肝癌介入治疗诊疗规范解读 课件

临床实践指南肝癌介入治疗诊疗规范解读2026版《中国肝细胞癌经动脉介入治疗临床实践指南》汇报人授课教师日期2026年08月20日课程导览01指南总览从TACE到TAI，2026版指南框架重塑02技术体系TACE、HAIC、SIRT三大核心武器精讲03联合治疗介入联合靶免的循证突破与中国方案04临床路径从术前评估到术后管理的全流程规范指南总览从单一技术到体系作战，肝癌介入治疗迈入新时代2026版指南首次将TACE、HAIC、SIRT整合为TAI整体框架，标志着中国肝癌介入诊疗从经验驱动迈向规范化、精准化新阶段01肝癌：沉默的杀手与治疗困局早筛早诊是关键高危人群应每6个月进行超声+AFP联合筛查90万全球年新发肝癌中国占近一半70%初诊已中晚期丧失手术机会<6个月中位生存期中晚期不治疗高危因素乙肝/丙肝携带风险高10倍以上肝硬化癌变几率显著升高男性发病率女性2-3倍长期酗酒明确致癌风险肝癌家族史遗传易感性叠加病因差异我国肝癌以乙肝背景为主，与欧美酒精性肝病路径截然不同从TACE到TAI：指南演变三十年2018—2026年，指南历经四次迭代，完成从单一技术规范到TAI体系整合的范式转变2018年CCI首次制定TACE单一技术指南2021年引入精细TACE，强调个体化操作2023年细化TACE适应证分层，初步探索联合治疗2026年5月三大技术整合为TAI统一框架：TACE、HAIC、SIRT纳入指南同期国家卫健委2026版指南首次纳入AI辅助诊疗与钇-90SIRT独立章节从"一把手术刀走天下"到"一个工具箱里有十八般兵器"，2026版指南完成了肝癌介入治疗从单一技术到体系作战的范式转变2026版指南五大核心升级五大升级

环环相扣，形成完整规范化诊疗闭环框架重塑从单一TACE扩展为

TAI整体框架精细分层优质精细TACE

与常规精细TACE差异化策略Ⅰ级推荐联合治疗TACE/HAIC+系统治疗

获

Ⅰ级推荐TACE不适合首次引入概念，明确

终止无效治疗

指征智能赋能深度学习、

3D术前成像

等AI技术系统纳入从框架到操作、从局部到联合、从经验到智能，形成完整的规范化诊疗闭环TAI体系：三大武器协同作战三大技术通过同一入路（肝动脉）实现不同治疗目标，医生可根据肿瘤大小、位置、肝功能、血管侵犯情况灵活选择或组合使用TACE（经动脉化疗栓塞）"断粮+投毒"双重打击最经典的主力武器，将化疗药物与栓塞剂注入肿瘤供血动脉不可切除HCC首选HAIC（肝动脉灌注化疗）"持续火力压制"高浓度持续灌注，尤其适合肝内高肿瘤负荷、合并门静脉癌栓的难治患者难治患者SIRT（选择性内放射治疗）"精准核爆"放射性微球内部照射，适合早期不适合手术或作为肝移植前的桥接治疗钇90微球桥接治疗TAE（经动脉栓塞）仅栓塞不化疗，常用于肿瘤破裂出血等紧急情况CNLC分期与介入治疗策略总览CNLC分期肿瘤特征介入治疗推荐推荐等级Ⅰa期单发≤5cm，ChildA手术/消融首选；不适合者可考虑SIRT可选替代Ⅰb期单发5-10cm或2-3个≤3cm，ChildA手术为主；部分可选TACE可选补充Ⅱa期单发>10cm或2-3个>3cm，ChildATACE标准治疗基础方案Ⅱb期多发/伴门静脉分支癌栓，ChildATACE/HAIC+系统治疗Ⅰ级推荐Ⅲa期侵犯门静脉主干/肝静脉，ChildA/BTACE/HAIC+系统治疗Ⅰ级推荐Ⅲb期合并远处转移系统治疗为主+介入辅助辅助手段Ⅳ期Child-PughC级对症支持，不推荐介入不推荐CNLC2026分期将肝癌分为Ⅰa至Ⅳ期共七级，分期决定治疗策略，介入治疗贯穿全程核心更新：Ⅱb、Ⅲa期"TACE/HAIC+系统治疗"被明确为Ⅰ级推荐，标志着介入联合系统治疗正式确立为中晚期肝癌核心基石技术体系工欲善其事，必先利其器——掌握三大介入武器的原理与选择TACE断粮投毒、HAIC持续灌注、SIRT内部爆破，三种技术各有所长，精准选择是疗效的关键02TACE：经典武器的双重打击机制化疗杀伤药物直达肿瘤供血动脉，局部浓度达全身静脉给药的200倍以上大幅提升杀伤效率，显著减少全身毒副作用栓塞延缓药物代谢，延长作用时间，实现"1+1>2"协同增效栓塞阻断碘化油、明胶海绵、载药微球等栓塞剂阻塞肿瘤供血分支肿瘤组织缺血缺氧，发生坏死凋亡协同增效：栓塞降低血流冲刷，延长药物停留时间TACE双重机制——化疗杀伤与栓塞阻断协同增效，实现1+1>2的治疗效果解剖学基础：肝癌组织90%至100%血供来源于肝动脉，正常肝组织仅20%至30%来自肝动脉，其余70%至80%来自门静脉1978年日本Yamada教授首次提出，应用近50年，TACE凭精准打击与良好安全性，始终是不可切除肝癌治疗的基石方案VS精细TACE：从"一刀切"到分层施治2026版指南首次将精细TACE目标进行明确分层，打破"所有人做一样治疗"的旧模式精细TACE分层对比对比维度优质精细TACE常规精细TACE治疗目标病灶完全消除肿瘤部分缩退或稳定控制适用人群肿瘤负荷较低肿瘤负荷相对较高肿瘤特征相对集中、数量不多、个头不大肿瘤负荷大、已侵犯血管操作策略一次性定点清除分多次进行，反复消耗栓塞终点追求完全栓塞适度栓塞，保护肝功能术中影像引导锥形束CT与血管造影CT判断栓塞程度，而非"凭手感"操作个体化原则根据肿瘤负荷、门脉侵犯程度与肝功能制定方案，避免过度治疗精细分层让TACE从"做不做"升级为"怎么做"，实现同病异治的精准医疗理念TACE适应证与禁忌证绝对适应证&2025版新增不可切除肝癌≥5cm/多发/血管侵犯原发性肝癌术后复发转移无法切除肝癌破裂出血急诊止血术前新辅助缩瘤降期提高根治切除率术后辅助清除残留病灶降低复发风险2025版新增Child-PughB级肝储备功能尚可者，谨慎纳入绝对禁忌证（红线）&相对禁忌证肝功能严重受损Child-PughC级/严重黄疸/大量腹水严重凝血障碍明显出血倾向门静脉主干完全栓塞侧支循环不良严重感染未有效控制2025版新增白细胞<3×10⁹/L相对禁忌证肝动-门静脉分流/过敏体质/肾功能不全严格把握适应证与禁忌证，是保证TACE治疗安全有效的前提TACE不适合：适时终止的智慧知止不殆，适时转换治疗策略，是对患者最大程度的负责肝功能恶化Child-PughC级，储备功能耗尽，继续介入风险大于获益风险大于获益体力状态ECOG评分显著恶化，无法耐受后续治疗创伤耐受性差疗效判定连续两次TACE后肿瘤仍持续进展，确认TACE对该患者已失效确认失效血管通路动脉通路无法建立或供血动脉严重变异，技术层面无法完成有效灌注技术瓶颈并发症出现不可耐受的严重并发症，安全性底线被突破安全底线HAIC：持续火力压制的灌注化疗HAIC是TACE的有力补充，尤其适合高肿瘤负荷患者，填补单纯TACE疗效不佳的临床空白技术原理与方案01技术原理肝动脉留置导管，持续灌注高浓度化疗药物，实现长时间、高浓度药物暴露02与TACE核心区别TACE"一次性给药+栓塞"，HAIC"持续灌注+不栓塞"，适合栓塞风险高或效果不佳者03标准方案以mFOLFOX方案为基础，持续灌注数小时至数天04给药方式可临时插管，或皮下埋置"药盒"方便多次给药，提升依从性2026版指南明确的极佳适应证适应证类别具体标准肿瘤负荷不能手术切除的大肝癌（肿瘤直径≥7cm）；肝内弥漫分布脉管侵犯存在主要脉管侵犯或门静脉癌栓形成肝功能要求处于代偿期治疗史前期未使用过含奥沙利铂的系统治疗HAIC让高肿瘤负荷、门静脉癌栓患者有了新的治疗选择SIRT：肿瘤内部的精准核弹SIRT让"不能手术"不再是终点，20%的患者因此重获根治机会核心机制工作原理钇-90微球经肝动脉注入，β射线穿透仅2.5mm，靶向内照射术前模拟99mTc-MAA示踪剂预演微球分布，评估肺分流风险指南推荐适应证Ⅰ-Ⅱ期HCC不适合/拒绝外科切除、肝移植与消融多发伴癌栓肿瘤负荷高伴门静脉癌栓，CNLCⅢ级推荐桥接治疗肝移植前桥接关键循证——DOORwaY90研究99.0%12个月最佳客观缓解率90.5%完全缓解率20%转化根治手术比例三大技术对比与选择策略对比维度TACEHAICSIRT治疗机制化疗+栓塞持续灌注化疗内放射治疗给药方式一次性推注持续数小时至数天一次性注射栓塞与否是否微球栓塞核心优势经典成熟，证据最充分适合高负荷、门静脉癌栓精准内照射，转化率高最佳适用中期肝癌，标准治疗大肿瘤（≥7cm），门静脉癌栓早期不适合手术，肝移植桥接主要局限栓塞后综合征需多次置管或埋药盒费用较高，需术前模拟2026版定位主力武器正式转正独立章节三大技术通过同一肝动脉入路实现不同治疗目标，各有所长，选对技术是疗效的关键没有最好的技术，只有最适合患者的选择——个体化决策是精准介入治疗的核心综合决策根据肿瘤大小、数目、血管侵犯、肝功能、治疗目标综合评估序贯组合三种技术可序贯使用或组合使用，实现全病程管理联合治疗1+1+1>3，介入联合靶免开创中晚期肝癌治疗新纪元从CHANCE队列到CARES-005研究，中国方案以完整证据链确立联合治疗的基石地位03为何需要联合治疗：从局部到全身的逻辑TACE虽为局部治疗核心手段，但缺血缺氧可能诱导肿瘤血管新生与免疫逃逸，亟需联合全身治疗形成协同打击TACE的局限性局部栓塞后肿瘤缺血缺氧，刺激残存细胞上调VEGF，诱导新生血管与侧支循环，导致复发进展靶向治疗："堵+抑"协同多靶点酪氨酸激酶抑制剂（仑伐替尼、阿帕替尼）阻断VEGF受体，抑制血管新生，与TACE形成互补免疫治疗：解除"刹车"TACE坏死释放肿瘤抗原激活免疫，但微环境存在免疫抑制；PD-1/PD-L1抑制剂解除抑制，维持持续抗肿瘤免疫联合治疗不是简单叠加，而是从局部控制、血管抑制、免疫激活三个维度形成协同作用网络CHANCE队列：中国方案的基石156家三甲医院联合建立80+项多中心研究国际最大规模介入治疗肝癌综合数据队列中国专家牵头、中国团队执行、中国人群数据、中国原创药物CHANCE系列核心发现CHANCE001顶级期刊·TACE+靶免显著优于单TACECHANCE2201Lancet子刊·死亡风险降低37%CHANCE2202eClinicalMedicine·死亡风险降低43%CHANCE2211顶级期刊·TACE+靶免优于单靶免CHANCE2005JCO(IF:43.4)·首个前瞻性RCT，PFS显著获益CHANCE系列研究以完整证据链证明：无论中期还是晚期，联合治疗均优于单一治疗——中国方案正在引领全球肝癌治疗方向CARES-005：里程碑式的前瞻性验证CARES-005标志着中国肝癌介入治疗从"跟跑"到"领跑"的历史性跨越研究设计设计类型随机、平行对照Ⅲ期临床试验中心数量全国22家中心入组规模200例不可切除HCC肿瘤负荷90%≥7cm，40%伴血管侵犯（晚期）试验方案TACE+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼vs单用TACE药物来源全流程国产原研（"双艾"组合）主要结果联合组中位PFS显著优于单用TACE组疾病进展风险显著降低，OS随访仍在进行中里程碑意义首个国内介入专家自主设计、民族企业原研药物的最高级别循证研究发表于JCO（IF:43.4），获国际同行认可证实大肿瘤、晚期患者同样从联合治疗中获益与CHANCE系列形成完整证据链，写入国家卫健委诊疗指南国际研究证据：TACE联合靶免时代全面到来全球证据汇聚成一个共识：TACE联合靶向+免疫，已成为中晚期肝癌不可或缺的治疗基石国际研究证据：TACE联合靶免时代全面到来研究联合方案核心结果发表时间EMERALD-1TACE+度伐利尤单抗+贝伐珠单抗降低疾病进展风险23%，PFS阳性2024-2025LEAP-012TACE+仑伐替尼+帕博利珠单抗PFS和ORR显著优于单用TACE2024-2025TALENTACETACE+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗ORR高达81.3%2025CARES-005TACE+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼PFS显著优于单TACE（90%大肿瘤入组）2026EMERALD-3TACE+度伐利尤单抗+曲美木单抗+仑伐替尼PFS显著改善，OS改善趋势2026（ASCO）研究人群特征EMERALD-1/LEAP-012以中期HCC患者为主，与CARES-005覆盖大肿瘤/晚期人群形成互补CARES-005将联合治疗获益人群扩展至晚期和肿瘤负荷大的患者，填补国际证据空白HAIC联合系统治疗：高负荷患者的破局之道HAIC联合为门静脉癌栓/高负荷患者开辟新路径循证证据HAIC+索拉非尼死亡风险降低

72%，两项RCT仑伐替尼+PD-1+HAICORR58.3%

至

77.1%，CHANCE2416（ASCO2026）指南推荐门静脉癌栓可联合HAIC，证据等级

1，推荐

A

级临床决策肿瘤弥漫、门静脉癌栓严重优选

HAIC

联合方案肿瘤局限、血供丰富优选

TACE

联合方案治疗中动态评估两者

序贯，据反应调整HAIC联合治疗为以往"无计可施"的高负荷门静脉癌栓患者，开辟了新的治疗路径转化治疗：从不可切除到根治性手术治疗前全面评估肿瘤大小、位置、血管侵犯、肝功能、余肝体积→治疗中动态监测每2-3个周期评估影像学反应，判断转化时机→转化成功后停药靶向药物术前停药1-2周，贝伐珠单抗停药4-6周，免疫药物停药4周→术后辅助治疗继续治疗降低复发风险转化治疗定义对评估为不可切除的HCC患者，经综合干预后转化为可切除状态，获得根治性手术机会适用人群CNLCⅡb、Ⅲa期具有转化潜力的中晚期肝癌患者20%SIRT转化成功率20.4个月T+A中位TTF显著缩退CARES-005联合组肿瘤转化治疗让"不可切除"不再是最终判决，部分患者得以实现从姑息到根治的跨越SIRT联合治疗：未来的探索方向SORAMIC研究证实SIRT在精准人群中显著获益，免疫联合是值得期待的前沿探索方向SORAMIC证据年龄＜65岁无或轻度肝硬化非酒精性肝病肝功能良好特定人群OS显著延长免疫联合机制NASIR-HCC、CA209-678等探索性研究显示SIRT联合免疫有效放射性微球致肿瘤抗原释放可增强免疫应答当前局限与未来尚缺高级别RCT验证，推荐等级较低免疫增敏效应为研究热点多项前瞻性研究进行中SIRT联合治疗是充满希望的前沿探索方向，精准筛选获益人群是未来研究的关键联合治疗时代：从证据到实践旧模式TACE单独反复做，直到无效或肝功能恶化介入和药物分科管理，各管一段新模式TACE联合靶免，按周期规范治疗，动态评估调整MDT多学科协作，全程管理，序贯衔接从"单打独斗"到"协同作战"——联合治疗需要规范化的实施策略联合治疗实施要点01MDT讨论，制定个体化联合方案02TACE精细化规范化，避免过度栓塞损害肝功能03靶向免疫药物按标准剂量周期规范使用04每2-3周期影像学评估，判断疗效调整方案05达到"TACE不适合"标准，及时转系统治疗06把握手术窗口，及时转外科评估联合治疗时代，比的不是单次技术的精湛，而是全程管理的系统思维VS临床路径规范是疗效的保障，路径是质量的基石掌握术前评估要点、术中操作规范与术后管理策略，将指南精神落实到每一个临床决策04术前评估：治疗决策的基石术前评估越充分，治疗决策越精准——多模态影像+多维度评估是精准介入的前提影像学评估（明确肿瘤全貌）增强CT/MRI肿瘤大小、数目、位置、血管关系DSA血管造影肝动脉走行、供血动脉、变异排查PET-CT远处转移排查与准确分期MRE弹性成像肝脏纤维化与储备功能评估实验室评估（评估肝功能与全身状态）肝功能Child-Pugh分级、ICG清除试验血常规/凝血功能出血风险排查肿瘤标志物AFP、DCP动态监测病毒标志物乙肝/丙肝载量，必要时抗病毒全身状况评估ECOG体力评分0-2分可耐受介入治疗心肺功能合并心血管/COPD需MDT讨论营养状态术前纠正营养不良术中操作规范：从穿刺到栓塞的关键步骤步骤一：穿刺入路选择传统股动脉入路穿刺部位：腹股沟术后卧床24小时适用：常规患者舒适度低2026版推荐：桡动脉入路穿刺部位：手腕无需卧床，即刻行走适用：老年、凝血不佳者舒适度大幅提升VS步骤二至四：术中操作流程血管造影定位DSA引导超选择插管，明确供血走行栓塞治疗实施碘化油/明胶海绵/载药微球2026新增：影像引导判定终点拔管与止血股动脉：制动6-8h桡动脉：当日可下床从穿刺到栓塞，每一步都关乎安全与疗效——规范化操作是疗效同质化的保障术后管理：栓塞后综合征与并发症应对栓塞后综合征是"可预期的反应"，并发症是"需要防范的风险"——区分两者是术后管理的核心能力栓塞后综合征（正常反应，1-2周缓解）发热肿瘤坏死吸收热，<38.5℃；低热观察，高热鉴别感染腹痛肝区胀痛或钝痛；对症止痛，阶梯用药恶心呕吐化疗药物及栓塞反应；止吐对症处理乏力术后常见反应；充分休息，补充营养需警惕的并发症穿刺点出血/血肿局部肿胀、渗血；密切观察，及时发现处理肝功能损伤转氨酶、胆红素升高；保肝治疗，动态监测异位栓塞胆囊炎、胰腺炎、肺栓塞；罕见但严重，重在预防肝脓肿高热不退+影像学证据；穿刺引流+抗生素消化道出血门静脉高压基础上加重；紧急处理，抢救生命术后2-4小时禁食观察无呕吐第1-2天流质饮食温水、米汤、稀粥第3-5天半流质烂面条、蒸蛋羹1周后逐步恢复普通饮食严格戒酒，忌粗糙坚硬食物随访与全程管理：治疗后的持续守护随访时间节点阶段时间目的首次复查术后

4-6周评估首次TACE疗效规律随访每

3-4周

一次TACE，每

2-3周期

影像评估动态监测治疗反应长期随访病情稳定后每

3-6个月持续跟踪远期预后随访核心内容影像学评估增强CT/MRI，mRECIST标准判定

CR/PR/SD/PD实验室检查血常规、肝功能、AFP/DCP动态监测体力状态ECOG评分变化追踪治疗反应判定是否继续TACE或进入"TACE不适合"全程管理要点动态评估CNLC分期及时调整治疗策略MDT定期讨论把握联合治疗与转化治疗时机肝功能保护避免过度治疗患者教育健康生活、严格戒酒、规律复查介入治疗不是一次性的操作，而是

贯穿全程的系统管理——规律随访是疗效最大化的保障经桡动脉入路：技术革新提升患者体验股动脉入路穿刺位置腹股沟术后卧床制动6-8小时，卧床24小时患者舒适度腰酸背痛，排便困难适用人群大多数患者技术要求传统成熟桡动脉入路（2026新增）穿刺位置手腕术后卧床无需卧床患者舒适度舒适，可自由活动适用人群尤其适合老年、凝血不佳者技术要求需一定学习曲线2026版指南首次将经桡动脉入路写入TACE可选穿刺路径从大腿到手腕，一厘米的改变，带来的是患者术后体验的巨大提升VSAI赋能介入诊疗：从经验到智能从经验驱动到数据驱动，AI正在让肝癌介入治疗从"凭手感"走向"靠导航"术前规划——智能导航数字肝脏三维成像术前重建肝脏、肿瘤、血管三维模型，规划最佳穿刺路径AI融合导航术中实时融合术前影像与术中透视，