2026年医院感染自查报告（3篇）

2026年医院感染自查报告（3篇）第一篇为严格落实《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强2026年医疗机构感染防控工作的通知》《2025版医疗机构消毒技术规范》要求，切实排查院内感染防控风险隐患，筑牢全人群医疗服务安全防线，我院于2026年9月12日至9月26日组织感控科、医务部、护理部、检验科、后勤保障部、信息科、纪检监察室等多部门联合组建专项自查工作组，开展全院范围院感防控全流程、全点位、全人员覆盖自查，现将自查情况报告如下。本次自查由院党委书记、院长任组长，分管感控工作的副院长任执行副组长，各临床科室主任、护士长、感控医生、感控护士为各科室自查第一责任人，采用“科室自查+全院联合核查+问题回头看”三级模式推进。自查范围覆盖全部27个临床科室、8个医技科室、12个后勤辅助区域，重点聚焦ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、发热门诊、口腔科、血液透析室等7类高风险科室，以及医废暂存点、污水处理站、职工食堂、陪护休息区等人员流动密集或风险隐患突出区域。自查方式采用“台账查阅+现场核查+人员访谈+采样检测+流程推演”五维结合，累计查阅感控培训记录、消毒灭菌记录、医废处置记录、职业暴露处置记录等各类台账127份，现场核查点位342个，访谈医护人员、后勤服务人员、患者及陪护人员共486人，采集环境物表样本、消毒器械样本、手卫生样本、消毒后医疗器械样本共724份，合格719份，合格率99.31%，推演院感暴发应急处置流程3次，覆盖12个重点科室的应急处置人员。自查前工作组专门组织了3次培训，明确12大类47项自查标准，所有问题均采用现场拍照、双人签字确认的方式登记，确保问题排查真实客观、无遗漏。从自查整体情况来看，我院感控工作体系运行顺畅，核心管控指标全部达标，主要成效体现在五个方面：一是感控组织体系健全，已建立“院感控科-科室感控小组-临床岗位感控责任人”三级感控管理网络，2026年以来累计召开院感防控专题会议8次，研究解决重点问题17项，各科室每月召开感控工作例会，形成了责任清晰、传导顺畅的管理体系。二是重点环节管控达标，2026年上半年全院手卫生依从率平均达96.8%，重点科室手卫生合格率100%，消毒供应中心消毒灭菌合格率连续12个月达100%，医废分类处置合规率98.2%，病原微生物实验室生物安全零事故，发热门诊“三区两通道”设置全部符合规范，累计排查发热患者12742人次，未发生交叉感染事件。三是人员培训覆盖到位，2026年以来累计组织感控全员培训6次，重点科室专项培训12次，培训人员1872人次，考核合格率97.8%，针对保洁、安保、配餐等第三方服务人员开展专项培训4次，考核合格率96.5%。四是2025年度自查问题全部整改到位，2025年自查发现的23项问题已全部完成整改，整改完成率100%，其中ICU负压病房改造、消毒供应中心设备更新等3项长期整改任务均已投入使用，运行状态良好。五是智慧感控体系初步建成，2026年3月上线的智慧感控管理系统已实现消毒灭菌数据自动上传、多重耐药菌感染病例自动预警、手卫生依从性智能监测等功能，2026年以来系统预警疑似院感暴发事件3起，经核查均为散发病例，预警准确率达100%，有效提升了感控管理效率。本次自查共发现各类问题42项，其中重点科室个性化问题11项，普适性管控问题14项，后勤保障管控问题10项，人员管理问题7项，具体如下：一是重点科室存在个性化风险隐患，ICU现有12张标准床位，因近期秋季重症肺炎、老年基础病合并感染患者收治量上升，临时增设2张床位导致3个床单元间距仅为0.9米，未达到《重症监护病房建设标准》要求的1.2米最低间距，医护人员操作时易发生交叉接触，存在交叉感染风险；新生儿科陪护人员管理存在漏洞，个别陪护人员未按要求全程佩戴N95口罩，进出病房未严格执行手卫生，存在2次陪护人员未经允许直接接触非家属新生儿的情况，未造成不良后果但风险突出；消毒供应中心外来器械登记台账有2次缺少生物监测结果签字，3次外来器械灭菌后存放时间超过24小时未重新灭菌，经核查为工作人员轮班交接疏漏导致；口腔科有1台高速手机消毒后生物监测不合格，经复核为消毒锅参数设置错误导致，该批次器械全部封存未流入临床使用；血液透析室有2名长期透析的乙肝表面抗原阳性患者的传染病标识未张贴在病历首页，医护人员操作时未采取额外防护措施，存在职业暴露风险。二是普适性管控存在薄弱环节，部分内科普通病房手消液放置位置不合理，3个老年内科科室的手消液放置在治疗车下层或护士站抽屉内，医护人员取用不便，该类科室手卫生依从率仅为89%，低于全院平均水平7.8个百分点；12名规培医师、进修医师穿脱防护服流程不规范，其中4人脱防护服时手部接触污染面，3人未按要求做手卫生即进入清洁区，均为近期新入职未完成全流程培训人员；多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位，有3个科室的多重耐药菌患者未按要求安排单间或同病种隔离，共用的血压计、听诊器未做到每日消毒，消毒记录不全，存在交叉传播风险；门诊预检分诊高峰期人手不足，每日上午9点至11点就诊高峰时，仅配备2名预检分诊人员，未对所有进入人员的流行病学史进行核查，存在漏查风险。三是后勤保障管控存在漏洞，医废暂存点紫外线消毒记录有3次遗漏，医废转运台账有2次未登记转运人员签字，暂存点门口的手消液过期7天未更换，未严格落实每日核查制度；污水处理站余氯检测记录存在补记情况，有4天的检测记录为同一笔迹一次性填写，未做到每日定时检测，经核查为工作人员休假临时顶岗人员未按要求检测；职工食堂餐具消毒记录不全，3次餐具采样检测的大肠杆菌数值接近临界值，餐具消毒温度未达到121℃的要求，存在食源性感染风险；陪护休息区通风不良，每日通风次数仅为1次，每次不足30分钟，物表消毒频次不足，每周仅消毒2次，物表采样检测合格率仅为92%。四是人员管理存在短板，2026年新入职的27名规培生中有2人感控考核得分仅为72分，未达到80分的合格线，已上岗参与临床工作，为科室私自安排未走统一入职考核流程导致；12名保洁人员中有5人不知道多重耐药菌患者的环境消毒浓度要求，对含氯消毒剂的配比方法掌握不熟练，实际操作时消毒浓度仅为500mg/L，未达到1000mg/L的要求；安保人员对发热患者的引导流程不熟悉，有2名安保人员不知道发热患者的专用转运路线，存在引导错误导致交叉感染的风险。针对本次自查发现的问题，工作组已逐一建立问题台账，明确整改责任人、整改措施、完成时限，实行销号管理，确保所有问题10月底前全部整改到位。一是重点科室问题立行立改，针对ICU床间距不足问题，由医务部牵头在10月15日前将临时增设的2张床位移出ICU，协调普通内科病房做好轻症重症患者的分流安置，确保ICU床单元间距全部达到1.2米以上，重症收治压力较大时启用备用ICU床位，备用ICU已提前完成感控验收可随时投入使用；针对新生儿科陪护管理问题，由护理部牵头在9月底前更新陪护管理制度，所有陪护人员需完成线上感控培训考核合格后发放专属腕带，凭腕带进出病房，安排感控护士每2小时巡查一次陪护人员防护落实情况，发现违规立即取消陪护资格；针对消毒供应中心外来器械管理问题，由感控科牵头在9月底前完善外来器械登记台账，明确生物监测结果签字责任人，建立外来器械超时存放预警机制，存放时间超过20小时即通过智慧感控系统自动提醒重新灭菌；针对口腔科手机消毒不合格问题，由设备科牵头在9月底前完成所有消毒锅的参数校准，安排专人每日核查消毒参数，所有消毒后器械必须经生物监测合格后方可投入使用，每月对消毒设备开展一次校准维护；针对血液透析室患者标识不全问题，由肾内科主任作为第一责任人，3日内完成所有血透患者的传染病标识张贴，建立标识核查机制，每季度排查一次，发现遗漏立即整改，考核结果与科室绩效挂钩。二是普适性问题限期整改，针对手消液放置不合理问题，由各科室感控护士负责在9月底前将所有手消液放置在诊疗桌、治疗车、病房门口等醒目易取位置，每100平方面积配备不少于2瓶手消液，感控科每季度抽查手卫生依从率，低于90%的科室扣减当月绩效的5%；针对规培医师防护服穿脱不规范问题，由医务部牵头在10月10日前组织所有规培、进修人员开展防护服穿脱专项培训，考核合格后方可继续上岗，每月组织一次抽考，不合格人员暂停临床工作，补考合格后方可返岗；针对多重耐药菌患者隔离措施落实不到位问题，由感控科牵头建立多重耐药菌患者管控台账，所有多重耐药菌患者必须安排单间或同病种隔离，共用医疗器械做到“一人一用一消毒”，消毒记录每日上传智慧感控系统，系统自动预警未落实隔离措施的病例；针对预检分诊人手不足问题，由门诊办牵头在9月底前配齐预检分诊人员，高峰时段增加2名志愿者协助核查，引入健康数据自动核验系统，通过人脸识别自动调取就诊人员的流行病学史、疫苗接种情况，提升核查效率，避免人员聚集。三是后勤保障问题专人负责整改，针对医废暂存点管理漏洞问题，由后勤保障部主任作为第一责任人，3日内完成过期手消液更换，完善紫外线消毒、医废转运记录，安排专人每日核查记录情况，感控科每月抽查2次，发现记录遗漏或造假的严肃追责；针对污水处理站记录补记问题，由后勤保障部牵头在10月底前安装余氯自动监测设备，数据自动上传至智慧感控系统，取消手写记录，发现数据异常立即排查整改，确保污水处理达标排放；针对职工食堂消毒问题，由后勤保障部牵头在9月底前完善餐具消毒记录，更换2台老旧消毒设备，每月采样检测不少于4次，检测不合格的立即停业整改；针对陪护休息区通风消毒问题，由护理部牵头安排专人每日通风2次，每次不少于30分钟，每日消毒2次，做好记录，每周采样检测一次物表消毒情况，合格率低于95%的立即整改。四是人员管理问题长效整改，针对新入职人员考核不合格问题，由医务部牵头在10月10日前组织所有未合格人员补考，补考不合格的不予办理入职手续，明确所有新入职人员必须经感控考核合格后方可上岗，科室私自安排未考核人员上岗的扣减科室主任当月绩效；针对保洁人员感控知识薄弱问题，由感控科牵头每2个月组织一次保洁人员专项培训，考核合格后方可继续履职，每季度抽查一次保洁人员的消毒操作规范，不合格的予以辞退；针对安保人员引导流程不熟悉问题，由保卫科牵头在9月底前组织所有安保人员开展发热患者引导流程专项培训，考核合格后方可上岗，每月组织一次演练，确保所有人员熟练掌握转运路线。后续我院将建立常态化自查机制，各科室每月开展一次感控自查，感控科每季度组织一次全院联合自查，每年开展不少于2次的专项自查，对发现的问题及时整改，定期开展“回头看”，确保问题不反弹。同时2026年底前完成智慧感控系统的升级，新增医废处置、环境消毒、职业暴露处置等模块，实现所有感控数据的自动采集、自动预警、自动分析，提升感控管理的精细化水平。建立分层分类的感控培训体系，针对医护人员、规培进修人员、第三方服务人员制定不同的培训内容，每季度开展一次考核，考核结果与绩效、职称评定、岗位聘用挂钩，提升所有人员的感控意识和操作能力。每半年组织一次院感暴发应急处置演练，针对重点科室、重点人群制定专项应急预案，提升应急处置能力，一旦发生疑似院感暴发事件，立即启动预案，按要求上报，及时处置，避免事态扩大。第二篇为有效应对2026年冬春季呼吸道传染病流行风险，筑牢孕产妇、儿童等易感人群院内感染防控屏障，严格落实《妇幼保健机构感染防控管理规范》要求，我院于2026年11月3日至11月17日组织感控科、产科、儿科、后勤保障部、医务部等部门联合开展妇幼重点人群院感防控专项自查，现将自查情况报告如下。本次自查由分管医疗的副院长任组长，感控科主任任执行组长，产科、儿科、新生儿科等重点科室主任为成员，重点围绕妇幼易感人群聚集区域、高风险诊疗环节开展核查，自查范围覆盖产科病房、产房、新生儿重症监护室（NICU）、儿科普通门诊、儿童发热门诊、儿童输液区、产后康复中心、疫苗接种点、母婴同室病房、儿童保健科、儿科ICU、医学美容科（产后修复方向）等12个重点区域，覆盖全部2176名在岗工作人员、1247名在院患者及陪护人员。自查采用“科室自查+交叉核查+盲样检测”的模式，累计查阅感控培训记录、消毒记录、医废处置记录、疫苗接种记录、新生儿护理记录等各类台账89份，现场核查点位217个，访谈医护人员、患者及陪护人员324人，采集环境物表样本、消毒后器械样本、手卫生样本共386份，合格382份，合格率98.96%，未检出高致病性病原体。2026年以来我院感控工作总体运行平稳，未发生孕产妇、新生儿院感暴发事件，核心管控指标全部达标：一是重点区域管控达标，产房、NICU、手术室等区域消毒灭菌合格率连续12个月达100%，新生儿科院感发生率低于0.5%，远低于国家要求的2%的阈值，产科病房院感发生率低于0.3%；二是人员培训覆盖到位，2026年以来累计开展妇幼感控专项培训8次，覆盖所有产科、儿科医护人员，考核合格率98.2%，针对月嫂、陪护人员开展专项培训4次，考核合格率96.7%；三是智慧感控应用成效显著，2026年上线的母婴感控管理系统可实时监测新生儿生命体征、病房环境参数、消毒灭菌数据，2026年以来预警疑似感控风险12起，均及时处置未造成不良后果；四是2025年冬春季感控自查发现的18项问题全部整改到位，儿童发热门诊改造、NICU负压病房增设等2项长期整改任务均已投入使用，运行状态良好。本次自查共发现各类问题37项，其中重点区域问题15项，人员管理问题9项，流程管控问题8项，后勤保障问题5项，具体如下：一是重点区域管控存在漏洞，儿童发热门诊“三区两通道”存在交叉风险，清洁区和半污染区的连通门未安装自动闭门器，经常处于敞开状态，清洁区医护人员未佩戴防护口罩即可直接进入半污染区，高峰期时有普通就诊人员误入半污染区的情况；NICU探视制度落实不到位，有3次家属探视时未按要求穿隔离衣、戴鞋套、做手卫生，值班护士忙于操作未及时制止，存在带入外源性病原体感染新生儿的风险；产房陪产人员管理不规范，有2起陪产人员未经过感控培训考核即进入产房陪产，陪产过程中未全程佩戴N95口罩，随意触碰产房内无菌器械；儿童输液区环境消毒频次不足，日常仅每日消毒2次，冬季呼吸道传染病高发期未增加消毒频次，高峰期每平方米人员密度达1.2人，物表采样检测合格率仅为94%；母婴同室病房陪护人员过多，每个孕产妇平均配备2名陪护人员，超过规定的1名陪护的要求，病房人员密度过高，通风不良，存在交叉感染风险；疫苗接种点医疗废物处置不规范，用过的注射器未及时放入锐器盒，有2次锐器盒超过3/4满未更换，医疗废物存放时间超过48小时未转运，不符合《医疗废物管理条例》要求。二是人员管理存在短板，2026年新入职的18名儿科护士中有3人感控考核得分仅为76分，未达到80分的合格线，已上岗参与新生儿护理工作；8名产科助产士中有2人穿脱无菌手术衣的流程不规范，接触无菌区前未严格执行手卫生，存在手术部位感染风险；12名月嫂中有5人不知道新生儿奶具的消毒方法，实际操作时仅用开水烫洗未高温消毒，奶具采样检测有2份检出大肠杆菌；15名儿科门诊导诊人员中有4人对呼吸道传染病患儿的引导流程不熟悉，不知道传染病患儿的专用就诊通道，存在引导错误导致交叉感染的风险。三是流程管控存在薄弱环节，孕产妇入院筛查流程不完善，仅入院时做一次呼吸道传染病筛查，住院期间未定期复查，有1名孕产妇住院期间出现发热症状未及时发现，后确诊为普通流感，未造成其他人员感染；新生儿出院前感控评估流程缺失，未对新生儿的感染指标进行复查即安排出院，有2名新生儿出院后3天确诊为新生儿肺炎，经核查为院内感染未及时发现；多重耐药菌感染孕产妇的隔离措施落实不到位，有1名多重耐药菌感染的孕产妇未安排单间隔离，共用的胎心监护仪未做到每日消毒，存在交叉传播风险；儿童传染病上报流程不顺畅，门诊发现传染病患儿后未及时同步给感控科，2026年以来有3起传染病病例漏报，未造成不良后果。四是后勤保障存在不足，产科病房、儿科病房的手消液配备不足，部分病房门口未配备手消液，医护人员、陪护人员进出病房未及时做手卫生；儿科病房的被褥消毒频次不足，每半个月才消毒一次，未达到每周消毒一次的要求，被褥采样检测有1份检出金黄色葡萄球菌；污水处理站的余氯检测未针对妇幼机构的特点调整标准，余氯浓度有时低于2mg/L，不符合妇幼机构污水处理的要求；母婴室的消毒记录不全，每日仅消毒1次，未按要求每4小时消毒一次，人员密集时未增加消毒频次。针对本次自查发现的问题，工作组已逐一建立问题台账，明确整改责任人、整改措施、完成时限，实行销号管理，确保12月10日前所有问题全部整改到位。一是重点区域问题立行立改，针对儿童发热门诊三区两通道交叉问题，由门诊办牵头在11月底前为清洁区和半污染区的连通门加装自动闭门器，安排专人24小时值守通道，严禁无关人员进入，在通道门口张贴醒目的标识，引导人员按要求通行；针对NICU探视制度落实不到位问题，由新生儿科主任作为第一责任人，3日内完善探视管理制度，所有探视人员必须提前预约，经感控培训考核合格后，在护士的指导下穿隔离衣、戴鞋套、做手卫生后方可进入，安排感控护士每2小时巡查一次，发现违规立即终止探视；针对产房陪产人员管理不规范问题，由产科牵头在11月底前完善陪产管理制度，所有陪产人员需提前3天完成线上感控培训，考核合格后发放陪产腕带，凭腕带进入产房，陪产过程中由助产士全程指导防护措施落实，发现违规立即劝离；针对儿童输液区消毒频次不足问题，由儿科牵头在11月底前调整消毒制度，冬春季呼吸道传染病高发期每4小时消毒一次，高峰期每2小时消毒一次，安排专人负责消毒并做好记录，每周采样检测一次物表消毒情况，合格率低于95%的立即整改；针对母婴同室病房陪护人员过多问题，由护理部牵头严格落实一患一陪护制度，特殊情况需要增加陪护的必须经科主任批准，做好登记，所有陪护人员需佩戴专属腕带，凭腕带进出病房，严禁无关人员进入；针对疫苗接种点医废处置不规范问题，由预防保健科牵头在3日内完成医疗废物的清理转运，安排专人负责医废处置，锐器盒满3/4立即密封更换，医疗废物存放时间不超过48小时，做好转运记录。二是人员管理问题限期整改，针对新入职护士考核不合格问题，由护理部牵头在11月底前组织所有未合格人员补考，补考不合格的不予上岗，明确所有新入职人员必须经感控考核合格后方可上岗，科室私自安排未考核人员上岗的扣减科室主任当月绩效；针对助产士无菌操作不规范问题，由产科牵头在11月底前组织所有助产士开展无菌操作专项培训，考核合格后方可上岗，每月组织一次抽考，不合格人员暂停接产工作；针对月嫂感控知识薄弱问题，由感控科牵头每2个月组织一次月嫂专项培训，考核合格后方可继续履职，每季度抽查一次月嫂的消毒操作规范，不合格的予以辞退；针对导诊人员引导流程不熟悉问题，由门诊办牵头在11月底前组织所有导诊人员开展传染病患儿引导流程专项培训，考核合格后方可上岗，每月组织一次演练，确保所有人员熟练掌握专用通道路线。三是流程管控问题专项整改，针对孕产妇入院筛查流程不完善问题，由医务部牵头在11月底前完善筛查流程，孕产妇入院时做一次传染病筛查，住院期间每7天复查一次，出现发热症状立即排查，确保及时发现感染病例；针对新生儿出院前感控评估流程缺失问题，由新生儿科牵头在11月底前完善评估流程，新生儿出院前必须复查感染指标，指标正常后方可安排出院，出院后随访7天，及时发现感染病例；针对多重耐药菌感染孕产妇隔离措施落实不到位问题，由感控科牵头建立多重耐药菌感染孕产妇管控台账，所有感染孕产妇必须安排单间隔离，共用医疗器械做到“一人一用一消毒”，消毒记录每日上传智慧感控系统；针对儿童传染病上报流程不顺畅问题，由感控科牵头在11月底前完善上报流程，门诊发现传染病患儿后1小时内同步给感控科，系统自动推送上报提醒，漏报的扣减当事人当月绩效。四是后勤保障问题及时整改，针对手消液配备不足问题，由后勤保障部牵头在3日内完成手消液的补充配备，所有病房门口、诊疗桌、治疗车等位置全部配备手消液，安排专人每日核查，发现不足立即补充；针对被褥消毒频次不足问题，由后勤保障部牵头在11月底前调整被褥消毒制度，每周消毒一次，感染患者的被褥做到“一人一换一消毒”，每月采样检测一次被褥消毒情况，合格率低于95%的立即整改；针对污水处理站余氯浓度不达标问题，由后勤保障部牵头在11月底前调整污水处理参数，确保余氯浓度稳定在2mg/L以上，安装余氯自动监测设备，数据自动上传智慧感控系统，发现异常立即排查整改；针对母婴室消毒记录不全问题，由后勤保障部牵头在3日内完善消毒记录，每4小时消毒一次，人员密集时每2小时消毒一次，做好记录，每周采样检测一次物表消毒情况。后续我院将建立妇幼重点人群感控专项管理机制，每季度开展一次专项自查，针对孕产妇、儿童的生理特点制定个性化的感控措施，重点关注呼吸道传染病、肠道传染病的防控，完善应急预案，每半年组织一次孕产妇、新生儿院感暴发应急演练，提升应急处置能力。同时加大感控培训力度，针对医护人员、陪护人员、月嫂等不同群体制定专项培训内容，提升所有人员的感控意识，筑牢易感人群的防控屏障。第三篇为严格落实《传染病专科医院感染防控强制标准》《病原微生物实验室生物安全管理条例》要求，全面排查负压病区、结核科、HIV门诊、病原微生物实验室等高风险区域感控隐患，保障医护人员和就诊患者的身体健康，我院于2026年6月15日至6月29日开展高风险区域专项感控自查，现将自查情况报告如下。本次自查由院长任组长，分管感控和生物安全的副院长任副组长，感控科、医务部、检验科、后勤保障部、保卫科等部门负责人为成员，重点围绕高风险区域的硬件配置、流程管控、人员防护、医废处置等环节开展核查，自查范围覆盖8个负压病区、2个结核科普通病房、HIV门诊、发热门诊、P2+病原微生物实验室、医废暂存点、防护服穿脱区、患者专用转运通道等12个高风险区域，覆盖全部1687名在岗工作人员、342名在院传染病患者。自查采用“拉网式排查+盲样检测+流程推演”的模式，累计查阅感控培训记录、消毒记录、生物安全记录、医废处置记录、职业暴露处置记录等各类台账112份，现场核查点位274个，访谈医护人员、后勤人员共298人，采集环境物表样本、空气样本、消毒后器械样本共462份，合格456份，合格率98.7%，未检出高致病性漏检病原体。2026年以来我院感控和生物安全工作总体平稳，未发生医护人员职业暴露导致的感染事件，未发生生物安全事故，核心管控指标全部达标：一是高风险区域硬件配置达标，负压病区压差合格率98%，全部配备压差报警装置，P2+实验室生物安全防护设备全部符合国家标准，连续12个月生物安全零事故；二是人员防护到位，2026年以来累计开展高风险区域感控专项培训12次，覆盖所有高风险区域工作人员，考核合格率99.1%，个人防护用品配备充足，符合国家防护标准；三是医废处置规范，高致病性医疗废物全部按要求双层包装、专人转运，处置合规率100%，未发生医废泄露事件；四是2025年度生物安全自查发现的21项问题全部整改到位，P2+实验室升级改造、负压病区通风系统更新等2项长期整改任务均已投入使用，运行状态良好。本次自查共发现各类问题32项，其中硬件配置问题7项，流程管控问题12项，人员管理问题8项，医废处置问题5项，具体如下：一是硬件配置存在短板，有2间负压病房的压差仅为-8Pa，未达到《负压病房建设标准》要求的-15Pa的最低标准，压差报警装置损坏未及时更换，无法实时预警压差异常，存在病原体扩散风险；结核科病房的通风系统不完善，每小时换气次数仅为4次，未达到每小时6次的要求，空气采样检测有2份结核分枝杆菌核酸阳性，未造成人员感染；P2+实验室的样本转运通道未安装门禁系统，无关人员可随意进入，存在生物安全风险；防护服穿脱区未安装监控设备，无法实时监控医护人员穿脱防护服的流程是否规范，有3次医护人员穿脱防护服不规范未被及时发现；HIV门诊的职业暴露处置箱配备不足，仅配备1个处置箱，放置在护士站，医护人员在诊室发生暴露后无法及时取用。二是流程管控存在漏洞，负压病区的患者转运流程不规范，有2次转运患者时未提前通知通道两端的工作人员做好防护，通道未提前消毒，存在交叉感染风险；P2+实验室的样本转运台账不完整，有2次转运样本未登记转运人员信息、样本种类、数量，仅登记了转运时间，无法追溯样本流向；结核科的患者管理不规范，有2名肺结核患者未按要求佩戴医用防护口罩，随意在病房外走动，医护人员未及时制止；HIV门诊的职业暴露处置流程不健全，有3名医护人员不知道暴露后去哪里领取阻断药，阻断药的储备不足，仅储备1个疗程的量，无法满足多人同时暴露的需求；消毒灭菌流程落实不到位，负压病区的环境消毒浓度仅为1000mg/L，未达到2000mg/L的要求，物表采样检测合格率仅为96%。三是人员管理存在薄弱环节，2026年新入职的12名负压病区护士中有2人感控考核得分仅为74分，未达到85分的合格线，已上岗参与护理工作；8名结核科医护人员中有2人佩戴的是普通N95口罩，未按要求佩戴医用防护口罩，存在职业暴露风险；5名实验室工作人员中有2人样本灭活操作不规范，灭活时间不足30分钟，存在病原体泄露风险；10名医废转运人员中有3人不知道高致病性医废的处置流程，转运时未穿防护服、戴防护面罩，存在职业暴露风险。四是医废处置存在不足，高致病性医废的包装不规范，有3次医废仅用单层黄色医废袋包装，未双层包装，密封不严，存在泄露风险；高致病性医废的存放时间超过24小时，不符合《医疗废物管理条例》要求的高致病性医废存放时间不超过12小时的规定；医废转运台账不完整，有2次转运高致病性医废未登记交接人员签字，无法追溯转运流程；医废暂存点的消毒记录不全，每日仅消毒1次，未达到每日消毒2次的要求，物表采样检测有1份检出大肠杆菌。针对本次自查发现的问题，工作组已逐一建立问题台账，明确整改责任人、整改措施、完成时限，实行销号管理，确保7月20日前所有问题全部整改到位。一是硬件配置问题立行立改，针对负压病房压差不达标问题，由后勤保障部牵头在6月底前完成所有负压病房的压差校准，更换损坏的压差报警装置，确保压差稳定在-15Pa以上，压差异常时立即报警，安排专人每日核查压差数据，发现异常立即排查整改；针对结核科病房通风不足问题，由后勤保障部牵头在7月15日前完成通风系统的升级改造，确保每小时换气次数达到6次以上，每月采样检测空气消毒情况，合格率低于100%的立即整改；针对实验室通道未安装门禁问题，由检验科牵头在6月底前为样本转运通道安装门禁系统，仅允许授权人员进入，进出记录自动上传生物安全管理系统；针对防护服穿脱区未安装监控问题，由感控科牵头在6月底前为所有防护服穿脱区安装监控设备，安排感控人员24小时实时监控，发现穿脱不规范立即提醒，每月抽查监控录像，对违规人员进行通报批评；针对HIV门诊处置箱配备不足问题，由后勤保障部牵头在3日内为每个诊室配备1个职业暴露处置箱，定期核查补充物资，确保随时可用。二是流程管控问题限期整改，针对负压病区患者转运流程不规范问题，由医务部牵头在6月底前完善转运流程，转运患者前10分钟通知通道两端的工作人员做好防护，提前对通道进行消毒，转运后对通道进行终末消毒，做好记录；针对实验室样本转