高1.4倍。（二）临床风险评估推荐针对不同人群采取分层评估策略：1.高危人群：存在≥3项可干预危险因素，或已诊断冠心病、脑梗死、下肢动脉粥样硬化性疾病人群，推荐每年完成1次颈动脉影像学筛查；2.中危人群：存在1~2项可干预危险因素，年龄40~64岁人群，推荐每2年完成1次筛查；3.低危人群：无危险因素，年龄<40岁人群，推荐每3~5年完成1次筛查。风险评估工具推荐采用改良Framingham心血管病风险评分，10年风险≥10%为高危，需启动强化一级预防，10年风险5%~9%为中危，<5%为低危。二、诊断与影像学评估CAS的诊断需结合临床表现与影像学检查，影像学评估核心明确斑块性质、狭窄程度、病变解剖结构，为治疗方案选择提供依据。（一）临床表现分类1.无症状性CAS：无明确颈动脉系统缺血症状，仅查体闻及颈动脉杂音，或体检筛查发现颈动脉狭窄/斑块，约60%~70%的CAS属于此类；2.症状性CAS：180天内出现颈动脉供血区域的缺血性事件，包括：短暂性脑缺血发作（TIA）：表现为单侧肢体无力/麻木、一过性黑矇、失语，症状持续数分钟至数小时，24小时内完全缓解；缺血性脑卒中：遗留永久性神经功能缺损，符合颈动脉供血区梗死特征。（二）影像学检查推荐1.颈动脉超声（CUS）：为首选筛查手段，敏感性85%~90%，特异性90%~95，可清晰识别斑块大小、形态、回声特征：低回声斑块为易损斑块，强回声斑块为稳定斑块，混合回声斑块需警惕不稳定病变。颈动脉狭窄程度超声判定标准：轻度狭窄：0~49%，收缩期峰值流速（PSV）<125cm/s，舒张末期流速（EDV）<40cm/s；中度狭窄：50%~69%，PSV125~230cm/s，EDV40~100cm/s；重度狭窄：70%~99%，PSV>230cm/s，EDV>100cm/s；完全闭塞：无血流信号。推荐作为随访首选检查，每6~12个月复查1次。2.CT血管造影（CTA）：对重度颈动脉狭窄诊断敏感性95%，特异性90%，可清晰显示颅外-颅内颈动脉整体走行、斑块钙化程度、病变与主动脉弓的解剖关系，为介入治疗或外科手术提供精准解剖参考。缺点为存在电离辐射、碘对比剂肾损伤风险，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用。3.磁共振血管造影（MRA）：无电离辐射，对软组织分辨率高，可精准识别易损斑块的脂质坏死核、纤维帽、斑块内出血，对易损斑块诊断敏感性可达88%。时间飞跃法MRA无需对比剂即可显示血管轮廓，但对重度狭窄易过度评估，增强MRA需应用钆对比剂，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用，避免发生肾源性系统性纤维化。4.数字减影血管造影（DSA）：为诊断颈动脉狭窄的“金标准”，分辨率可达0.1mm，可精准测量狭窄程度、识别溃疡斑块，同时可完成术中脑灌注评估。但DSA为有创检查，围手术期脑卒中发生率约0.5%~1%，仅作为治疗前的确诊评估，不推荐作为常规筛查手段。（三）诊断标准颈动脉粥样斑块：超声或CTA检测到颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥1.5mm，突出于血管腔内；颈动脉狭窄：按照北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准计算狭窄率：狭窄率=（1-狭窄处最小管腔直径/狭窄远端正常颈动脉直径）×100%，该方法为国际通用标准，一致性高于其他计算方法。三、药物治疗药物治疗是CAS的基础治疗，无论是否接受侵入性治疗，所有CAS患者均需坚持长期规范药物治疗。（一）危险因素控制1.血压管理：一般CAS患者：推荐血压控制目标<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病患者：推荐血压控制目标<130/80mmHg；70岁以上老年患者：可适当放宽至<150/90mmHg，耐受可进一步降至140/90mmHg以下；药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），合并冠心病加用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂，优先选择长效制剂，平稳降压。2.血脂管理：所有CAS患者推荐LDL-C达标管理，根据危险分层设定目标：极高危（合并缺血性脑卒中、冠心病、其他靶器官损害）：LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥50%；高危（无症状性颈动脉狭窄≥50%）：LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）；他汀类药物为首选，起始中等强度他汀（阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg），治疗4~8周复查血脂，不达标者加用依折麦布，仍不达标加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，可进一步降低LDL-C水平50%~60%，降低CAS患者脑卒中风险15%。3.血糖管理：合并糖尿病患者推荐空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，老年、合并严重并发症患者可放宽至HbA1c<7.5%~8.0%，优先选择不增加体重的降糖药物，合并ASCVD患者推荐优先选用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。4.生活方式干预：推荐完全戒烟，包括避免被动吸烟，控制体重BMI在18.5~23.9kg/m²，推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每日食盐摄入量<5g，限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，推荐地中海饮食模式，增加全谷物、蔬果、坚果摄入，减少饱和脂肪酸、红肉摄入。（二）抗血小板治疗抗血小板治疗可降低CAS患者缺血性脑卒中发生风险，推荐分层用药：1.症状性CAS（狭窄≥50%）：推荐长期阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗；发病2周内的非致残性缺血性脑卒中/TIA合并颈动脉重度狭窄（70%~99%）患者，推荐联合阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，后续改为单药长期治疗，可降低3个月脑卒中复发风险30%，不增加严重出血风险。2.无症状性CAS（狭窄≥50%或存在易损斑块）：推荐低剂量阿司匹林（75~100mg/d）长期治疗，阿司匹林不耐受者替换为氯吡格雷75mg/d；狭窄<50%，斑块稳定无其他危险因素者，不推荐常规抗血小板治疗。3.接受颈动脉支架植入术（CAS）治疗患者：推荐术后双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）至少6个月，6个月后改为单药长期治疗；接受颈动脉内膜切除术（CEA）患者，推荐术后长期低剂量阿司匹林单药治疗。（三）抗炎治疗炎症反应参与动脉粥样硬化发生发展全程，高敏C反应蛋白（hs-CRP）>2mg/L的CAS患者，在他汀基础上可加用小剂量秋水仙碱0.5mg/d，可降低主要不良心血管事件风险20%，需注意监测肝肾功能与不良反应。四、血运重建治疗血运重建包括颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS），需严格把握适应症，结合患者病变特征、全身状况选择合理方案。（一）症状性CAS血运重建推荐1.重度狭窄（70%~99%）：推荐血运重建治疗，预期围手术期卒中/死亡风险<6%时，优先选择CEA，循证证据显示CEA较单纯药物治疗可降低5年同侧脑卒中风险48%；对于外科手术高危患者（CEA术后再狭窄、放疗后狭窄、颈动脉分叉位置高、合并严重心肺功能不全无法耐受手术），选择CAS治疗。2.中度狭窄（50%~69%）：根据患者年龄、神经功能状态、合并症选择治疗方案：年龄<75岁，近期出现同侧TIA或非致残性缺血性脑卒中，预期围手术期风险<6%者，可选择血运重建治疗；年龄≥75岁，合并严重全身疾病者，优先选择强化药物治疗。3.轻度狭窄（0~49%）：不推荐血运重建，坚持规范药物治疗随访。4.治疗时机：症状性CAS患者发病后2周内（非进展性脑卒中，生命体征平稳）完成血运重建，可降低1年复发风险15%，对于进展性卒中或大面积脑梗死，可推迟至发病后4周再评估治疗。（二）无症状性CAS血运重建推荐1.重度狭窄（70%~99%）：合并以下任一情况推荐血运重建：①斑块为易损斑块，存在溃疡、斑块内出血；②狭窄进行性加重，6个月内狭窄程度增加≥10%；③合并同侧脑梗死高危因素，如对侧颈动脉闭塞、合并冠状动脉多支病变；预期围手术期卒中/死亡风险<3%，血运重建较单纯药物可降低5年同侧脑卒中风险17%，优先选择CEA。2.无症状中度狭窄（50%~69%）：不推荐常规血运重建，强化药物治疗随访。（三）特殊病变处理1.颈动脉完全闭塞：合并同侧反复缺血症状，且影像学证实存在颅内低灌注、侧支代偿不良者，可在经验丰富的中心评估后尝试CEA开通，不推荐常规开通无症状性颈动脉闭塞。2.CEA术后再狭窄：狭窄≥70%症状性病变，优先选择CAS治疗；再狭窄狭窄<70%症状性病变，优先强化药物治疗。3.颈动脉夹层：创伤性或自发性颈动脉夹层，合并缺血症状，规范药物治疗仍有复发缺血事件者，可选择CAS置入支架治疗。（四）围手术期管理1.术前管理：术前3~5天开始服用阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板，术前控制血压<140/90mmHg，LDL-C达标，停用术前24小时短效降压药物，CAS术前4小时禁食禁水，CEA术前12小时禁食禁水。2.术中管理：CEA推荐常规转流或选择性转流，根据术中脑灌注监测决定，推荐使用补片成形，可降低再狭窄风险30%；CAS推荐优先使用近端脑保护装置，可降低术中栓子脱落导致的脑卒中风险，远端脑保护也是安全有效的备选方案。3.术后管理：CEA术后控制血压<140/90mmHg，警惕术后高灌注综合征，术后24小时常规行颈动脉超声排除术区血肿、血栓形成；CAS术后维持收缩压在120~140mmHg，避免血压过高诱发高灌注，术后6~8小时可进食，24小时可下床活动。围手术期并发症处理：高灌注综合征表现为头痛、癫痫、脑出血，立即降压、脱水降颅压，严重脑出血需外科干预；术后血栓形成，紧急行导管溶栓或取栓治疗。五、随访与二级预防CAS为慢性进展性疾病，长期规范随访可早期发现病变进展，及时调整治疗方案，降低缺血事件发生风险。（一）随访频率1.接受药物治疗的无症状性CAS：每6~12个月复查颈动脉超声，评估斑块变化与狭窄进展，每年复查血糖、血脂、肝肾功能；2.症状性CAS接受药物治疗：每3~6个月复查颈动脉超声，每12个月评估脑血管风险，调整药物方案；3.接受CEA或CAS治疗患者：术后1个月、6个月、12个月复查，之后每年复查1次，复查内容包括血压、血脂、血糖、颈动脉超声，评估有无再狭窄，有无神经功能缺损症状。（二）二级预防要点1.坚持长期规范服药：不可自行停用降压、他汀、抗血小板药物，若出现牙龈出血、黑便等出血不良反应，及时就诊调整方案，不可自行停药；2.持续生活方式干预：戒烟限酒、规律运动、合