系统性红斑狼疮诊疗中国指南（2025版）

系统性红斑狼疮诊疗中国指南（2025版）本指南基于2020版《系统性红斑狼疮诊疗指南》，结合近5年中国人群大样本循证医学证据、新型诊疗药物的临床研究数据更新制定，旨在规范中国系统性红斑狼疮（SLE）的临床诊疗，改善患者长期预后。SLE是一类以自身抗体产生、多系统受累为特征的慢性系统性自身免疫病，中国人群流行病学调查显示，SLE患病率约为77.1/10万，其中女性患病率约为113.3/10万，15~49岁育龄期女性患病率高达322.9/10万，是严重危害我国育龄女性健康的主要自身免疫病之一。近年随着诊疗水平提升，我国SLE患者5年生存率已提升至94.8%，10年生存率达91.1%，但仍存在疾病复发率高、器官损伤累积、远期预后不佳等问题，亟需规范诊疗流程。一、诊断1.1分类标准本指南推荐采用2019年ACR/EULAR发布的SLE分类标准，经中国大样本队列验证，该标准对中国SLE患者的诊断敏感性为94.1%，特异性为92.3%，优于既往分类标准。该分类标准以抗核抗体（ANA）滴度≥1:80（间接免疫荧光法）为入组前提，按不同受累领域计分：①临床领域：全身性（发热）2分，皮肤黏膜（口腔溃疡2分、脱发2分、亚急性皮肤狼疮4分、急性皮肤狼疮6分），关节受累（关节炎≥2个关节肿胀或疼痛伴晨僵≥30分钟）6分，神经系统（谵妄2分、精神症状2分、癫痫发作5分），浆膜炎（胸膜炎或心包炎）5分，血液系统（白细胞减少<4×10^9/L3分、血小板减少<100×10^9/L4分、溶血性贫血4分），肾脏病变（蛋白尿>0.5g/24h4分、肾活检提示增殖性狼疮肾炎8分）；②免疫领域：抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体任一阳性）2分，补体降低（C3单独降低2分、C4降低同时C3降低3分），抗ds-DNA抗体高滴度阳性6分，抗Sm抗体阳性6分。总分≥10分可分类为SLE。需注意：分类标准用于临床研究和疑似病例分类，不能替代临床诊断，诊断需排除感染、恶性肿瘤、其他结缔组织病、药物性狼疮等情况。1.2诊断流程（1）疑似病例识别：出现以下任意一项表现需警惕SLE可能：不明原因的长期发热、反复发作的口腔溃疡、脱发、颧部红斑、盘状红斑、多关节肿痛、不明原因的血细胞减少、蛋白尿、血尿、不明原因的胸膜炎/心包炎、反复自然流产、血栓史。（2）初步筛查：所有疑似病例先行ANA筛查，ANA阴性（<1:80）患SLE的概率极低，可进一步排查其他病因；ANA阳性者行进一步特异性自身抗体检测（抗ds-DNA、抗Sm、抗SSA/SSB、抗核小体抗体、抗磷脂抗体谱），同时检测补体C3、C4，完善血尿常规、肝肾功能、24小时尿蛋白定量、胸片/胸部CT、超声心动图等检查评估脏器受累情况。（3）明确诊断：结合患者临床表现、自身抗体结果、脏器受累情况，符合分类标准且排除其他疾病后可确诊，对存在肾脏受累（持续性蛋白尿>0.5g/24h、或血尿/管型尿、或肾功能不明原因下降）的患者，推荐常规行肾穿刺活检，明确病理分型，指导治疗方案制定和预后判断。二、疾病评估与分层SLE诊断后需立即行全面疾病评估，包括疾病活动度、器官损伤、合并症、预后危险因素分层，为分层治疗提供依据。2.1疾病活动度分层推荐临床常规采用SLE疾病活动指数2000版（SLEDAI-2K）评估疾病活动度，联合英国狼疮评估组（BILAG）评分更准确反映不同器官的活动情况：①轻型SLE：SLEDAI-2K≤4分，仅累及皮肤、关节、黏膜等非重要脏器，无重要脏器功能损伤；②中度活动SLE：SLEDAI-2K5~10分，存在轻度重要脏器受累（如蛋白尿0.5~1.0g/24h、血小板计数（50~100）×10^9/L、轻度贫血）；③重度活动SLE：SLEDAI-2K≥11分，或存在重度重要脏器受累（如增殖性狼疮肾炎、神经精神狼疮、重度血小板减少<50×10^9/L、肺泡出血、狼疮肺炎等）。2.2治疗目标定义本指南采纳国际DORIS工作组制定的缓解定义，结合中国临床实践调整：①完全缓解：SLEDAI-2K评分为0分，无活动性脏器受累，糖皮质激素（GC）等效泼尼松剂量≤5mg/d，停用所有免疫抑制剂/生物制剂并维持12个月以上；②临床缓解：SLEDAI-2K≤2分，无重要脏器活动性受累，GC等效泼尼松剂量≤7.5mg/d，维持6个月以上；③低疾病活动度（LLDAS）：SLEDAI-2K≤4分，无新发/加重的重要脏器活动，GC等效泼尼松剂量≤7.5mg/d，维持3个月以上。本指南推荐SLE采用达标治疗（T2T）策略，首要治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度，长期维持目标，尽可能实现完全缓解，减少疾病复发和器官损伤累积。2.3器官损伤与预后评估推荐采用SLICC损伤指数（SDI）每6~12个月评估一次器官损伤，SDI评分越高提示累积损伤越重，预后越差。SLE不良预后危险因素包括：①起病即存在重要脏器受累（肾脏、神经、心肺、血液系统）；②疾病活动度高，补体持续降低、抗ds-DNA抗体持续高滴度；③经规范诱导治疗6个月仍未达到低疾病活动度；④合并抗磷脂综合征、肺动脉高压；⑤反复复发、长期GC剂量>7.5mg/d维持。存在上述危险因素的患者需更密切随访，更积极的治疗干预。三、治疗3.1一般治疗所有SLE患者均需进行基础疾病管理：①避免诱因：严格防晒，避免接触光敏性药物、食物，避免长期使用含雌激素的药物/保健品，避免感染、过度劳累；②避孕管理：病情未缓解的SLE、合并抗磷脂抗体阳性/血栓史的患者推荐工具避孕；病情缓解≥6个月、无抗磷脂抗体阳性、无血栓史的育龄女性可使用低剂量复方口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统，避免紧急避孕药作为常规避孕方式；③心理干预：常规筛查焦虑抑郁状态，存在心理异常的患者及时干预，改善长期生活质量。3.2基础药物治疗羟氯喹（HCQ）：所有无禁忌症的SLE患者均推荐终身服用羟氯喹，可降低疾病活动度、减少器官损伤、降低血栓事件、降低病死率。羟氯喹剂量推荐按实际体重计算，中国人群推荐剂量为6.5mg/kg/d，最大剂量不超过400mg/d，可有效降低视网膜病变不良反应发生率。用药前需常规行眼底检查，用药后每年复查一次眼底，存在高危因素（用药超过5年、年龄>60岁、肝肾功能异常、合并其他视网膜病变）每6个月复查一次，出现明确羟氯喹相关视网膜病变需停药。糖皮质激素（GC）：GC是SLE治疗的核心药物，需根据疾病活动度和脏器受累情况调整剂量，遵循“小剂量够用，不必要大剂量”的原则，尽快减量至维持剂量，减少长期不良反应。3.3分层治疗3.3.1轻型SLE首先予羟氯喹治疗，合并皮肤关节症状者可加用非甾体抗炎药对症处理；羟氯喹控制不佳者，加用小剂量GC（泼尼松10~15mg/d），诱导缓解后4~8周内逐渐减量至≤5mg/d维持；对GC减停困难、反复发作者，加用低剂量甲氨蝶呤（10~15mg/周）或硫唑嘌呤（50~100mg/d）或吗替麦考酚酯（0.5~1.0g/d）；难治性皮肤狼疮可加用沙利度胺（25~50mg/d），需严格避孕，避免致畸。3.3.2中度活动SLE诱导缓解治疗：予泼尼松0.5~0.8mg/kg/d，联合传统免疫抑制剂，首选吗替麦考酚酯（MMF，1.5~2.0g/d），或硫唑嘌呤（AZA，1~2mg/kg/d），合并皮肤关节受累为主的患者可选择甲氨蝶呤（10~15mg/周），用药期间定期监测血常规、肝肾功能。对传统免疫抑制剂治疗3~6个月未达标者，推荐联合使用贝利尤单抗或泰它西普，中国大样本III期临床研究显示，泰它西普治疗中度活动SLE的有效率可达70%以上，安全性良好；贝利尤单抗也可显著降低疾病活动度，减少复发。维持缓解治疗：达到低疾病活动度或临床缓解后，GC逐渐减量至泼尼松≤5mg/d，免疫抑制剂减量维持，总维持时间不少于3年，持续缓解者可逐渐减停药物，需密切监测复发。3.3.3重度活动SLE诱导缓解治疗：对重度重要脏器活动的SLE，推荐先予甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500~1000mg/d，静脉滴注，连用3天，后续改为泼尼松1mg/kg/d口服，4~8周逐渐减量。冲击治疗前需排除活动性感染、严重心血管疾病等禁忌症，用药期间监测血糖、血压、电解质、感染相关指标。冲击后联合免疫抑制剂：以狼疮肾炎（LN）最为常见，本指南推荐活动性增殖性/膜性狼疮肾炎（III/IV/V型）首选MMF（1.5~2.0g/d）联合贝利尤单抗，BLISS-LN研究4年随访中国亚组数据显示，该方案比MMF单药完全缓解率提升22%，肾功能下降风险降低34%，可显著改善长期预后。对不能使用MMF的患者，可选择低剂量环磷酰胺（CYC）方案：CYC500mg静脉滴注，每2周1次，共6次，总剂量3g，该方案比传统大剂量CYC方案不良反应更少，生育影响更小，诱导缓解率相当。对MMF治疗6个月未达到部分缓解的患者，推荐换用CYC或联合利妥昔单抗（RTX，1000mg静脉滴注，间隔2周重复1次），RTX治疗难治性狼疮肾炎的完全缓解率可达40%以上，适合复发/难治性病例。维持缓解治疗：诱导缓解达到目标后，进入维持治疗，GC逐渐减量至泼尼松≤5mg/d，MMF减量至0.5~1.0g/d维持，或AZA50~100mg/d维持，羟氯喹终身维持，联合生物制剂治疗有效的患者推荐维持治疗至少3年，可显著降低复发风险，减少器官损伤。维持治疗时间至少3~5年，部分反复发作的患者需终身维持治疗，仅持续完全缓解满2年以上的患者可考虑逐渐停药，停药后每3个月随访一次。3.3.4难治性SLE经规范一线诱导治疗6个月仍未达到低疾病活动度，或脏器功能持续进展者定义为难治性SLE，治疗推荐：换用不同作用机制的药物，联合生物制剂治疗，RTX可用于所有类型难治性SLE，尤其是合并血液系统受累、难治性狼疮肾炎；对合并大量蛋白尿的难治性LN，可加用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司0.1~0.15mg/kg/d，血药浓度维持5~10ng/ml，或环孢素3~5mg/kg/d，血药浓度维持100~150ng/ml）；对常规治疗无效、年轻无严重器官损伤的患者，可考虑自体造血干细胞移植，但需严格把握适应症。3.4特殊脏器受累的治疗（1）狼疮肾炎：II型LN，蛋白尿<1g/24h者予GC+羟氯喹，蛋白尿>1g/24h者加用MMF；V型膜性LN，蛋白尿<3.5g/d者予ACEI/ARB降压降脂+羟氯喹，蛋白尿>3.5g/d者予MMF联合GC，或他克莫司联合GC，无效者加用RTX。（2）神经精神狼疮：轻度（头痛、轻度情绪障碍）予小剂量GC+羟氯喹对症治疗；重度（癫痫发作、横贯性脊髓炎、脑炎、脑血管病）予甲泼尼龙冲击治疗，后续联合CYC或RTX，同时予抗癫痫、降颅压、康复等对症治疗。（3）肺动脉高压：早期筛查，疑诊患者行右心导管检查明确诊断，治疗以控制SLE活动为基础，联合靶向药物治疗（内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物），可显著改善生存率。（4）肺泡出血：予甲泼尼龙冲击联合CYC或RTX，必要时予呼吸支持、输血纠正贫血，合并感染及时予广谱抗生素治疗。四、特殊人群诊疗4.1育龄期女性与生育管理备孕指征：病情缓解至少6个月，泼尼松剂量≤10mg/d，停用致畸药物足够时间后可备孕：MMF、MTX需停用至少3个月，CYC、沙利度胺需停用至少6个月。HCQ可全程使用，可降低孕期复发风险，改善妊娠结局；AZA、他克莫司、环孢素可用于孕期维持治疗。对合并抗磷脂抗体阳性的患者，备孕开始口服低剂量阿司匹林（75~100mg/d），必要联合低分子肝素抗凝，可降低流产、早产风险。孕期SLE复发，轻度复发予小剂量GC，重度复发予泼尼松0.5~1mg/kg/d控制活动，避免长期使用地塞米松、倍他米松。哺乳期推荐母乳喂养，泼尼松≤20mg/d不影响哺乳，HCQ、AZA均可安全用于哺乳期。4.2儿童SLE儿童SLE占所有SLE的10%~15%，起病更急，疾病活动度更高，更易累及重要脏器，治疗目标是诱导缓解，保护生长发育。HCQ可用于≥6岁儿童，剂量6mg/kg/d；GC剂量根据疾病活动度调整，诱导缓解后尽快减量，避免影响生长发育；免疫抑制剂首选MMF，活动性LN可选用低剂量CYC；贝利尤单抗获批用于≥5岁儿童SLE，可显著改善疾病控制，减少复发。4.3老年SLE老年SLE（起病年龄≥60岁）占SLE的10%~20%，起病隐匿，皮肤关节受累多见，更易合并肺间质病变、血液系统受累，合并基础疾病多，感染风险高。治疗推荐GC剂量偏小，免疫抑制剂剂量低于年轻患者，优先选择不良反应小的药物，密切监测感染不良反应。五、并发症管理与随访5.1常见并发症管理（1）感染：感染是我国SLE患者第一位死亡原因，推荐所有SLE患者病情稳定时接种灭活流感疫苗（每年1次）、肺炎球菌疫苗（每5年1次），可接种HPV疫苗，避免接种活疫苗。对GC剂量≥20mg/d超过2周、联合使用免疫抑制剂/生物制剂的患者，推荐常规予复方磺胺甲恶唑半量预防肺孢子菌肺炎（每天1次，或每周3次）。发生感染时尽早明确病原体，予敏感抗感染治疗，同时根据病情调整免疫抑制剂剂量，避免盲目停用所有免疫抑制剂导致疾病活动反弹。（2）骨质疏松：长期使用GC治疗的SLE患者，推荐常规补充元素钙1000~1200mg/d+维生素D800~1000IU/d，每年筛查骨密度，骨密度T值≤-2.5或存在脆性骨折，加用双膦酸盐治疗。（3）心血管并发症：SLE患者动脉粥样硬化性心血管病风险是健康人群的2~10倍，推荐所有SLE