肾脏病诊疗指南肾脏病诊疗指南

肾脏病诊疗指南肾脏病诊疗指南一、总则（一）适用范围本指南适用于各级医疗机构肾内科及相关科室对18岁以上人群原发性、继发性、遗传性肾脏病的筛查、诊断、治疗及长期管理，儿童肾脏病可参照本指南核心原则结合儿科特点调整。（二）诊断原则肾脏病诊断需遵循临床表型、病理改变、功能评估三维结合的原则，避免单一指标确诊。1.初筛指标所有人群每年需完成1次尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、血清肌酐检测用于肾脏病初筛。ACR正常参考值<30mg/g，30~300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g为大量白蛋白尿；肾功能评估采用CKD-EPI公式计算估算肾小球滤过率（eGFR），优于传统MDRD公式，准确性更高。2.CKD分期参照KDIGO2012版分期标准：1期eGFR≥90ml/min/1.73m²，伴肾脏结构或功能异常；2期eGFR60~89ml/min/1.73m²，伴肾脏结构或功能异常；3a期eGFR45~59ml/min/1.73m²；3b期eGFR30~44ml/min/1.73m²；4期eGFR15~29ml/min/1.73m²；5期eGFR<15ml/min/1.73m²或接受肾脏替代治疗。3.肾活检指征与禁忌（1）指征：持续蛋白尿>1g/24h经保守治疗无效；原因不明的急性肾损伤；肾病综合征；怀疑继发性或遗传性肾脏病；移植肾出现不明原因的功能减退、排斥反应或蛋白尿。（2）禁忌证：孤立肾；未控制的重度高血压（收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg）；明显出血倾向（凝血酶原时间延长>3s、血小板<80×10^9/L）；肾周脓肿、肾动脉瘤、肾肿瘤等不宜穿刺的肾脏病变；精神疾病不能配合操作。二、常见原发性肾脏病诊疗（一）急性肾小球肾炎（AGN）1.诊断要点：多为A组β溶血性链球菌感染后诱发，前驱感染后1~3周起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，可伴一过性氮质血症；血清补体C3下降，8周内自行恢复正常为确诊核心依据，无需常规肾活检。2.治疗方案（1）一般治疗：急性期卧床休息2~3周，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后可逐步恢复活动；严格低盐饮食（氯化钠摄入<3g/d），合并氮质血症者限制优质蛋白摄入至0.6g/kg/d。（2）病因治疗：青霉素类药物抗感染10~14天清除残留感染灶，过敏者选用大环内酯类抗生素，避免使用肾毒性抗菌药物。（3）对症治疗：水肿者首选噻嗪类利尿剂，效果不佳时换用袢利尿剂；降压首选钙通道阻滞剂（CCB），避免使用ACEI/ARB类药物，防止加重一过性肾功能损伤。3.预后：90%儿童患者可完全恢复，成人患者完全恢复率为60%~80%，不足5%的患者进展为慢性肾脏病。（二）IgA肾病1.诊断要点：为我国最常见的原发性肾小球疾病，占原发性肾小球肾炎的40%~50%，肾活检免疫荧光可见系膜区IgA为主的免疫复合物沉积为金标准；临床多表现为上呼吸道感染后72小时内出现肉眼血尿，伴不同程度蛋白尿、高血压、肾功能下降。2.治疗方案（1）低危组（尿蛋白<0.5g/24h、eGFR正常、血压正常）：无需免疫抑制治疗，予ACEI/ARB类药物，血压控制目标<130/80mmHg，每6个月随访1次。（2）中危组（尿蛋白0.5~1g/24h）：优化ACEI/ARB剂量至耐受最大量，观察3个月后尿蛋白仍>0.5g/24h者，加用糖皮质激素泼尼松0.6mg/kg/d，用8周后逐步减量，总疗程6个月。（3）高危组（尿蛋白>1g/24h、eGFR进行性下降）：泼尼松0.8mg/kg/d用8~12周后减量，联合吗替麦考酚酯1.5~2g/d或羟氯喹0.2~0.4g/d，总疗程12~18个月。3.预后：15%~20%的患者10年内进展为终末期肾病（ESRD），30%~40%的患者20年内进展为ESRD。（三）慢性肾小球肾炎（CGN）1.诊断要点：起病隐匿，存在血尿、蛋白尿、水肿、高血压表现≥3个月，除外继发性、遗传性肾脏病即可确诊。2.治疗目标：尿蛋白控制至<0.5g/24h，血压控制至<130/80mmHg，延缓肾功能进展。3.治疗方案（1）饮食管理：优质低蛋白饮食0.6~0.8g/kg/d，eGFR<30ml/min/1.73m²者联合复方α酮酸补充必需氨基酸，减少氮质代谢产物生成。（2）药物治疗：无禁忌者首选ACEI/ARB类药物兼顾降压、降尿蛋白，用药后监测血清肌酐及血钾，肌酐升高幅度<30%可继续用药，升高>30%需停药，血钾>5.5mmol/L禁用。尿蛋白持续>1g/24h、eGFR>50ml/min/1.73m²者，可予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。（3）规避危险因素：禁用氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、非正规中药制剂等肾毒性药物，避免劳累、感染、容量不足等诱发肾功能急性加重的因素。（四）肾病综合征（NS）1.诊断标准：必备指标为尿蛋白>3.5g/24h、血清白蛋白<30g/L，可伴随水肿、高脂血症。病理分型包括微小病变（MCD）、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病（MN）、系膜毛细血管性肾小球肾炎5类。2.一般治疗：严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息，水肿消退后适度活动；优质蛋白摄入1.0g/kg/d，水肿期严格低盐<3g/d，减少饱和脂肪酸摄入、增加不饱和脂肪酸摄入。3.对症治疗：水肿者优先选用袢利尿剂，不常规输注白蛋白，仅在严重低血容量、利尿剂抵抗时短期使用；高脂血症者予他汀类药物，总胆固醇控制目标<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇控制目标<2.6mmol/L。4.分病理类型免疫抑制治疗（1）微小病变：首选泼尼松1mg/kg/d，儿童8周缓解率达90%，成人缓解率为60%~70%，缓解后每2周减10%剂量，总疗程6~12个月；反复复发者予环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）治疗。（2）膜性肾病：血清抗PLA2R抗体阳性率达70%~80%，抗体阳性可临床诊断原发性膜性肾病。低危组（尿蛋白<4g/24h、eGFR正常、PLA2R抗体<100RU/ml）予ACEI/ARB保守治疗6个月；中高危组予泼尼松联合环磷酰胺，或利妥昔单抗作为一线治疗，缓解率达60%~80%。（3）FSGS：足量泼尼松1mg/kg/d用满16周，无效者联合环孢素3~5mg/kg/d，总疗程1~2年。5.并发症防治：感染为最常见致死并发症，不常规使用抗生素预防，发生感染时选用肾毒性小的广谱抗生素及时控制；血浆白蛋白<20g/L时常规予低分子肝素抗凝，预防血栓栓塞，合并血栓者予华法林治疗，INR控制在2.0~2.5；发生急性肾损伤时予扩容利尿，必要时临时透析支持。三、常见继发性肾脏病诊疗（一）糖尿病肾病（DKD）1.诊断要点：1型糖尿病病程≥10年、2型糖尿病病程≥5年，出现微量白蛋白尿或eGFR进行性下降，合并糖尿病视网膜病变，除外其他肾小球疾病即可确诊。DKD为我国ESRD首位病因，占ESRD患者总数的27%左右。2.治疗方案（1）血糖控制：糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标<7%，eGFR<30ml/min/1.73m²者可放宽至<8%，避免低血糖；无禁忌者首选GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，两类药物均有明确肾保护作用，SGLT2抑制剂适用范围放宽至eGFR≥20ml/min/1.73m²。（2）血压控制：目标值<130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物，血清肌酐>3mg/dl时需密切监测肾功能、谨慎使用。（3）血脂控制：低密度脂蛋白胆固醇控制目标<2.6mmol/L，合并心血管疾病者控制目标<1.8mmol/L，首选他汀类药物。（二）高血压肾损害1.诊断要点：长期高血压病史≥5~10年，血压控制不佳，先出现肾小管损伤表现（夜尿增多、尿比重降低、尿NAG酶升高），后出现肾小球损伤，尿蛋白多<1g/24h，合并高血压左心室肥厚、眼底病变、脑血管病等其他靶器官损害。2.治疗方案：血压控制目标<130/80mmHg，老年患者可放宽至140/90mmHg；首选ACEI/ARB类药物，联合CCB或利尿剂，eGFR<30ml/min/1.73m²时选用袢利尿剂，避免使用噻嗪类利尿剂。（三）狼疮性肾炎（LN）1.诊断要点：符合系统性红斑狼疮（SLE）诊断标准，同时存在肾脏受累表现：尿蛋白>0.5g/24h，或血尿、管型尿、eGFR下降；病理共分为6型：I型轻微系膜性、II型系膜增生性、III型局灶性、IV型弥漫性、V型膜性、VI型硬化性。2.治疗方案（1）I/II型：尿蛋白<1g/24h者予羟氯喹+ACEI/ARB治疗，控制SLE活动。（2）III/IV型：诱导缓解期予泼尼松1mg/kg/d联合环磷酰胺（0.5~1g/m²每月冲击，共6个月），或吗替麦考酚酯2~3g/d；缓解后维持治疗选用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，总疗程≥3年。（3）V型：大量蛋白尿者予激素联合钙调磷酸酶抑制剂，或利妥昔单抗治疗。（4）VI型：以对症支持治疗为主，延缓肾功能进展，准备肾脏替代治疗。所有LN患者无禁忌均需长期服用羟氯喹，可降低复发率、保护肾功能。四、急性肾损伤（AKI）诊疗（一）诊断标准参照KDIGO2012版标准：48小时内血清肌酐升高≥26.5μmol/L；或7天内血清肌酐升高≥基础值的1.5倍；或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时。分期：1期肌酐为基础值的1.5~1.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持续6~12小时；2期肌酐为基础值的2~2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持续≥12小时；3期肌酐≥基础值的3倍或≥353.6μmol/L，或需要肾脏替代治疗，或尿量<0.3ml/kg/h持续≥24小时、无尿≥12小时。（二）治疗原则1.病因治疗：首先区分肾前性（容量不足、心输出量下降）、肾性（肾小管坏死、肾小球/间质/血管病变）、肾后性（尿路梗阻）三类病因，第一时间纠正可逆因素，如补充容量、解除梗阻等。2.支持治疗：维持水电解质酸碱平衡，营养支持热量摄入30~35kcal/kg/d，避免过量蛋白质摄入加重氮质负荷。3.肾脏替代治疗指征：严重高钾血症>6.5mmol/L；严重代谢性酸中毒pH<7.2；容量负荷过重利尿剂无效；出现尿毒症脑病、心包炎、严重出血倾向等尿毒症并发症。血流动力学不稳定者选用连续性肾脏替代治疗（CRRT），稳定者选用间歇性血液透析。（三）预后：轻度AKI患者大部分可完全恢复，30%左右的患者会遗留慢性肾功能不全，10%左右的患者直接进展为ESRD。五、慢性肾脏病并发症管理（一）肾性贫血1.诊断标准：男性血红蛋白（Hb）<120g/L，非妊娠女性<110g/L，妊娠女性<100g/L，除外失血性、造血系统疾病导致的贫血。2.治疗方案：首先补充铁剂，目标为转铁蛋白饱和度（TSAT）≥20%、铁蛋白≥100ng/ml（透析患者≥200ng/ml），口服铁剂效果不佳者选用静脉铁剂；促红细胞生成素（EPO）初始剂量50~100U/kg/周，分2~3次给药，Hb控制目标110~120g/L，避免超过130g/L增加心血管事件风险；EPO反应不佳者可选用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他），透析及非透析患者均可使用，无需常规依赖静脉补铁。（二）慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）1.监测频率：CKD3期开始每6~12个月监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），CKD4期每3~6个月监测，CKD5期每1~3个月监测。2.控制目标：非透析患者血磷控制在0.87~1.45mmol/L，透析患者控制在1.13~1.78mmol/L；血钙维持在2.10~2.50mmol/L；CKD3~5期非透析患者iPTH维持在正常上限的2~9倍，透析患者维持在150~300pg/ml。3.治疗方案：首先限制饮食磷摄入<800~1000mg/d，血磷升高者予磷结合剂治疗，血钙正常或偏低者选用碳酸钙、醋酸钙，血钙偏高者选用司维拉姆、碳酸镧等非含钙磷结合剂；iPTH升高者予活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）治疗，iPTH持续>800pg/ml、药物治疗无效者行甲状旁腺切除术。（三）水电解质代谢紊乱1.水钠紊乱：CKD3期后严格限钠<2g/d（相当于食盐5g/d），水肿者予利尿剂治疗，eGFR<30ml/min/1.73m²时选用袢利尿剂，避免噻嗪类利尿剂无效。2.高钾血症：血钾>5.5mmol/L时严格限钾摄入，停用ACEI/ARB、螺内酯等升钾药物，予袢利尿剂、聚苯乙烯磺酸钠、环硅酸锆钠治疗，其中环硅酸锆钠为新型长效降钾药物，适合长期维持治疗；血钾>6.5mmol/L时予急诊处理：葡萄糖酸钙静推拮抗心肌毒性，胰岛素+葡萄糖静滴促进钾离子向细胞内转移，必要时急诊透析。（四）心血管并发症CKD患者心血管死亡率是普通人群的10~20倍，占CKD患者总死亡原因的45%~50%。管理要点：严格控制血压、血糖、血脂达标，戒烟，纠正贫血、CKD-MBD等危险因素，容量负荷过重者及时利尿或透析，合并冠心病、心力衰竭者参照对应指南规范治疗。六、终末期肾病肾脏替代治疗（一）治疗指征：eGFR<15ml/min/1.73m²，或出现难以纠正的尿毒症症状（恶心呕吐、心包炎、尿毒症脑病、高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重）。（二）替代方式选择1.血液透析：每周治疗3次，每次4小时，首选动静脉内瘘作为血管通路，需提前6个月完成造瘘手术，适合血流动力学稳定、无凝血功能异常的患者。2.腹膜透析：每日换液3~4次，或选用自动化腹膜透析夜间治疗，适合居家、血管条件差、老年、儿童患者，需严格无菌操作预防腹膜炎。3.