糖尿病术前评估诊疗指南

糖尿病术前评估诊疗指南一、术前风险分层评估糖尿病患者围术期不良事件风险与血糖控制水平、糖尿病慢性并发症累及器官功能直接相关，术前需基于客观指标完成风险分层，指导手术决策与围术期管理方案制定：1.低风险：择期小手术（体表肿物切除、白内障手术、胃肠镜检查等），空腹血糖＜7.8mmol/L，无急性并发症，慢性并发症病情稳定（CKD1~2期、无心肌缺血、无自主神经病变），围术期高血糖及低血糖风险＜5%。2.中风险：择期中等手术（胃肠手术、骨科关节置换、开胸手术等），空腹血糖7.8~11.1mmol/L，或合并稳定的慢性并发症（CKD3期、稳定性冠心病、轻度周围神经病变），围术期不良事件风险5%~15%。3.高风险：急诊手术、大型手术（冠脉搭桥、肝移植、胰十二指肠切除术等），空腹血糖＞11.1mmol/L，合并急性并发症（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）或严重慢性并发症（CKD4~5期、不稳定性心绞痛、近期心肌梗死＜3个月、严重自主神经病变合并胃轻瘫/体位性低血压），围术期不良事件风险＞15%。二、术前一般评估（一）病史采集1.糖尿病病程与分型：1型糖尿病患者内源性胰岛素分泌绝对缺乏，围术期低血糖与酮症风险显著高于2型糖尿病，需全程关注胰岛素基础量补充；病程≥10年的2型糖尿病患者慢性并发症发生率超过70%，需重点排查心、肾、神经、血管病变。2.血糖控制史：近3个月糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制的金标准，无近期HbA1c结果者需术前紧急检测；询问既往低血糖发作史，近1个月内发生过需要他人协助的严重低血糖者，围术期低血糖风险升高4倍，术前需调整降糖方案。3.慢性并发症病史：逐一询问是否存在冠心病、心力衰竭、脑血管病、糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变、自主神经病变、外周血管病变等，记录既往靶器官损伤的检查结果与治疗方案。4.降糖药物使用史：明确目前使用的降糖药物种类、剂量、给药时间，重点询问二甲双胍、SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）等需要术前停药的药物，以及胰岛素的剂型、每日给药次数、剂型转换情况。5.合并疾病与用药史：记录合并的高血压、血脂异常、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等，其中OSAHS在2型糖尿病患者中患病率达60%以上，合并OSAHS者围术期心血管不良事件风险升高2.3倍，术前需常规筛查。（二）体格检查1.生命体征：测量静息状态下坐位血压、心率，同时测量立位血压（站立3分钟后），体位性低血压（收缩压下降＞20mmHg或舒张压下降＞10mmHg）提示糖尿病自主神经病变，提示围术期循环不稳定风险升高。2.体重与BMI：计算体重指数（BMI），BMI≥28kg/m²的肥胖患者，脂肪组织胰岛素抵抗更显著，术中血糖波动大，同时全麻插管困难、术后肺部并发症风险升高。3.心肺检查：听诊心律、心音、双肺呼吸音，排查心律不齐、啰音等心力衰竭、冠心病体征。4.神经系统与外周血管检查：检查足部感觉（10g尼龙丝试验检查压力觉、音叉检查振动觉）、足背动脉/胫后动脉搏动，排查糖尿病足病与外周动脉病变。（三）常规实验室检查1.血糖相关指标：所有患者术前必须检测空腹静脉血糖、HbA1c，HbA1c＜7%提示长期血糖控制达标，围术期血糖异常风险低；HbA1c＞9%提示血糖控制不佳，择期手术建议推迟，先调整降糖方案。急诊手术无法等待血糖控制者，需术中持续血糖监测。2.代谢与电解质检查：检测肝功能、肾功能、电解质、血酮体、血气分析，重点关注血肌酐、血钾、血酮：糖尿病患者肾功能受损比例达30%~50%，术前估算肾小球滤过率（eGFR）指导药物调整；血酮体≥3mmol/L或pH＜7.3提示酮症酸中毒，择期手术需推迟直至纠正。3.心血管相关检查：常规检测肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）或N端脑钠肽前体（NT-proBNP），对于合并冠心病高危因素的患者，肌钙蛋白异常提示围术期心肌梗死风险升高3倍以上。4.尿常规与尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：UACR≥30mg/g提示早期糖尿病肾病，需进一步评估肾功能。三、靶器官功能专项评估（一）心血管系统评估糖尿病是冠心病等危症，约50%的2型糖尿病患者合并冠心病，其中30%为无症状性心肌缺血，围术期心肌梗死发生率是非糖尿病患者的2~4倍，术前需分层评估：1.低风险患者评估：无冠心病症状，无心血管危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖），年龄＜50岁，病程＜5年，仅需常规心电图检查。2.中高危患者评估：符合以下任意一项即为中高危：①年龄≥65岁；②糖尿病病程≥10年；③合并高血压、血脂异常、吸烟；④存在其他靶器官损害（糖尿病肾病、周围血管病变）；⑤既往有心血管病史。首先行12导联静息心电图检查，若心电图提示ST-T段异常、病理性Q波、心律不齐，进一步行24小时动态心电图检查，排查无症状性心肌缺血与心律失常。心脏超声检查：评估左心室射血分数（LVEF）、室壁运动，LVEF＜50%提示收缩性心力衰竭，围术期死亡率升高3倍，需术前优化心功能。运动负荷试验或冠脉CT血管造影（CCTA）：对于功能学评估提示心肌缺血高危者，择期大手术前需明确冠脉病变情况；近6个月内行冠脉造影或支架植入者，需心内科会诊评估手术耐受情况。指南推荐：合并近期（＜3个月）急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重瓣膜疾病、未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）的患者，择期手术需推迟，先优化心血管治疗，急性心肌梗死患者建议择期手术至少推迟6个月，若必须手术需在有冠脉监测与血运重建条件的中心开展。（二）肾脏功能评估糖尿病肾病是终末期肾病（ESRD）的首要病因，我国糖尿病肾病患病率在糖尿病患者中达21.3%，术前肾功能异常与围术期急性肾损伤（AKI）、死亡率升高直接相关：1.评估指标：除血清肌酐外，必须基于年龄、性别、血肌酐计算eGFR，eGFR分期为：①G1期：eGFR≥90ml/(min·1.73m²)；②G2期：60~89ml/(min·1.73m²)；③G3a期：45~59ml/(min·1.73m²)；④G3b期：30~44ml/(min·1.73m²)；⑤G4期：15~29ml/(min·1.73m²)；⑥G5期：＜15ml/(min·1.73m²)。2.风险分层管理：eGFR＜60ml/(min·1.73m²)的患者，围术期AKI发生率＞20%，术前需停用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素），调整经肾脏代谢降糖药物剂量；维持术中有效循环血容量，避免低血压；eGFR＜30ml/(min·1.73m²)的透析依赖患者，术前1天需行血液透析，调整电解质水平，术后根据肾功能重新安排透析方案。3.造影检查管理：术前需行增强CT、冠脉造影等含碘造影剂检查者，eGFR＜60ml/(min·1.73m²)患者造影后AKI风险升高，需术前术后水化，二甲双胍需在造影前停用，造影后48小时复查肾功能正常方可恢复使用。（三）自主神经与消化系统评估糖尿病自主神经病变（DAN）患病率在病程10年以上的糖尿病患者中超过60%，可累及循环、消化、呼吸多个系统，显著增加围术期风险：1.循环系统自主神经评估：主要表现为静息性心动过速（心率＞90次/分）、体位性低血压，无法对术中容量变化、麻醉刺激产生正常心血管反射，围术期低血压、心搏骤停风险升高2~3倍，术前需常规行心率变异性分析、立位血压检测评估。2.消化系统自主神经评估：约50%的长期糖尿病患者合并糖尿病胃轻瘫，表现为胃排空延迟，术前即使禁食8小时仍可能有胃内容物残留，麻醉诱导时误吸风险升高3倍以上。术前需常规询问患者是否存在饱胀、恶心、呕吐等消化不良症状，可疑患者可行术前胃超声评估胃内容物，术前需延长禁食时间，必要时术前留置胃管减压。3.**膀胱自主神经评估：累及膀胱可表现为尿潴留，增加术后尿路感染风险，术前可疑患者可行残余尿超声检查。（四）呼吸系统评估糖尿病患者合并肺部感染的风险是非糖尿病患者的2倍，合并OSAHS、冠心病、自主神经病变者围术期呼吸衰竭风险显著升高：1.术前常规询问有无打鼾、白天嗜睡、夜间呼吸暂停病史，对于BMI≥28kg/m²、颈围＞40cm（男性）或＞36cm（女性）的患者，行STOP-BANG问卷筛查，评分≥3分提示OSAHS高危，术前需行多导睡眠监测明确严重程度，重度OSAHS患者术前需预防性使用无创正压通气，改善氧合。2.拟行胸部、上腹部手术或年龄≥65岁的患者，术前需行肺功能检查、动脉血气分析，第一秒用力呼气容积（FEV1）＜50%预计值提示重度肺功能不全，围术期术后呼吸衰竭风险＞25%，需呼吸科会诊评估手术耐受。3.术前存在肺部感染的患者，择期手术需推迟，先控制感染，血糖控制不佳会延长感染控制时间，需同时调整血糖。（五）外周血管与糖尿病足病评估糖尿病患者外周动脉疾病（PAD）患病率是非糖尿病患者的4倍，下肢血管病变会增加下肢手术、骨科手术切口不愈合、感染风险：1.术前常规检查双侧足背动脉、胫后动脉搏动，踝肱指数（ABI）检测，ABI＜0.9提示PAD，ABI＜0.5提示严重缺血，下肢手术术前需行下肢血管CTA明确病变，必要时术前血运重建降低术后切口并发症。2.糖尿病足病患者术前需评估溃疡分级（Wagner分级），合并活动性感染、坏疽者急诊手术优先处理感染，同时控制血糖，择期手术需在感染控制后再开展。四、术前血糖控制目标术前血糖控制需结合手术类型、患者风险分层制定个体化目标，避免严格控制导致低血糖：1.择期小手术，口服降糖药可耐受者：术前空腹血糖目标4.4~7.0mmol/L，随机或餐后血糖目标＜10.0mmol/L，HbA1c＜7%为达标。2.择期中大型手术，需术前改为胰岛素治疗者：术前空腹血糖目标5.0~8.0mmol/L，餐后血糖目标＜10.0mmol/L，不建议将血糖控制至低于4.4mmol/L，低血糖对围术期心脑血管的损害远大于轻度高血糖。3.急诊手术：术前血糖目标避免＞16.7mmol/L，纠正脱水、电解质紊乱与酮症，无需强求将至正常范围，术后逐步调整。4.危重症患者、合并严重心血管疾病、晚期肿瘤恶病质患者：适当放宽控制目标，空腹血糖可维持在7.0~10.0mmol/L，避免低血糖发生。五、术前降糖方案调整（一）口服降糖药调整1.需术前停用的口服药：二甲双胍：eGFR≥60ml/(min·1.73m²)者术前当日停用，术后48小时复查肾功能正常后恢复；eGFR30~60ml/(min·1.73m²)者术前48小时停用，避免围术期乳酸酸中毒风险。SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论eGFR水平，术前3天停用，围术期可能增加生殖器真菌感染、酮症酸中毒、低血压风险，术后恢复进食、容量状态稳定后可重启。磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特）：长效磺脲类术前2天停用，短效磺脲类术前1天停用，围术期易诱发低血糖，改为胰岛素控制更安全；老年、肝肾功能不全患者尤其需要注意。格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）：术前1天停用，同样存在低血糖风险。2.可继续使用的口服药：DPP-4抑制剂（二肽基肽酶4抑制剂，如西格列汀、沙格列汀）：小手术、血糖控制稳定者可继续使用，中大型手术建议停用改为胰岛素。GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂，如利拉鲁肽、度拉糖肽）：短效GLP-1RA术前1天停用，周制剂末次给药在术前1周以内者，需监测血糖，必要时补充胰岛素，因GLP-1RA延缓胃排空，增加误吸风险，术前需充分评估。（二）胰岛素治疗调整1.长期胰岛素治疗患者：术前需要改为静脉胰岛素输注或三餐前短效+基础胰岛素皮下注射方案，停用预混胰岛素。手术当日：术前停用短效胰岛素，基础胰岛素可维持原剂量的70%~80%，避免空腹手术低血糖，术中持续监测血糖，根据结果调整胰岛素输注速度。术前血糖＞11.1mmol/L者，采用短效胰岛素静脉输注控制血糖，纠正酮症后再安排手术。2.围术期胰岛素给药方案：中大型手术首选术中静脉胰岛素泵持续输注，血糖波动更小，低血糖发生率低于间断皮下注射；小型手术可采用基础胰岛素联合餐前短效胰岛素，根据血糖结果调整剂量。（三）特殊人群调整1.1型糖尿病患者：任何手术都不能停用基础胰岛素，完全停用胰岛素会诱发酮症酸中毒，围术期需要持续维持基础胰岛素供给，基础量约为每日总剂量的50%，根据血糖实时调整。2.糖皮质激素使用患者：预计术前、术中使用糖皮质激素（如关节手术、自身免疫病）的患者，糖皮质激素会升高血糖，需增加胰岛素用量，每10mg泼尼松大约需要增加4~8单位短效胰岛素控制血糖。3.持续静脉营养患者：每输注10g葡萄糖需要补充1~2单位短效胰岛素，根据血糖监测结果调整比例。六、急性并发症术前处理糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）是糖尿病常见急性并发症，合并需要手术的外科情况时处理原则如下：1.DKA：表现为血糖＞13.9mmol/L、血酮体升高、代谢性酸中毒（pH＜7.3），若为非急诊手术，需立即推迟手术，开始补液、胰岛素输注纠正酮症与酸中毒，待pH＞7.3、血酮体＜0.3mmol/L、血糖稳定在8~10mmol/L后再安排手术；若为急诊救命手术，需在纠正脱水、酸中毒的同时开展手术，术中持续胰岛素泵控制血糖，监测血气、血酮、电解质。2.HHS：表现为血糖＞33.3mmol/L、有效渗透压＞320mOsm/L、无明显酮症，多合并脱水、电解质紊乱，围术期死亡率可达20%以上，非急诊手术需立即推迟，予低剂量胰岛素、缓慢补液纠正渗透压，待渗透压降至正常、血糖稳定后再手术；急诊手术需在纠正容量紊乱的同时手术，严格控制血糖下降速度，避免血糖下降过快诱发脑水肿。3.低血糖昏迷：术前低血糖（血糖＜3.9mmol/L）多由降糖药物过量、禁食过度导致，立即予50%葡萄糖20~40ml静脉推注，监测血糖恢复正常后，调整降糖方案，评估引起低血糖的原因，无禁忌证可推迟手术，血糖稳定后再安排。七、多学科协作会诊指征以下情况术前必须邀请内分泌科、相关学科会