新生儿黄疸诊疗指南2023

新生儿黄疸诊疗指南2023一、概述新生儿黄疸是因新生儿期胆红素代谢异常，导致血清胆红素水平升高，出现皮肤、黏膜、巩膜黄染的临床现象，分为生理性黄疸和病理性黄疸，约80%以上的足月儿和几乎所有早产儿出生后可出现生理性黄疸，但病理性黄疸可引发胆红素脑病（核黄疸），造成永久性神经系统损伤甚至致死，是新生儿期最常见的需要评估与干预的临床问题。2023年，结合国内外最新循证医学证据，对新生儿黄疸诊疗规范更新如下，用于指导临床规范化诊疗，降低严重高胆红素血症和胆红素脑病的发生率。流行病学数据全球范围内，足月健康新生儿中约60%出生后1周内出现黄疸，早产儿黄疸发生率可达80%；我国新生儿严重高胆红素血症（血清总胆红素TSB＞342μmol/L，即20mg/dl）发生率约为2.2%~4.8%，胆红素脑病发生率约为0.1‰~1.3‰，其中出生后7天内新生儿住院病因中，高胆红素血症占比达30%~50%，仍是目前新生儿住院的首位病因。二、胆红素代谢特点与病因分类（一）新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成增多：新生儿红细胞容量多、寿命短（约70~90天，成人红细胞寿命120天），每日生成胆红素约8~10mg/kg，是成人的2倍左右；此外，新生儿旁路胆红素生成（骨髓前体红细胞分解）占比可达10%~20%，远高于成人的3%，进一步增加胆红素负荷。2.肝脏胆红素代谢能力不足：新生儿肝细胞内Y蛋白含量不足，出生后5~10天才能达到成人水平，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）活性仅为成人的0%~30%，出生后1~2周逐渐接近成人水平，导致结合胆红素生成障碍，胆红素排泄能力不足。3.肠肝循环增加：新生儿肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，可将肠道内结合胆红素分解为未结合胆红素，重新经肠黏膜吸收入门静脉，同时新生儿肠道菌群尚未建立，无法将结合胆红素还原为尿胆原排出体外，进一步加重胆红素重吸收。（二）黄疸病因分类1.生理性黄疸单纯因新生儿胆红素代谢特点导致的黄疸，符合以下特点：一般情况良好；足月儿生后2~3天出现，4~5天达峰，5~7天消退，最迟不超过2周；早产儿生后3~5天出现，5~7天达峰，7~9天消退，最长可延迟至3~4周；每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl），或每小时升高＜0.5mg/dl，TSB小于相应小时龄胆红素第95百分位。2.病理性黄疸满足以下任何一项即可诊断：①生后24小时内出现黄疸；②TSB超过同胎龄、同小时龄胆红素第95百分位，或每日升高＞85μmol/L（5mg/dl），每小时升高＞0.5mg/dl；③黄疸消退延迟：足月儿超过2周，早产儿超过4周仍未消退；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）。病理性黄疸常见病因包括：（1）胆红素生成过多：①母婴血型不合溶血：ABO溶血最常见，约占母婴血型不合溶血的85%，多发生于母亲O型、胎儿A型或B型，第一胎即可发病，发病率约为2%~2.5%；Rh溶血占15%左右，多发生于母亲Rh阴性、胎儿Rh阳性，一般第二胎发病，病情较重，可导致胎儿水肿、死胎；我国Rh阴性血型人群占比约0.2%~0.5%，Rh溶血发生率约为0.1%。②红细胞异常：红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症是我国南方最常见的溶血性黄疸病因，蚕豆病发病率在南方地区可达0.2%~4.5%，感染、接触氧化性药物（如磺胺类、解热镇痛药）可诱发急性溶血；此外遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症等红细胞膜缺陷，也可导致红细胞破坏增加。③血管外溶血：头颅血肿、颅内出血、皮下血肿、肺出血等，血肿中红细胞破坏释放胆红素，可导致黄疸加重，巨大头颅血肿可使TSB升高2~5mg/dl。④感染：细菌、病毒感染均可导致红细胞破坏增加、抑制肝脏酶活性，常见如新生儿败血症、巨细胞病毒感染，约30%的新生儿败血症以黄疸为首发表现。（2）肝脏胆红素代谢障碍：①UGT酶活性缺乏或低下：最常见为吉尔伯特综合征（Gilbert综合征），多为轻度慢性高未结合胆红素血症，预后良好；克里格勒-纳贾尔综合征（Crigler-Najjar综合征）分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为常染色体隐性遗传，酶活性完全缺失，预后差，多死于胆红素脑病；Ⅱ型为部分酶缺失，对苯巴比妥治疗有反应。②甲状腺功能低下：先天性甲状腺功能减退症新生儿中，约30%出现黄疸消退延迟，发生率约为1/3000~1/4000活产儿，需早期筛查干预。③缺氧、低血糖：可降低UGT酶活性，加重胆红素代谢障碍。（3）胆汁排泄障碍：①新生儿肝炎：多为宫内感染导致，以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒最常见，表现为高结合胆红素血症、肝脾肿大、肝功能异常。②先天性胆道闭锁：发病率约为1/5000~1/15000活产儿，主要表现为进行性黄疸加重、白陶土样大便，若不干预，1岁内死亡率接近100%。③先天性胆道扩张症、婴儿肝炎综合征等，也可导致胆汁排泄障碍，引发结合胆红素升高性黄疸。三、诊断与评估新生儿黄疸的评估核心是确定高胆红素血症的严重程度，区分生理性与病理性，筛查胆红素脑病风险，干预时机需结合胎龄、日龄（小时龄）、高危因素综合判断，不能仅依据TSB绝对值。（一）高危因素识别1.主要高危因素（增加严重高胆红素血症风险）：①胎龄＜38周；②纯母乳喂养，尤其是母乳喂养量不足、体重下降超过出生体重7%以上；③ABO或Rh血型不合溶血；④G-6-PD缺乏症；⑤头颅血肿或明显产伤；⑥母亲糖尿病；⑦之前同胞有新生儿黄疸病史；⑧胎儿宫内窘迫、窒息。2.次要高危因素：①胎龄38~40周；②出院前TSB处于小时龄曲线第75~95百分位之间；③母亲年龄＞25岁；④男性新生儿。（二）临床评估方法1.黄疸识别：经皮胆红素测定（TcB）是无创筛查首选方法，操作简便，可重复检测，TcB与TSB相关性良好，误差范围多在1~2mg/dl，适用于出院前筛查和出院后随访。需注意：当结合胆红素升高时，TcB会高于实际TSB，不能准确反映胆红素水平，此时需检测血清胆红素。检测部位推荐选择前额、胸骨，避开淤血、瘢痕部位，取平均值。2.血清总胆红素（TSB）和结合胆红素（DB）测定：是诊断金标准，推荐所有TcB超过小时龄第95百分位、考虑光疗或换血、评估结合胆红素升高时，必须检测TSB。正常新生儿DB＜1.5mg/dl（26μmol/L），若DB＞2mg/dl（34μmol/L），提示胆汁排泄障碍，需进一步排查病因。3.小时龄胆红素百分位曲线：评估TSB的核心标准，我国2019年发布的足月新生儿胆红素百分位曲线显示，出生后72小时，第75百分位TSB为15mg/dl（257μmol/L），第95百分位TSB为18mg/dl（308μmol/L）；出生后96小时，第95百分位TSB为20mg/dl（342μmol/L），临床评估需结合该曲线，TSB处于第40~75百分位为低中风险，75~95百分位为高风险，超过95百分位为重度高胆红素血症，需要干预。4.病因学检查：（1）溶血相关检查：①血型检查：首先检查母婴ABO和Rh血型，明确血型不合；②直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）：ABO溶血约40%~50%直接Coombs试验阳性，Rh溶血阳性率可达90%以上；③红细胞计数、血红蛋白、网织红细胞计数：溶血时血红蛋白降低，网织红细胞升高（＞6%提示溶血）。（2）G-6-PD活性测定：怀疑G-6-PD缺乏时检测，需注意新生儿期G-6-PD活性可因溶血出现假性正常，建议生后2周复查，我国南方地区常规筛查G-6-PD缺乏，可降低严重高胆红素血症发生率约20%。（3）感染相关检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血培养，排查败血症。（4）肝胆影像学检查：DB升高时，完善腹部超声，排查先天性胆道闭锁、胆道扩张；必要时完善MRCP（磁共振胰胆管成像）明确胆道结构。（5）内分泌与遗传代谢检查：黄疸消退延迟者，筛查甲状腺功能、血糖，怀疑遗传代谢病时，完善基因检测。（三）胆红素脑病的诊断与分期胆红素脑病是未结合胆红素透过血脑屏障，沉积于基底神经核、脑干等部位导致的神经系统损伤，分为急性胆红素脑病（生后1周内出现）和慢性胆红素脑病（核黄疸，即远期后遗症）。1.临床分期（急性胆红素脑病）：①警告期：出生后1~7天出现，表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、肌张力减低、拥抱反射减弱，持续约12~24小时，此期若及时干预，多数可逆转；②痉挛期：出现抽搐、角弓反张、发热，重度者可出现昏迷、呼吸衰竭，持续约12~48小时，此期病死率约15%~20%；③恢复期：肌张力逐渐恢复，抽搐发作减少，反应好转，持续约2周；④后遗症期（慢性胆红素脑病）：典型表现为核黄疸四联症：手足徐动症（不自主的不协调运动）、眼球运动障碍（向上凝视受限，形成“落日眼”）、听觉障碍（高频感音神经性耳聋，严重者全聋）、牙釉质发育不全，还可遗留脑瘫、智力低下、癫痫等，TSB＞428μmol/L（25mg/dl）时，胆红素脑病发生率超过30%。2.辅助检查：脑干听觉诱发电位（BAEP）可早期发现胆红素神经系统损伤，约30%的高胆红素血症新生儿无临床症状，即可出现BAEP异常；头颅磁共振成像（MRI）典型表现为双侧苍白球对称性T1加权高信号，对急性胆红素脑病诊断敏感性达90%以上，是早期诊断的重要依据。四、治疗新生儿高胆红素血症治疗目的是降低TSB水平，预防胆红素脑病发生，常用干预方法包括光疗、换血疗法、药物治疗，干预阈值需结合胎龄、小时龄、高危因素确定。（一）光疗光疗是降低血清未结合胆红素最简单、安全、有效的一线方法，机理是未结合胆红素在光的作用下，转变为水溶性异构体，可不经肝脏代谢，直接经胆汁和尿液排出，波长425~475nm的蓝光效果最好，绿光波长510~530nm也有效，白光波长400~520nm也可用于光疗。1.光疗指征：2023年推荐根据胎龄和高危因素分层，采用小时龄TSB判断，具体如下：（1）胎龄≥38周、无高危因素：光疗阈值为TSB超过小时龄胆红素第95百分位；胎龄≥38周合并高危因素，或胎龄35~37+6周无高危因素，光疗阈值降低至小时龄第75~95百分位之间；（2）胎龄35~37+6周合并高危因素，光疗阈值为小时龄第50~75百分位；（3）简化临床判断标准：出生后24小时内TSB＞6mg/dl（102μmol/L），48小时内TSB＞9mg/dl（154μmol/L），72小时内TSB＞12mg/dl（205μmol/L），72小时以上TSB＞15mg/dl（257μmol/L），需考虑光疗；上述阈值对应的光疗指征，可降低严重高胆红素血症发生率90%以上。2.光疗方法：（1）连续光疗与间断光疗：间歇光疗（光疗8~12小时，暂停12~16小时）和连续光疗效果相当，不良反应更少，适用于轻中度高胆红素血症；重度高胆红素血症推荐连续光疗。（2）光疗设备：①蓝光箱：适用于早产儿、重度高胆红素血症，光疗强度为8~12μW/(cm²·nm)，需覆盖新生儿除会阴部、眼部外的大部分皮肤；②蓝光毯：经皮侧方照射，适用于需要同时进行抢救操作的新生儿，可作为辅助光疗；③发光二极管（LED）蓝光灯：光效高、产热少，是目前主流设备。3.光疗注意事项：①光疗时补充水分，母乳喂养按需哺乳，体重下降超过10%时适当补充配方奶；②补充核黄素（维生素B2），光疗可分解核黄素，每次5mg，每日3次；③用黑色眼罩保护双眼，尿布遮盖会阴部，避免黏膜损伤；④监测体温，光疗时体温维持在36.5~37.5℃，体温超过37.8℃需暂停光疗，降温处理；⑤光疗不良反应：常见为发热、皮疹、腹泻，多轻微，停止光疗后可自行缓解；当结合胆红素＞68μmol/L（4mg/dl）时，光疗可导致青铜症，即皮肤、血清呈灰绿色，停止光疗后可逐渐恢复，无需特殊处理。4.光疗后随访：光疗后TSB降至低于光疗阈值2~3mg/dl，可停止光疗，停止光疗后24小时复查TSB，观察有无反弹，溶血导致的高胆红素血症反弹发生率约20%~30%。（二）换血疗法换血疗法是重度高胆红素血症的抢救措施，可快速去除过高胆红素、抗体和致敏红细胞，减轻溶血，预防胆红素脑病，换血可使TSB快速降低50%左右。1.换血指征：（1）产前已确诊Rh溶血，出生时TSB＞68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白＜120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭，立即换血；（2）任何胎龄的新生儿，TSB＞342μmol/L（20mg/dl），或早产儿TSB＞257μmol/L（15mg/dl），结合胆红素＜68μmol/L（4mg/dl），且光疗无效；（3）出现急性胆红素脑病警告期症状，无论TSB水平，均应换血；（4）对于胎龄＜35周的极早产儿，换血阈值适当降低，体重＜1500g的极低出生体重儿，TSB超过10~12mg/dl，光疗无效即考虑换血。2.血源选择：（1）Rh溶血：选择Rh血型与母亲相同，ABO血型与新生儿相同的血液，或ABO血型O型洗涤红细胞；（2）ABO溶血：最好选择AB型血浆和O型红细胞混合，也可选择O型血或与新生儿ABO血型相同的血液；（3）换血首选新鲜血，储存时间不超过3天，避免高钾血症，每次换血量为新生儿血容量的2倍，即150~180ml/kg，可换出约85%的致敏红细胞和60%的胆红素。3.换血注意事项：①换血过程中需持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，监测血气、电解质、血糖，避免低钙、低血糖、酸碱失衡；②换血后可继续光疗，减少胆红素反弹；③换血并发症包括感染、血栓、出血、电解质紊乱、坏死性小肠结肠炎，发生率约5%~10%，需严格操作规范，降低并发症风险。（三）药物治疗药物治疗仅作为辅助治疗，不能替代光疗和换血。1.白蛋白：适用于TSB接近换血阈值、低蛋白血症的新生儿，可结合游离胆红素，降低胆红素脑病风险，剂量为1g/kg，静脉输注，每日1次，白蛋白＜30g/L时推荐使用。2.苯巴比妥：可诱导UGT酶活性，增加肝脏结合胆红素能力，剂量为5mg/(kg·d)，分2~3次口服，连用4~5天，适用于胆红素代谢障碍导致的黄疸，如Crigler-NajjarⅡ型、吉尔伯特综合征，起效较慢，一般3~5天起效，不用于紧急降胆红素。3.静脉用免疫球蛋白（IVIG）：适用于血型不合溶血导致的高胆红素血症，可阻断网状内皮系统Fc受体，减少红细胞破坏，剂量为1g/kg，静脉输注，6~8小时滴完，若48小时后TSB仍未达标，可重复给药1次，可降低换血率约30%~40%。4.肠道益生菌：可调节肠道菌群，减少胆红素肠肝循环，作为辅助治疗，可促进黄疸消退，常用双歧杆菌、乳杆菌，常规剂量口服。5.茵栀黄：我国多项临床研究显示，茵栀黄口服液可促进胆红素排泄，缩短黄疸消退时间，对于轻中度高胆红素血症，可辅助光疗使用，剂量为每天5ml，分2~3次口服，少数患儿可出现轻度腹泻，停药后缓解。6.锡原卟啉：是血红素加氧酶抑制剂，可减少胆红素生成，目前仅用于难治性高胆红素血症，不作为常规推荐。（四）其他治疗对于母乳喂养性黄疸，多因喂养量不足导致，鼓励增加哺乳频次，每日哺乳8~12次，保证奶量摄入，体重下降超过7%时可适当补充配方奶，不推荐常规停母乳，仅当TSB超过20mg/dl时，可暂停母乳1~3天，改用配方奶，待TSB下降后恢复母乳喂养。五、出院后随访与预防（一）出院前风险评估所有新生儿出院前必须进行黄疸评估，推荐生后72小时出院的新生儿，出院前检测TcB，根据小时龄胆红素百分位评估风险，绘制风险曲线：低风险（＜第40百分位）出院后无需额外随访，按常规儿童保健随访即可；中风险（第40~75百分位）出院后1~2天随访；高风险（＞第75百分位）出院后1天内必须随访。出院时间早于生后72小时的新生儿，根据出院日龄安排随访：生后24~48小时出院，出院后2天内随访；生后48~72小时出院，出院后1天内随访。（二）随访干预流程1.家长教育：告知家长新生儿黄疸的基本知识，学会识别重症黄疸表现：出现精神差、嗜睡、吸吮无力、发热、抽搐、大便颜色发白，立即就诊；新生儿黄疸高峰期为生后3~5天，出院后正处于高峰期，需按时随访，不能拖延。2.随访检测：随访时首选TcB筛查，TcB超过光疗阈值则检测TSB，根据TSB水平决定干预方案。（三）预防措施1