透析患者营养诊疗指南

透析患者营养诊疗指南一、营养风险筛查与评估营养诊疗的核心起点是精准识别营养不良风险，透析患者由于疾病本身、透析丢失、炎症反应等多重因素，营养不良发生率显著高于普通慢性肾脏病患者：维持性血液透析（MHD）患者营养不良发生率为23%~76%，维持性腹膜透析（CPD）患者为18%~50%，因此规范的筛查与评估是营养干预的前提。（一）营养风险筛查建议所有维持性透析患者在透析初始及此后每3个月开展1次营养风险筛查，优先选择改良版营养风险筛查2002（M-NRS2002），该量表针对终末期肾病患者调整了肾功能相关评分，总分≥3分即提示存在营养风险，需进一步开展全面营养评估。对于存在急性感染、手术、心力衰竭等应激状态的患者，需随时开展筛查。（二）全面营养评估营养评估需结合人体测量、生化指标、主观症状、饮食摄入四个维度综合判断，单一指标无法准确反映营养状态：1.人体测量体质指数（BMI）：BMI＜18.5kg/m²提示营养不良，其中＜16.0kg/m²为重度营养不良；对于合并水肿、腹水的透析患者，需评估干体重后计算BMI，避免结果偏差。透析患者目标BMI推荐为20~24kg/m²，65岁以上老年患者可放宽至22~25kg/m²。去脂体重指数（FFMI）：通过生物电阻抗分析法（BIA）检测，男性FFMI＜17kg/m²、女性＜15kg/m²提示肌肉量减少，是诊断蛋白质能量消耗（PEW）的核心指标之一。上臂围（MAC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）：无需特殊设备，适合基层医疗机构开展，MAC＜22cm（男性）、＜20cm（女性），TSF＜10mm（男性）、＜13mm（女性）提示体储减少。2.生化指标血清白蛋白（ALB）：是透析患者营养评估的经典指标，ALB＜35g/L提示低蛋白血症，＜30g/L提示重度营养不良；需注意，ALB半衰期为21天，合并炎症、血管通路失血、肝硬化时会出现非营养性降低，需结合C反应蛋白（CRP）校正：当CRP＞10mg/L时，ALB结果需结合其他指标综合判断。血清前白蛋白（PA）：半衰期短（2~3天），更敏感反映短期营养变化，PA＜200mg/L提示营养不良，目标值为≥300mg/L。血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）：稳定透析患者SCr进行性下降提示肌肉量减少，BUN降低提示蛋白质摄入不足；透析充分性达标后，BUN＜15mmol/L常提示蛋白质摄入不足。血清总胆固醇（TC）：TC＜3.9mmol/L提示营养不良，合并代谢综合征的透析患者目标值为＜4.5mmol/L。C反应蛋白（CRP）：透析患者微炎症状态会抑制蛋白质合成、促进肌肉分解，CRP＞10mg/L提示存在炎症，会增加营养不良发生风险，需同时抗炎和营养干预。3.主观整体评估（SGA）专门针对慢性疾病患者开发的主观评估工具，包含体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、合并症、皮下脂肪、肌肉消耗7项内容，分为A（营养良好）、B（轻中度营养不良）、C（重度营养不良）三级，推荐所有透析患者常规应用，其与客观指标的符合率可达80%以上。4.饮食摄入评估建议患者记录连续3天（含1个透析日）的饮食摄入，计算每日能量和蛋白质摄入量：每日蛋白质摄入＜0.8g/kg干体重/天、能量摄入＜25kcal/kg干体重/天即可判定为摄入不足，是营养不良的核心诱因。二、蛋白质能量消耗（PEW）诊断标准PEW是透析患者最常见的营养代谢并发症，会显著增加患者全因死亡率和心血管事件风险，目前国际肾脏病营养学会（ISRNM）统一诊断标准，满足以下4项中至少3项即可诊断：1.生化指标：血清白蛋白＜38g/L，或血清前白蛋白＜300mg/L，或血清总胆固醇＜2.6mmol/L；2.体重：BMI＜23kg/m²，或过去6个月体重下降＞5%，或过去3个月体重下降＞2%，或体脂百分比＜10%（男性）、＜20%（女性）；3.肌肉量：去脂体重指数男性＜17kg/m²、女性＜15kg/m²，或上臂肌围较同龄参考值下降＞10%；4.饮食摄入：透析患者每日蛋白质摄入＜0.8g/kg干体重，或每日能量摄入＜25kcal/kg干体重，连续至少8周。三、营养物质摄入推荐（一）能量摄入充足的能量供应是减少蛋白质分解、维持正氮平衡的基础，推荐根据患者年龄、活动量、体重目标调整：1.透析日与非透析日能量需求无显著差异，推荐维持性透析患者总能量摄入为30~35kcal/kg干体重/天；2.60岁以上老年患者、合并肥胖、活动量较低的患者，调整为30~35kcal/kg干体重/天；60岁以下、活动量较大、体重过低的患者可提高至35~40kcal/kg干体重/天；3.腹膜透析患者由于腹透液葡萄糖吸收每日可额外提供400~800kcal能量，计算摄入时需扣除该部分能量，避免能量过剩引发肥胖。（二）蛋白质摄入透析过程会丢失一定量蛋白质，血液透析每次丢失约10~15g氨基酸和蛋白质，腹膜透析每日丢失约5~15g蛋白质（合并腹膜炎时丢失量可增加至20~30g/天），因此透析患者蛋白质摄入量需高于非透析慢性肾脏病患者：1.推荐维持性血液透析患者蛋白质摄入为1.2~1.4g/kg干体重/天，维持性腹膜透析患者蛋白质摄入为1.2~1.5g/kg干体重/天，其中至少50%为高生物价蛋白质（即动物来源蛋白质：奶、蛋、禽、肉、鱼等），高生物价蛋白质的氨基酸模式更符合人体需求，代谢废物产生更少；2.合并PEW的透析患者，蛋白质摄入可提高至1.5g/kg干体重/天；3.合并严重高磷血症、高钾血症、肾功能残留极少的患者，可适当下调蛋白质摄入至1.0~1.2g/kg干体重/天，优先选择磷钾含量较低的高生物价蛋白质；4.不推荐透析患者长期蛋白质摄入低于0.8g/kg干体重/天，低蛋白饮食会增加PEW和死亡风险。（三）脂肪摄入透析患者心血管疾病风险是普通人群的10~20倍，脂肪摄入需优先调整脂肪酸结构，控制总脂肪供能占总能量的25%~35%：1.饱和脂肪酸供能不超过总能量的10%，反式脂肪酸供能不超过总能量的1%；2.增加多不饱和脂肪酸摄入，推荐n-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）每日摄入1g，可降低炎症反应和心血管事件风险；3.推荐每日胆固醇摄入不超过300mg，合并高胆固醇血症的患者控制在200mg以内。（四）碳水化合物摄入碳水化合物供能占总能量的50%~65%，推荐选择升糖指数较低的全谷物、杂豆类、新鲜蔬菜，避免精制糖和加工甜食摄入：1.合并糖尿病的透析患者，碳水化合物供能调整为总能量的45%~50%，优先选择低升糖指数食物，维持空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；2.腹膜透析患者由于葡萄糖吸收，更易出现血糖升高和体重增加，需优先选择低GI碳水化合物，必要时调整腹透液种类，改用艾考糊精腹透液减少葡萄糖吸收。（五）电解质、维生素与矿物质1.钠：透析患者钠排泄能力下降，高钠摄入会增加容量负荷、高血压和心衰风险，推荐每日钠摄入控制在2000mg以内（即食盐摄入不超过5g），合并高血压、水肿、心衰的患者控制在1500mg以内，避免腌制食品、加工肉类、酱菜、调味品等高钠食物；2.钾：维持性透析患者高钾血症发生率为20%~40%，严重高钾血症可诱发猝死，推荐每日钾摄入控制在2000~2500mg，根据血钾水平调整：血钾＞5.0mmol/L时，需避免高钾食物（如香蕉、橙子、猕猴桃、菠菜、土豆、山药、菌菇类、坚果类），蔬菜可通过浸泡、焯水去钾后烹饪；血钾＜3.5mmol/L时，可适当增加高钾食物摄入，必要时药物补钾；3.磷：高磷血症是透析患者血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进的核心诱因，推荐每日磷摄入控制在800~1000mg，优先选择低磷高生物价蛋白质：例如鸡蛋（磷主要集中在蛋黄，蛋清磷含量仅为蛋黄的1/10）、新鲜瘦肉、白鱼，避免加工食品、含食品添加剂的预包装食品（加工食品中无机磷吸收率高达90%，远高于天然食物的40%~60%）；当血磷＞1.78mmol/L时，需联合饮食控制、磷结合剂、充分透析控制血磷，目标血磷为1.13~1.78mmol/L；4.钙：推荐每日元素钙总摄入（饮食+药物）不超过2000mg，避免高钙血症诱发血管钙化，目标血钙为2.10~2.50mmol/L，合并低钙血症或继发性甲状旁腺功能亢进的患者，需在监测血钙的基础上补充钙剂；5.水溶性维生素：透析过程会丢失大量水溶性维生素，因此透析患者需常规补充：推荐每日补充维生素B110~20mg、维生素B210~15mg、维生素B610~20mg、维生素B121~2μg、维生素C60~100mg，叶酸1mg；不推荐大剂量补充维生素C（每日超过1g），会增加草酸盐结石风险；6.脂溶性维生素：透析患者无需常规补充维生素A，易发生蓄积中毒；维生素D缺乏发生率可达80%以上，推荐检测血清25-羟维生素D水平，低于30ng/ml时按需补充，目标值维持在30~50ng/ml；维生素K2可改善血管钙化和骨健康，合并骨质疏松的患者可每日补充100~200μg；7.铁：透析患者贫血发生率超过50%，其中缺铁是核心诱因，推荐维持性透析患者储存铁（血清铁蛋白）目标为200~500μg/L，转铁蛋白饱和度目标为20%~50%；饮食铁推荐每日摄入12~15mg，饮食补充不足时需静脉补充铁剂，优先选择静脉铁纠正缺铁，口服铁剂吸收差且胃肠道反应多见，仅用于轻度缺铁患者；8.硒：透析患者普遍存在硒缺乏，硒缺乏会加重氧化应激和免疫力下降，推荐每日硒摄入50~100μg，可降低全因死亡风险。（六）液体摄入1.维持性血液透析患者：推荐每日液体摄入量（含食物中的水分）为前一日尿量加500ml，两次透析间期体重增长不超过干体重的5%，最好控制在3%以内，避免容量负荷过重诱发心衰；2.维持性腹膜透析患者：每日尿量加腹透超滤量＜1500ml时，推荐每日液体摄入控制在1500~2000ml，合并水肿、高血压的患者需严格限制。四、不同临床情况的营养干预方案（一）透析合并PEW的营养干预PEW患者死亡率较营养正常患者升高2~3倍，需采取分层干预：1.饮食指导优先：营养师制定个体化饮食方案，监督患者提高能量和蛋白质摄入，每周开展1次饮食依从性评估；2.口服营养补充（ONS）：当饮食摄入无法满足目标需求（摄入不足目标量的80%）时，优先选择ONS，推荐每日额外补充300~600kcal能量和15~30g蛋白质，选择专为透析患者开发的整蛋白型肠内营养制剂，优先选择低磷、低钾、添加维生素和ω-3脂肪酸的制剂，干预4周后评估营养状态，若指标改善可继续维持，若无效则升级干预；研究显示：规律ONS可使透析合并PEW患者血清白蛋白升高2~5g/L，上臂肌围增加0.3~0.8cm，全因死亡率降低23%；3.肠内营养（管饲）：口服摄入不足、存在吞咽障碍的患者，可经鼻胃管或经皮胃造瘘给予整蛋白型肠内营养制剂，按照能量目标供给，优先持续缓慢输注，避免容量负荷过高；4.肠外营养：合并严重胃肠功能障碍、腹腔感染、无法进行肠内营养的患者，可在透析过程中给予静脉营养补充，每次透析补充15~20g氨基酸、400~600kcal能量，每周2~3次，长期肠外营养需补充脂肪乳、维生素和微量元素；5.药物辅助干预：合并炎症的患者需积极控制感染和微炎症状态，可适当应用重组人促红素纠正贫血，合并低骨量的患者应用维生素D类似物，近年来研究显示，肌肉合成代谢调节剂（如左旋肉碱、生长激素）可改善PEW患者肌肉量：推荐维持性血液透析患者每次透析后静脉补充左旋肉碱20mg/kg，可改善食欲、增加体重、提升运动耐量；生长激素仅用于常规干预无效的重度PEW患者，需严密监测血糖和肿瘤标志物。（二）糖尿病合并透析患者的营养干预糖尿病是透析患者首位病因，占透析人群的30%~40%，营养干预要点：1.能量摄入：30~35kcal/kg干体重/天，避免能量过剩加重肥胖和胰岛素抵抗，也避免能量不足诱发蛋白质分解；2.蛋白质摄入：1.2~1.4g/kg干体重/天，合并糖尿病肾病肾病综合征、大量蛋白丢失的患者可提高至1.5g/kg干体重/天；3.碳水化合物：选择低升糖指数碳水化合物，供能占总能量的40%~50%，避免精制糖，膳食纤维每日摄入25~30g，延缓血糖上升；4.血糖管理：避免低血糖，透析日需调整降糖药物剂量，血液透析过程中每2小时监测一次血糖，腹膜透析患者优先选择低葡萄糖浓度腹透液，必要时改用艾考糊精腹透液减少葡萄糖负荷；5.心血管风险管控：严格控制钠摄入（每日＜2000mg），控制血脂，每周补充n-3多不饱和脂肪酸2~3g。（三）老年透析患者（≥65岁）的营养干预老年透析患者PEW发生率可达40%~60%，肌肉衰减综合征发生率超过50%，干预要点：1.能量：目标BMI维持在22~25kg/m²，能量摄入30~35kcal/kg干体重/天，存在活动障碍、肌肉衰减的患者可增加至35kcal/kg干体重/天；2.蛋白质：推荐蛋白质摄入1.2~1.4g/kg干体重/天，合并肌肉衰减的患者提高至1.5g/kg干体重/天，分多次进食（每日3正餐+2~3次加餐），每次正餐给予25~30g蛋白质，刺激肌肉蛋白合成；3.营养补充：推荐存在营养风险的老年患者常规给予ONS，每日额外补充200~400kcal和15~20g蛋白质，降低跌倒和感染风险；4.运动联合干预：结合抗阻运动（如握拳、抬腿、弹力带训练）和营养补充，可显著增加肌肉量，改善活动能力，推荐每周开展3~5次，每次20~30分钟中等强度运动。（四）高磷血症合并透析患者的营养干预高磷血症管理是透析患者营养干预的核心内容，需在保障蛋白质摄入的基础上控制血磷：1.优选低磷高生物价蛋白质：比如每100g蛋清含蛋白质11.6g，磷仅18mg，单位蛋白质磷含量远低于豆制品和加工肉类，可优先选择；新鲜猪瘦肉每100g含蛋白质20g，磷189mg，也属于低磷高蛋白质食物；2.避免含无机磷的加工食品：加工食品中添加剂来源的无机磷吸收率远高于天然磷，购买预包装食品时需查看配料表，避免标注“磷酸盐”“磷酸二氢钠”“六偏磷酸钠”的食品；3.去磷加工技巧：肉类焯水后去磷率可达15%~25%，蔬菜浸泡焯水可去除30%左右的钾和磷；4.营养补充：选择低磷配方的透析专用肠内营养制剂，避免使用普通高磷营养制剂，配合磷结合剂控制血磷，维持血磷在目标范围内。五、营养监测与随访营养干预是长期动态过程，需规律监测调整方案：1.监测频率：病情稳定的维持性透析患者，每1~3个月监测1次营养指标，包括体重、干体重、白蛋白、前白蛋白、CRP、血钾、血磷、血钙、血红蛋白，每6个月开展1次人体成分分析和SGA评估；合并PEW、急性疾病、应激状态的患者，每1~2周监测1次，直到营养状态稳定；2.评估内容：每次随访需评估饮食摄入依从性、体重变化、营养指标变化、透析充分性，调整能量和蛋白质摄入目标，根据电解质结果调整饮食限磷限钾方案，调整营养补充方案；3.透析充分性要求：维持性血液透析患者尿素清除指数（Kt/V）需≥1.2，尿素下降率（URR）≥65%；维持性腹膜透析患者每周总Kt/V≥1.7，充分透析可清除代谢废