2026年度病历书写规范考试试题及答案

2026年度病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.5答案：C2.患者入院后，经治医师或值班医师应在（）小时内完成首次病程记录。A.2B.6C.8D.24答案：C3.下列哪项不属于手术安全核查记录必须包含的内容？A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.手术费用答案：D4.关于病历书写中“主诉”的描述，错误的是（）。A.应简明扼要，一般不超过20个字B.能导出第一诊断C.应使用诊断性术语D.包含症状（或体征）及持续时间答案：C5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B6.下列关于“既往史”的书写要求，正确的是（）。A.包括患者既往的健康状况和疾病史B.包括传染病史、预防接种史C.包括手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史D.以上都是答案：D7.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.经治医师B.值班医师C.执业医师D.具有处方权的医师答案：D8.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C9.下列哪种情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情严重复杂D.以上都是答案：D10.关于“会诊记录”的书写，错误的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：B11.住院病历中，“现病史”的内容不包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.患者的一般社会情况D.发病以来诊治经过及结果答案：C12.“出院记录”中“出院诊断”的书写顺序，首先是（）。A.其他诊断B.并发症C.主要诊断D.合并症答案：C13.下列哪类文书属于主观病历资料，不向患者提供复制服务？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.医学影像检查资料答案：C14.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.关于病历书写的基本要求，下列哪项是错误的？A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：B16.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.24小时内入院死亡记录D.出院记录答案：B17.下列哪项是“体格检查”中生命体征必须包含的内容？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.体温、脉搏、呼吸、身高C.体温、脉搏、呼吸、体重D.体温、脉搏、呼吸、意识答案：A18.关于“辅助检查”的书写，正确的是（）。A.只需记录本院检查结果B.应分类按检查时间顺序记录检查结果C.外院检查结果无需记录D.尚未回报的检查结果无需提及答案：B19.医嘱必须获得（）的签名方为有效。A.执业医师B.护士C.执业医师和护士D.经治医师和执行护士答案：D20.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到（）。A.日B.小时C.分钟D.秒答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列哪些内容属于“住院病案首页”必须填写的信息？A.患者基本信息B.住院过程信息C.诊疗信息D.费用信息E.患者及家属联系方式答案：A,B,C,D2.关于“入院记录”中“初步诊断”的书写要求，正确的是（）。A.对待查病例应列出可能性较大的诊断B.初步诊断应当按主次顺序排列C.初步诊断书写在入院记录末页的中部D.初步诊断由主治医师在患者入院后24小时内完成E.初步诊断应尽可能使用规范的疾病名称答案：A,B,E3.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者突发心脏骤停B.患者出现过敏性休克C.患者病情突然恶化，需要紧急处置D.常规的术后监护E.患者要求转院治疗答案：A,B,C4.关于“病程记录”的书写，下列描述正确的有（）。A.首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论和诊疗计划B.上级医师查房记录需记录查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划C.交班记录需重点记录交班时患者的病情和诊疗计划D.接班记录需在接班后8小时内完成E.转科记录包括转出记录和转入记录答案：A,B,E5.下列哪些文书属于患者可以复印或复制的病历资料范围？A.住院志（入院记录）B.体温单C.会诊记录D.手术同意书E.病理报告答案：A,B,D,E6.关于“手术同意书”的签署，下列说法正确的有（）。A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.手术同意书签署后，手术方式不得做任何调整答案：B,C,D7.下列属于“有创诊疗操作记录”必须包含的内容有（）。A.操作名称B.操作时间C.操作步骤D.结果及患者一般情况E.操作费用答案：A,B,C,D8.关于“死亡病例讨论记录”，正确的有（）。A.讨论应在患者死亡一周内进行B.记录内容包括讨论日期、地点、参加人员、主持人、讨论意见C.讨论意见重点记录死亡原因、死亡诊断及治疗抢救措施D.记录由主持人审核后签字E.所有死亡病例都必须进行讨论答案：A,B,C,D,E9.关于病历的修改，符合规范的做法是（）。A.书写过程中出现错别字，用双线划在错字上，并注明修改时间和修改人签名B.上级医师可以直接修改下级医师病历中的实质性内容C.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.因笔误或电脑录入错误需要修改时，应保持原记录清晰可辨E.修改病历应使用不同颜色的墨水以示区分答案：A,C,D10.下列哪些是“出院记录”中“诊疗经过”部分应包含的内容？A.入院情况B.入院诊断C.主要检查结果D.治疗经过（主要用药、手术名称、方式等）E.出院时情况答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当客观、______、准确、及时、完整、规范。答案：真实2.病历书写应使用______，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：中文3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录由______的医师或值班医师在患者入院______小时内完成。答案：经治，85.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：246.手术记录由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有______审阅、签名。答案：手术者，手术者7.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含______内容，并注明下达时间，应当具体到______。答案：一个，分钟8.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和______的要求。答案：复印9.病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。答案：随时10.患者入院时，应书写“______”，患者出院时，应书写“______”。答案：入院记录，出院记录四、简答题（每题5分，共25分）1.简述“现病史”的书写应包括哪些主要内容。答案：现病史的书写应包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。还需记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。2.简述“死亡记录”的主要内容。答案：死亡记录的主要内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、主诉、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。记录死亡时间应当具体到分钟。3.简述“疑难病例讨论记录”的书写要点。答案：疑难病例讨论记录的书写要点包括：讨论日期、地点；主持人及参加人员姓名、专业技术职务；病情摘要；讨论目的；参加人员发言要点（重点记录诊断、治疗方面的意见）；讨论结论（主持人总结性意见）；记录者签名。讨论结论应明确下一步诊疗方案。4.简述“术前小结”应记录的主要内容。答案：术前小结应记录的主要内容有：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备情况（患者准备、手术者及器械准备等）、注意事项、手术者术前查看患者相关情况等。对于重大、疑难或新开展的手术，应有术前讨论。5.病历书写中，关于“患者知情同意”的文书签署有哪些基本规定？答案：基本规定包括：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。请根据病历书写规范要求，分析并回答：围绕该患者的紧急救治，在病历书写方面，医师需要完成哪些关键文书？并简述各项文书的核心内容和完成时限要求。答案：围绕该患者紧急救治，医师需要完成的关键文书及核心内容、时限如下：（1）急诊病历/入院记录：记录患者急诊就诊或入院时的基本情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等。急诊病历应及时完成，入院记录应于入院后24小时内完成。（2）首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。本例中应重点分析急性心肌梗死的诊断依据和紧急PCI的治疗计划。（3）抢救记录：因患者病情危重，需立即抢救，应书写抢救记录。记录抢救时间（具体到分钟）、病情变化情况、抢救措施及效果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（4）术前小结/术前讨论记录：急诊PCI属于手术，需书写术前小结，重大手术应有术前讨论。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等。应在手术前完成。（5）手术同意书：必须向患者或其法定代理人、授权委托人充分告知手术风险、替代方案等，并取得其书面同意。签署后方可进行手术。（6）手术记录：由手术者在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中所见、手术方式、术中患者情况等。（7）术后首次病程记录：术后由参加手术的医师即时书写，记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。（8）病危（重）通知书：应向患者家属下达病危（重）通知书，并记录其签收情况。（9）日常病程记录：术后需密切观察病情，根据病情变化随时记录，至少每天记录一次，记录患者生命体征、症状变化、重要检查结果、治疗调整及疗效等。2.案例：患者李某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1月”入院，行“右侧乳腺肿块切除术”，术后病理回报为“浸润性导管癌”。经多学科会诊（MDT）后，决定行“右侧乳腺癌改良根治术”。术后患者恢复良好，拟于2026年6月5日出院。请根据病历书写规范，详细阐述该患者从入院到出院，整个住院期间需要书写的核心病历文书有哪些（至少列出10种）？并说明“出院记录”中“出院诊断”和“出院医嘱”的书写要点。答案：该患者住院期间需要书写的核心病历文书包括：入院记录、首次病程记录、术前小结（或术前讨论记录）、手术同意书、手术记录、术后首次病程记录、病理报告单、会诊记录（多学科会诊）、日常病程记录、出院记录、病案首页等。“出院记录”中“出院诊断”的书写要点：出院诊断应与住院期间最后确定的诊断相符。主要诊断应选择本次住院对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。本例中，“右侧乳腺癌