糖尿病周围血管病变诊疗指南

糖尿病周围血管病变诊疗指南一、概述糖尿病周围血管病变（DiabeticPeripheralVascularDisease,DPVD）是糖尿病常见的慢性并发症之一，指糖尿病患者由于长期高血糖导致下肢远端动脉发生粥样硬化、狭窄甚至闭塞，进而引起肢体远端供血不足的病变，主要累及下肢动脉，是糖尿病患者发生足部溃疡、坏疽，最终导致非创伤性截肢的主要危险因素。根据国际糖尿病联盟（IDF）2023年发布的数据，全球成人糖尿病患者数量已达5.37亿，其中20%~30%的糖尿病患者会合并DPVD；我国糖尿病患者超1.4亿，DPVD患病率为15.4%~21.2%，50岁以上糖尿病患者DPVD患病率高达25%~30%。DPVD患者的10年心肌梗死风险升高2倍，脑血管事件风险升高1.5倍，截肢风险较非糖尿病患者升高10~20倍，严重降低患者生存质量，显著增加医疗负担。二、危险因素与发病机制（一）可控危险因素1.高血糖：长期HbA1c＞7%是DPVD发生的独立危险因素，HbA1c每升高1%，DPVD发生风险升高26%。高血糖通过多元醇通路激活、晚期糖基化终末产物（AGEs）沉积、蛋白激酶C激活等途径损伤血管内皮细胞，促进平滑肌细胞增殖和动脉粥样硬化斑块形成。2.高血压：合并高血压的糖尿病患者DPVD发生风险升高1.8倍，血压长期＞140/90mmHg会加重血管内皮剪切力损伤，加速动脉粥样硬化进展。3.血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是DPVD的核心危险因素，LDL-C每升高1mmol/L，DPVD发生风险升高32%。LDL-C沉积于动脉内膜，诱发炎症反应，促进粥样斑块形成。4.吸烟：吸烟的糖尿病患者DPVD发生风险升高2~4倍，截肢风险升高3倍。烟草中的尼古丁会引起血管痉挛、内皮损伤，促进血小板聚集，加重动脉狭窄。5.肥胖：BMI＞28kg/m²的糖尿病患者DPVD风险升高1.4倍，中心型肥胖（男性腰围＞90cm、女性腰围＞85cm）患者风险升高1.6倍，肥胖介导的慢性炎症、胰岛素抵抗会加速血管病变进展。（二）不可控危险因素1.年龄：年龄每增加10岁，DPVD患病率升高1.5~2倍，50岁以上糖尿病患者患病率显著上升，70岁以上患者患病率超过40%。2.糖尿病病程：病程每增加5年，DPVD患病率升高10%，病程超过10年的糖尿病患者DPVD患病率超过25%。3.性别：男性糖尿病患者DPVD患病率高于女性，约为女性的1.2~1.5倍，可能与男性吸烟率更高、雄激素对血管内皮的影响有关。4.遗传因素：有早发心血管病家族史的糖尿病患者DPVD发生风险升高2.1倍，多个基因位点（如APOEε4等位基因）已被证实与DPVD易感性相关。三、临床表现DPVD病变呈进行性发展，根据病变程度可分为无症状期、症状期、重症期三个阶段：1.无症状期：多数患者早期无明显特异性症状，仅表现为下肢发凉、皮肤温度降低，活动后轻度乏力，仅10%~15%的患者在此阶段主动就诊，多数通过筛查发现病变。2.间歇性跛行期：是DPVD的典型症状，表现为行走一定距离后出现下肢肌肉（以腓肠肌最为常见）疼痛、酸胀、乏力，停止行走休息数分钟后症状缓解，再次行走后症状复现。根据跛行距离可分为：轻度跛行（跛行距离＞200米）、中度跛行（跛行距离50~200米）、重度跛行（跛行距离＜50米）。随着动脉狭窄程度加重，跛行距离会逐渐缩短。3.静息痛期：病变进展至动脉严重狭窄，侧支循环建立不佳时，患者休息状态下也会出现下肢缺血性疼痛，疼痛多位于肢体远端（足趾、足背），夜间平卧时疼痛加重，抬高肢体疼痛加剧，下垂肢体后可略有缓解，患者常因疼痛彻夜难眠，严重影响生活质量。4.溃疡坏疽期：缺血进一步加重，皮肤出现营养性改变，表现为皮肤变薄、干燥脱屑、色素沉着、汗毛脱落、趾甲增厚变形，轻微外伤即可诱发皮肤破溃、感染，进而发展为难以愈合的溃疡、肢体坏疽，若合并感染控制不佳，可引发脓毒症，甚至威胁生命。体征方面：DPVD患者可出现患肢皮肤温度降低、肤色苍白或发绀，远端动脉搏动减弱或消失（足背动脉搏动消失约占70%的有症状DPVD患者），肢体抬高试验（Buerger试验）阳性：抬高下肢70°~80°持续60秒，皮肤出现明显苍白，下垂后皮肤恢复潮红时间超过15秒，提示存在肢体供血不足。四、筛查与诊断（一）筛查人群与时机所有50岁以上的糖尿病患者，一经确诊即应进行DPVD筛查；50岁以下糖尿病患者若合并1项及以上上述DPVD危险因素，也应在确诊糖尿病时即开始筛查；筛查结果正常者，应每1~2年重复筛查1次，合并糖尿病足溃疡史、神经病变者应每6个月筛查1次。（二）筛查与诊断方法1.体格检查：首先进行全面的下肢体格检查，包括：①触摸股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动，评估搏动减弱或消失情况；②测量双侧踝部血压，计算踝肱指数（ABI）；③评估皮肤温度、颜色、营养状态，完成Buerger试验。体格检查对DPVD诊断的灵敏度约为70%，特异度约为80%，是首选的初步筛查方法。2.踝肱指数（ABI）：是DPVD诊断最常用的无创检查方法，操作简便，价格低廉。测量方法：患者平卧休息10分钟后，采用多普勒超声探头测量双侧踝动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压，与双侧肱动脉收缩压的最高值相比，即为ABI。诊断标准：正常ABI：0.9~1.3疑似DPVD：0.8~0.9确诊DPVD：＜0.8重度缺血：＜0.5若ABI＞1.3，提示动脉钙化僵硬（常见于老年、长期糖尿病慢性肾病患者），需进一步检测趾肱指数（TBI），TBI＜0.7即可诊断DPVD。ABI诊断DPVD的灵敏度为90%，特异度为98%，是指南推荐的首选筛查指标。3.下肢动脉彩色多普勒超声：可以直观显示动脉管壁厚度、斑块性质、狭窄部位及狭窄程度，灵敏度约为82%~90%，特异度约为85%~95%，适用于ABI异常患者的进一步评估，也可用于DPVD术后随访观察。缺点是对髂动脉等深部动脉显示不佳，受操作者技术水平影响较大。4.CT血管成像（CTA）：可以清晰显示全下肢动脉的解剖结构，明确病变部位、范围、狭窄程度，还可以评估斑块性质，对DPVD诊断的灵敏度为92%~96%，特异度为91%~94%，是DPVD术前评估的首选影像学方法。缺点是需要注射碘造影剂，存在造影剂肾病风险，对于eGFR＜30ml/(min·1.73m²)的患者需谨慎使用，检查存在一定辐射剂量。5.磁共振血管成像（MRA）：无需碘造影剂（钆剂过敏风险极低），无电离辐射，对血管病变显示清晰度与CTA相近，诊断灵敏度约为90%~95%，特异度约为88%~92%，适用于碘过敏、肾功能不全的患者。缺点是价格较高，检查时间长，对钙化病灶显示不如CTA，安装心脏起搏器、体内有金属植入物的患者禁用。6.数字减影血管造影（DSA）：是DPVD诊断的“金标准”，可以动态显示动脉血流情况，精准测量狭窄程度，同时可以同期进行介入治疗，诊断灵敏度和特异度均超过95%。缺点是为有创检查，存在穿刺部位血肿、血管损伤、造影剂肾病等风险，仅用于计划进行介入或手术治疗的患者，不用于常规筛查。（三）诊断标准DPVD的诊断需结合病史、症状、体征及辅助检查，符合以下条件即可诊断：①确诊糖尿病；②存在DPVD相关临床表现（下肢发凉、间歇性跛行、静息痛、肢体溃疡坏疽等）；③辅助检查证实下肢动脉存在狭窄或闭塞病变：ABI＜0.9，或影像学检查（超声、CTA、MRA、DSA）显示下肢动脉粥样硬化性狭窄/闭塞。（四）分期分级目前临床常用Rutherford分期，对病变严重程度和治疗方案选择具有指导意义：Rutherford分期临床表现病变严重程度0级无症状轻度1级轻度间歇性跛行轻中度2级中度间歇性跛行中度3级重度间歇性跛行中重度4级静息痛重度5级轻微组织缺损（小溃疡）重度缺血6级组织缺损超过半足，溃疡坏疽重度缺血DPVD治疗的核心目标是：控制危险因素、改善肢体缺血、缓解症状、促进溃疡愈合、降低截肢率、降低心脑血管事件发生风险、改善生存质量。（一）基础治疗基础治疗是DPVD治疗的根基，所有DPVD患者均需终生坚持。1.血糖控制：推荐根据患者年龄、合并症情况制定个体化血糖控制目标：对于年轻、无严重并发症的患者，目标HbA1c＜7%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；对于老年、合并严重心脑血管并发症、频发低血糖的患者，可适当放宽目标，HbA1c控制在7.5%~8.5%即可。优先选择不增加体重、不增加低血糖风险的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，该类药物还可以降低动脉粥样硬化性心血管事件发生风险。2.血压控制：推荐DPVD患者血压控制目标为＜130/80mmHg，首选ACEI或ARB类降压药物，研究证实，该类药物可以延缓DPVD进展，降低心脑血管事件风险，不推荐ACEI与ARB联合使用。若单药控制不达标，可联合钙离子通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂。3.血脂控制：DPVD属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危人群，推荐LDL-C控制目标为＜1.8mmol/L，且较基线降低幅度＞50%；若基线LDL-C已经＜1.8mmol/L，仍需降低30%以上。首选他汀类药物，若他汀类药物治疗不达目标，可联合依折麦布；仍不达标者可加用PCSK9抑制剂，研究显示PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C水平，降低DPVD患者主要不良心血管事件发生率15%~20%。4.抗血小板治疗：所有确诊DPVD的患者，若无禁忌证均需长期服用抗血小板药物：①低危患者（无症状性DPVD、轻度跛行）推荐服用阿司匹林75~100mg/d，阿司匹林过敏者可选用氯吡格雷75mg/d；②中高危患者（中重度跛行、接受介入或手术治疗的患者）推荐双联抗血小板治疗，阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1~6个月，之后长期维持单药抗血小板治疗，联合治疗可降低支架内血栓发生率，降低截肢风险。③新型抗血小板药物替格瑞洛，可用于氯吡格雷抵抗患者，也可联合阿司匹林用于高危患者。5.生活方式干预：①严格戒烟，包括避免二手烟，戒烟可以使DPVD患者截肢风险降低50%以上；②控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²；③规律运动，推荐进行规律的步行锻炼，每次行走30~45分钟，每周至少5次，直至出现跛行症状后停止休息，症状缓解后继续行走，坚持3~6个月可以有效增加跛行距离，改善肢体供血；④足部护理，选择宽松舒适的鞋袜，避免足部外伤，每天检查足部皮肤，控制洗脚水温在37~40℃，避免烫伤。（二）药物改善循环治疗对于有症状的DPVD患者，在基础治疗之外可联合使用改善循环、扩血管药物，缓解缺血症状：1.西洛他唑：是磷酸二酯酶抑制剂，具有扩血管、抗血小板作用，可使间歇性跛行患者的最大步行距离增加30%~50%，推荐剂量100mg每日2次口服，是指南推荐用于间歇性跛行治疗的一线用药。2.前列腺素类药物：包括前列腺素E1、前列环素类似物，具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环的作用，对于静息痛、肢体溃疡的重症DPVD患者，可静脉输注前列腺素E1治疗，1~2周为1个疗程，可有效缓解疼痛，促进溃疡愈合，研究显示可使溃疡愈合率提高20%~30%。3.沙格雷酯：5-羟色胺2受体拮抗剂，可抑制血管收缩，降低血小板聚集，改善肢体供血，推荐剂量100mg每日3次口服，可改善间歇性跛行症状，适合合并溃疡的患者使用。4.中成药：如银杏叶提取物、丹参川芎嗪等，具有活血化瘀、改善循环的作用，可作为辅助治疗改善症状。（三）介入治疗介入治疗具有微创、安全、可重复操作的优势，目前已成为DPVD患者血运重建的首选方法，适合Rutherford分级2~6级的患者，尤其是高龄、合并基础疾病多、无法耐受外科手术的患者。1.介入治疗适应症：①重度间歇性跛行（跛行距离＜200米），规范药物治疗效果不佳，严重影响生活质量；②静息痛；③肢体溃疡坏疽；④下肢动脉主干血管狭窄程度超过70%，或狭窄50%~70%但有明显血流动力学异常。2.常用介入技术：①经皮腔内血管成形术（PTA）：是最基础的介入技术，通过球囊扩张挤压斑块，扩大血管管腔，对于短段病变疗效较好；②支架植入术：对于PTA后出现血管夹层、弹性回缩、残余狭窄超过30%的患者，植入支架维持管腔通畅，目前药物洗脱支架较裸支架的远期通畅率更高；③药物涂层球囊（DCB）：通过球囊携带抗增殖药物释放到血管壁，抑制平滑肌细胞增生，降低再狭窄发生率，对于腘动脉以下小血管病变、支架内再狭窄病变具有显著优势，目前推荐优先用于膝下小血管病变；④斑块旋切术：通过机械装置切除动脉粥样硬化斑块，减少支架植入，适合钙化严重、偏心性斑块的病变；⑤血管开通技术：对于慢性完全闭塞病变，可采用正向开通、逆向开通等技术，目前开通成功率可达80%~90%。3.介入治疗预后：髂动脉病变介入治疗后5年通畅率约为70%~80%，股腘动脉病变约为50%~60%，膝下动脉病变1年通畅率约为50%~70%，即使发生再狭窄，仍可再次进行介入治疗。（四）外科手术治疗外科手术适用于病变广泛、不适合介入治疗、介入治疗失败的患者，主要术式包括：1.动脉旁路移植术：是最常用的外科术式，使用自体大隐静脉或人工血管，绕过狭窄闭塞段动脉，建立旁路血流，重建肢体供血。对于股腘动脉病变，首选自体大隐静脉旁路移植，5年通畅率约为60%~70%，优于人工血管。对于长段髂动脉闭塞病变，可选择主髂动脉旁路移植，5年通畅率约为75%~85%。2.腰交感神经节切除术：适用于小动脉病变广泛闭塞、无法行旁路或介入治疗的患者，通过切除腰交感神经节，扩张侧支血管，改善肢体供血，缓解静息痛，促进溃疡愈合，近期有效率约为60%~70%，远期疗效有限。3.自体骨髓干细胞移植：通过将自体骨髓干细胞分离后注射到缺血肢体，促进新生血管形成，建立侧支循环，适合无法进行血运重建的重度缺血患者，约50%~70%的患者可获得疼痛缓解、溃疡愈合，降低截肢平面，目前仍属于辅助治疗方法。（五）糖尿病足溃疡