短暂性脑缺血发作诊疗共识（2023 版）

2026/07/27短暂性脑缺血发作诊疗共识（2023版）汇报人：神经内科目录TIA定义与流行病学特征病因与发病机制临床表现与诊断标准危险分层与评估工具急性期诊断流程急性期治疗策略二级预防策略特殊人群管理预后与随访管理010203040506070809TIA定义与流行病学特征01TIA定义的演变历程2002年前传统定义症状持续时间24小时内完全恢复无影像学证据要求临床诊断依赖病史回顾现代定义神经功能缺损症状无时间限制无急性脑梗死影像学证据强调组织学损伤而非时间界限2009年AHA2023共识核心观点TIA与轻型缺血性卒中属于同一疾病谱系应作为脑血管急症紧急处理流行病学特征与疾病负担2.27%中国40岁以上人群TIA患病率45-81/10万年发病率60-90%漏诊率10-20%48小时内卒中风险疾病自然史与风险48小时内卒中风险最高，可达10-20%90天内卒中风险为10-15%，约为普通人群的8倍早期识别与干预可显著降低后续卒中风险临床意义TIA是缺血性卒中的预警信号是二级预防的关键时间窗病因与发病机制02TOAST病因分型大动脉粥样硬化型≥50%狭窄：颅内或颅外大动脉狭窄程度存在动脉粥样硬化斑块或狭窄证据排除心源性栓塞可能心源性栓塞型心房颤动、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜近期心肌梗死、感染性心内膜炎扩张型心肌病、心房黏液瘤小动脉闭塞型皮质下小梗死灶，直径<1.5cm穿支动脉病变相关常伴高血压、糖尿病其他明确病因型血管炎、血液系统疾病、动脉夹层等不明原因型多病因、评估不完整或真正隐源性发病机制与病理生理血流动力学机制大动脉严重狭窄或闭塞导致低灌注血压波动诱发分水岭区缺血侧支循环代偿不足血栓栓塞机制大动脉粥样硬化斑块破裂或脱落心源性栓子脱落导致动脉栓塞微栓子导致微循环障碍炎症与内皮功能障碍动脉粥样硬化是慢性炎症过程内皮功能紊乱促进血栓形成炎症标志物升高提示高风险风险预警临床表现与诊断标准03典型临床表现颈动脉系统TIA对侧肢体无力或麻木单侧上肢或下肢言语障碍构音障碍、失语单眼一过性黑蒙短暂性单眼视力丧失同侧偏盲视野缺损表现椎基底动脉系统TIA眩晕、头晕伴恶心、呕吐复视双眼视物成双共济失调行走不稳、指鼻不准吞咽困难、构音障碍后组颅神经受累交叉性感觉或运动障碍同侧颅神经+对侧肢体跌倒发作突发下肢无力倒地临床特征总结症状侧别特征颈动脉：对侧肢体；椎基底：交叉性障碍发作特点突发突止，持续数分钟至1小时，<24小时完全恢复临床警示意义脑梗死高危预警信号，需紧急评估干预诊断标准与鉴别诊断突发局灶性神经功能缺损症状突然发生，符合血管分布区症状持续时间

<1小时通常短暂，多数在24小时内完全缓解神经系统检查正常无持久性神经功能缺损体征影像学排除脑梗死头颅CT/MRI未见急性缺血病灶鉴别诊断疾病鉴别要点癫痫发作刻板性、重复性，可有意识障碍偏头痛先兆视觉症状为主，进展缓慢，伴头痛低血糖血糖检测可明确，补充葡萄糖后缓解梅尼埃病反复发作性眩晕，伴耳鸣、听力下降癔症心理因素相关，症状不符合血管分布症状特征分析TIA症状符合血管分布，突发突止；癫痫具刻板性，偏头痛先兆进展缓慢辅助检查验证低血糖可经血糖检测确诊，梅尼埃病需听力学检查，癔症需排除器质性病变综合鉴别策略结合起病形式、症状演变、伴随表现及辅助检查，建立系统鉴别诊断流程危险分层与评估工具04ABCD2评分系统项目标准分值年龄≥60岁1分血压首次收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1分临床特征单侧无力2分言语障碍不伴无力1分症状持续时间≥60分钟2分10-59分钟1分糖尿病有糖尿病史1分风险分层低风险0-3分2天卒中风险约1%中风险4-5分2天卒中风险约4%高风险6-7分2天卒中风险约8%临床应用提示用于TIA患者早期卒中风险快速评估，指导急诊分诊与住院决策评分≥4分建议紧急处理，≥6分需高度警惕，尽快启动二级预防ABCD3-I评分与影像学评估ABCD3-I评分升级要点在ABCD2基础上增加两项影像学指标评分体系从临床评估扩展至影像-临床整合模型双TIA发作：7天内再次发作，加2分短期内复发提示高危状态，需紧急干预影像学证据：同侧颈动脉狭窄≥50%或DWI高信号，各加2分结构异常与组织损伤双重验证，强化风险分层影像学评估价值DWI高信号提示已发生组织损伤，预后更差血管狭窄程度指导血运重建决策斑块性质易损斑块提示高栓塞风险临床意义ABCD3-I评分能更准确预测7天和90天卒中风险，指导紧急干预决策急性期诊断流程05急诊评估流程→→1快速识别与分诊出现TIA症状立即启动卒中绿色通道记录症状发作时间、持续时间、缓解方式完成ABCD2评分初步评估2紧急实验室检查血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能血糖、心肌酶谱心电图检查3紧急影像学评估头颅CT排除脑出血头颅MRI+DWI检测微小梗死灶头颈部血管成像CTA或MRA评估血管狭窄血管评估与心脏检查评估时间窗24-48小时内所有TIA患者应在该时间窗内完成全面评估头颈部血管评估颈动脉超声筛查颈动脉狭窄经颅多普勒评估颅内血流动力学CTA/MRA明确血管狭窄部位和程度DSA拟行介入治疗时进行心脏评估心电图筛查房颤、心肌缺血超声心动图评估心脏结构、心功能动态心电图阵发性房颤筛查经食管超声排查左心耳血栓急性期治疗策略06抗血小板治疗单抗治疗非心源性TIA首选阿司匹林75-325mg/日氯吡格雷75mg/日双抗治疗轻型缺血性卒中或高危TIA患者21天后改为单抗治疗↓90天卒中风险CHANCE研究阿司匹林+氯吡格雷不增加出血风险双抗治疗指征ABCD2评分≥4分发病24小时内无心源性栓塞证据无严重出血风险抗凝治疗与溶栓治疗心源性栓塞房颤、人工心脏瓣膜、近期心梗药物选择首选新型口服抗凝药或华法林启动时机多数患者发病后1-14天启动溶栓治疗TIA患者通常不推荐溶栓治疗若症状波动或进展，按缺血性卒中处理发病4.5小时内可考虑静脉溶栓特殊情况处理大动脉狭窄患者需谨慎抗凝合并大面积梗死时延迟抗凝监测出血风险二级预防策略07血压管理降压目标一般患者<140/90mmHg合并糖尿病或肾病<130/80mmHg双侧颈动脉严重狭窄避免过度降压降压药物选择ACEI/ARB、CCB、利尿剂首选药物个体化选择避免血压波动长期规律服药定期监测生活方式干预低盐饮食每日钠摄入<5g戒烟限酒消除危险因素规律运动、控制体重改善代谢指标血脂管理<1.8mmol/L极高危患者LDL-C目标降幅≥50%<2.6mmol/L高危患者LDL-C目标长期坚持治疗他汀类药物选择阿托伐他汀、瑞舒伐他汀为首选药物强化剂量：阿托伐他汀40-80mg/日注意肝功能、肌酶监测联合降脂策略他汀+依折麦布联合方案他汀+PCSK9抑制剂（难治性高脂血症）血糖管理糖尿病患者管理目标<7%糖化血红蛋白避免低血糖发作个体化制定降糖方案降糖药物选择首选二甲双胍优先选择具有心血管获益的药物SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂综合管理血糖、血压、血脂综合达标定期筛查糖尿病并发症生活方式干预为基础血运重建治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）症状性颈动脉狭窄≥50%理想时间窗发病后2周内围手术期卒中/死亡率<6%颈动脉支架植入术（CAS）CEA高危患者或解剖不适合年龄≥70岁患者CEA更优术前充分评估获益风险比颅内动脉支架症状性颅内动脉狭窄≥70%药物治疗无效时考虑证据尚不充分，需个体化决策特殊人群管理08心房颤动相关TIA管理确诊房颤的TIA患者应长期抗凝达比加群利伐沙班阿哌沙班多数患者发病后1-14天启动合并大面积梗死时延迟至1-2周后影像学评估梗死范围指导决策抗凝禁忌或不能耐受者房颤患者卒中预防的替代方案老年患者管理要点老年患者特殊性多病共存、多重用药血管脆性增加、出血风险高认知功能下降影响依从性血压管理避免过度降压导致低灌注降压目标可适当放宽关注体位性低血压抗血小板治疗双抗治疗需评估出血风险老年患者单抗治疗可能更安全个体化选择药物和剂量综合管理用药精简、避免药物相互作用加强护理和康复支持定期评估认知功能预后与随访管理09预后评估与风险预测TIA卒中复发风险基于2023版诊疗共识数据认知功能下降风险随时间显著增加高危因素ABCD2评分高DWI阳性大动脉狭窄预后影响因素病因分型：心源性栓塞预后较差血管病变程度：大动脉狭窄预后更差合并症控制：血压、血糖、血脂达标改善预后7天卒中风险5-10%90天卒中风险10-15%5年卒中风险20-30%5年死亡率15-20%随访管理与患者教育1个月首次随访时间3-6个月常规随访间隔评估内容神经功能评估