药学基础服务 4

模块十三内分泌及代谢性常见疾病的用药指导知识目标技能目标素质目标1.说出常见内分泌及代谢性疾病的病因和常用治疗药物的类别、作用特点与用药注意事项。2.理解常见内分泌及代谢性疾病的治疗原则和治疗药物选用方法。3.简述常见内分泌及代谢性疾病的定义、分类和临床表现。1.能结合医生诊断和用药方案为常见内分泌及代谢性疾病患者开展用药指导和健康教育。2.能熟练操作并指导患者正确使用血糖仪测量血糖。具备积极参与糖尿病、骨质疏松症等疾病防治的职业使命感和社会责任感。目录糖尿病甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症高尿酸血症和痛风骨质疏松症糖尿病：由于胰岛素分泌不足和(或)胰岛素作用缺陷所导致的，以慢性高血糖伴有脂肪、蛋白质代谢障碍为特征的代谢性疾病概述1型糖尿病妊娠糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病项目一糖尿病常见症状：“三多一少”症状，即多饮、多食、体重减轻。急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症高血糖综合征。慢性并发症：糖尿病肾病、视网膜病变、神经系统并发症、大血管病变、糖尿病足。临床表现临床表现

1型糖尿病、2型糖尿病的临床特点类别1型糖尿病2型糖尿病发病年龄任何年龄均可发病，但30岁前最常见发病年龄较大，一般有家族遗传病史发病原因胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷导致胰岛素分泌相对不足起病速度起病急多有典型的“三多一少”症状。起病隐匿、缓慢，无症状时间可达数年至数十年酮症酸中毒血糖显著升高，经常反复发生少见血中胰岛素和C肽水平很低，甚至检测不出正常、高于正常或轻度降低治疗原则患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗可采用生活方式调整、口服降糖药或应用胰岛素1型糖尿病、2型糖尿病的临床表现有所不同药物治疗原则饮食控制糖尿病教育运动治疗血糖监测药物治疗糖尿病的药物治疗原则包括早期治疗、长期治疗、综合治疗及个体化治疗四个方面首选治疗方案为基础胰岛素+餐时胰岛素替代治疗，以模拟生理性胰岛素分泌。包括MDI和CSII。MDI治疗方案以中、长效胰岛素或长效胰岛素类似物提供基础胰岛素，以短效胰岛素或速效胰岛素类似物提供餐时胰岛素。CSII通过智能输入设备胰岛素泵，持续皮下输注短效胰岛素或速效胰岛素类似物给予基础及餐时胰岛素。空腹血糖升高明显、进餐不规律、低血糖发生风险较高的患者，起始胰岛素治疗优先选择长效或超长效胰岛素类似物。治疗药物选用1.1型糖尿病无禁忌证者首选二甲双胍，有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍者，根据患者具体情况选用其他降糖药。如果患者需要降低体重，则选择具有减重效果的降糖药物，如SGLT-2i或GLP-1RA。如果患者低血糖风险较高，应选择低血糖发生风险较低的药物，如α-葡萄糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。单纯餐后血糖升高的患者，则选用α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类或DPP-4i。治疗药物选用2.2型糖尿病1.剂量和频次使用降糖药时，应严格按照药品说明书要求和医生处方（或医嘱）给药，药师、患者不得随意更换药物或调整用药剂量。2.用药时间选择磺酰脲类、格列奈类以及胰岛素使用后，如果不及时进餐，容易产生低血糖危险；阿卡波糖若不能在用餐即刻服用，则无治疗作用；而另一些每日服用一次的药物，如早晨漏服，则应在记起时尽快服用。用药注意事项用药注意事项药物类别不良反应磺酰脲类药物低血糖反应，胃肠道反应，偶见皮疹、黄疸、粒细胞减少及肝损害格列奈类低血糖，瘙痒、皮疹等过敏反应二甲双胍不易导致低血糖反应，偶见胃肠道反应，罕见乳酸性酸中毒a-葡萄糖苷酶抑制剂胃肠胀气、肠鸣与腹泻等胰岛素增敏剂常见水肿、贫血等不良反应，也可引起轻中度转氨酶升高二肽基肽酶-4抑制剂鼻咽炎、头痛、神经源性炎症、免疫反应、急性胰腺炎等，少数患者引起过敏反应钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂低血压、泌尿与生殖系统感染及酮症酸中毒胰高血糖素样肽-1受体激动药轻、中度胃肠道反应，也可发生荨麻疹等过敏样反应。该类药物有少数引起急性胰腺炎的病例报道。3.不良反应及其防治4.胰岛素使用注意事项如果剂量过大、未按时进餐、运动量过大可发生低血糖反应。低血糖轻者口服葡萄糖水、糖块等，重者需注射葡萄糖注射液。注射部位应选择皮肤疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，以确保胰岛素稳定吸收。每次注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，防止注射部位发生脂肪萎缩。未开启的胰岛素应冷藏保存，开启后的笔芯不宜冷藏，室温下最长可保存28天。用药注意事项5.药物相互作用用药注意事项合用药物相互作用结果磺酰脲类+胰岛素/其他口服降糖药药物本身具有降糖作用，增加降糖效果格列奈类+二甲双胍发生低血糖的危险性增加阿卡波糖/伏格列波糖+胰岛素/其他口服降糖药可能导致低血糖反应黄酰脲类+非甾体抗炎药/磺胺类药磺酰脲类游离浓度增加，药效增强二甲双胍+地高辛/吗啡二甲双胍血药浓度增加，药效增强二甲双胍/格列齐特+华法林出血良好的生活习惯Titleinhere告知血糖平稳控制的重要性健康教育树立治疗信心正确使用血糖仪甲状腺功能亢进症主要是由于血液中甲状腺激素水平过高，基础代谢率增高，能量和多种物质消耗均增多，从而引起神经、循环、消化等多系统兴奋性增高和代谢亢进为特征的综合征。概述感染过度疲劳外伤、创伤妊娠早期精神刺激碘摄入过多项目二甲状腺功能亢进症甲状腺毒症；心率加快、心脏杂音，严重者神经和血管兴奋性增强；容易激动、兴奋、多语、好动、疲乏、失眠、手伸出可有细微颤动，多有肌肉萎缩；不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征；严重者可出现甲状腺危象、昏迷甚至危及生命。临床表现长期用药治疗时间一般需要1～2年规则用药按病情轻重决定剂量，不能随意更改药物的剂量安全用药用药期间须定期进行血象检查和肝功能监测辅助用药联合应用普萘洛尔，以改善精神紧张、心动过速等治疗原则治疗药物选用类别代表药物作用特点禁忌证硫脲类甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶（1）疗效肯定，应用方便、经济，依从性好（2）一般不引起永久性甲状腺功能减退（甲减）（3）起效慢、疗程长，停药复发率高（4）是临床上甲亢内科治疗的主要药物对本品过敏者、哺乳期妇女、结节性甲状腺肿合并甲亢及甲状腺癌者大剂量碘

复方碘溶液（1）起效快、作用强（2）使腺体缩小变韧，有利于手术进行（3）可用于甲状腺功能亢进症手术前的准备及甲状腺危象的治疗失代偿呼吸功能不全、重症肌无力、重症睡眠呼吸暂停综合征β受体阻断药 普萘洛尔阿替洛尔美托洛尔（1）改善甲亢患者交感神经活动增强的症状，使甲亢患者症状减轻（2）还可拮抗甲状腺激素对心脏的作用（3）主要用于甲亢手术前准备严重心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘者放射性碘 131I放射性碘 131I（1）主要浓集于甲状腺，很少损伤周围其他组织（2）射程短，其辐射作用仅限于甲状腺实质内，可引起类似于切除部分甲状腺的作用（3）适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏的甲亢者20岁以下患者、妊娠或哺乳期妇女及肾功能不全者不良反应及其防治硫脲类最严重的不良反应是粒细胞减少，也可发生过敏反应，多为皮疹、瘙痒等轻度症状。碘和碘化物主要不良反应有过敏反应，对碘过敏者禁用；长期服用碘化物可出现口腔及咽喉烧灼感、鼻炎、唾液分泌增加等症状，停药即可消退；还可能诱发甲状腺功能紊乱，久用可诱发甲亢放射性碘剂量过大易导致甲状腺功能低下，故应严格掌握剂量并密切观察有无不良反应。药物相互作用合用药物相互作用结果甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶+抗凝药增强抗凝作用抗甲状腺药物+高碘食物/含碘药物甲亢病情加重、抗甲状腺药物需要量增加抗甲状腺药物+巴比妥类/酚妥拉明/磺胺类/对氨基水杨酸/保泰松/维生素B12/磺酰脲类协同治疗甲亢作用健康教育避免碘摄入过多拥有平和的心态维持营养均衡预防感染保持良好的生活习惯妊娠甲亢患者教育项目三甲状腺功能减退症概述甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征。分类根据病变发生部位，可将甲状腺功能减退症分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征；根据发病原因可分为特发性甲减、药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等；根据甲减的程度又可分为临床甲减和亚临床甲减。临床表现神经精神系统：记忆力减退、嗜睡、反应迟钝、共济失调等；心血管系统：心动过缓、血压低、心音低钝、心脏扩大，可并发冠心病；消化系统：厌食、腹胀、便秘，重者可出现麻痹性肠梗阻；内分泌系统：女性月经过多、久病闭经、不育症；男性阳痿、性欲减退；运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎；黏液性水肿：体温降低（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降，四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至发生昏迷、休克、心肾衰竭。针对性治疗治疗时间一般需要1～2年辅助治疗按病情轻重决定剂量，不能随意更改药物的剂量逐渐增量用药期间须定期进行血象检查和肝功能监测注意年龄联合应用普萘洛尔，以改善精神紧张、心动过速等治疗原则治疗原则早期轻型病例以口服甲状腺片或左甲状腺素为主；中、晚期重型病例除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外，需对症治疗。针对性治疗有贫血者除服用甲状腺制剂外，可根据贫血类型给予铁剂、维生素B12、叶酸等；胃酸缺乏者，应口服稀盐酸制剂。辅助治疗应先从小剂量开始服用，以免突然加重心脏负担。逐渐增量老年人对甲状腺激素敏感性高，超过60周岁者，甲状腺激素需要量较年轻人低约25%。注意年龄治疗药物选用药物名称作用特点甲状腺片（1）动物甲状腺的干制剂，廉价、易得，但甲状腺素含量不稳定，现已很少使用（2）主要用于甲状腺功能减退症的治疗，包括甲减引起的呆小病及黏液性水肿左甲状腺素（1）性质稳定，作用缓慢而持久。（2）适用于甲状腺激素缺乏的替代治疗三碘甲状腺原氨酸（1）口服后迅速吸收，起效快（2）停药数日后症状又会再出现，故不宜作为首选药物，只适用于黏液性水肿昏迷病人的抢救。给药时间与服药方法左甲状腺素起始剂量和达到完全替代剂量的需要时间应根据年龄、体重和心脏状态确定小于50岁、既往无心脏病史的患者可以尽快达到完全替代剂量；50岁以上患者服用左甲状腺素前要常规检查心脏状态。服药方法左甲状腺素如左甲状腺素钠片可于每天早晨服药1次。饭前服药可避免食物与药物的相互作用，有利于药物的吸收，服药的最佳时间为早餐前60分钟，其次为睡前，再次为早餐前30分钟；餐时或餐后给药不利于药物的吸收。给药时间不良反应及其防治主要不良反应为过量可出现甲状腺功能亢进的临床症状。在老人和心脏病患者中，可发生心绞痛、心肌梗死，宜停用甲状腺激素，并用β受体阻断药对抗。个别病例由于对剂量不耐受或者服用过量，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现甲状腺功能亢进症状，必要时需停药，直至不良的反应消失后再从更小的剂量开始。药物相互作用合用药物相互作用结果甲状腺激素+抗凝药如双香豆素出血甲状腺激素+三环类抗抑郁药两类药物的作用及毒副作用增强考来烯胺/考来替泊+甲状腺激素减弱甲状腺激素的作用，两类药物配伍时，应间隔4～5小时快速静脉注射苯妥英钠+甲状腺激素心律不齐健康教育1长期甲状腺素替代治疗的患者，建议其每2～3个月监测1次TSH水平，根据患者龄及心脏状况，TSH的治疗目标应高度个体化。2由于甲状腺功能减退症的临床症状较隐匿且不典型，建议老年人体检时要注意进行TSH检查，避免漏诊。3某些表现为抑郁、认知功能下降的患者，应常规筛查甲状腺功能，排除是否是甲状腺功能减退引起的上述表现。4状腺素替代治疗患者如出现感染、腹泻、手术等应激情况时，需咨询内分泌专科医师是否需要调整甲状腺素的剂量。项目四高尿酸血症和痛风概述

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代谢紊乱，引起尿酸生成增加和（或）排泄减少所导致的代谢异常综合征。痛风是指血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度后，在关节局部析出沉淀，诱发局部炎症反应和组织破坏。尿酸生成过多尿酸排泄减少混合性因素

1234无症状高尿酸血症期急性痛风性关节炎期发作间歇期慢性痛风性关节炎期病程分期治疗原则生活方式干预和合理适时的药物治疗是治疗痛风最重要的两个方面.生活方式干预主要包括饮食的控制，以及预防相关慢性疾病的发作。药物治疗原则为尽快终止急性关节炎发作，纠正高尿酸血症，防止关节炎复发，防止痛风石形成和肾功能损害。治疗药物选用1.急性发作期的药物选用痛风急性发作尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药足量、短疗程治疗。当非甾体抗炎药、秋水仙碱等常规镇痛抗炎药效果欠佳或者存在用药禁忌时，可以短期使用糖皮质激素。严重发作时可联用2种或以上抗炎镇痛药治疗，如秋水仙碱与NSAIDs，秋水仙碱与口服糖皮质激素联用等痛风合并肾功能不全者，不宜选用秋水仙碱及非甾体抗炎药，应选用糖皮质激素。治疗药物选用2.发作间歇期及慢性痛风性关节炎期治疗目的是降低尿酸，促进尿酸盐溶解排出，防止关节炎急性发作、防止痛风石形成及减轻肾脏损害。降尿酸治疗启动的时机和尿酸控制目标需高度个体化。治疗时机控制目标血尿酸水平≥540μmol/L血尿酸水平<420μmol/L血尿酸水平≥480μmol/L，同时合并痛风性关节炎发作1次、尿酸性肾结石、肾功能减退、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、肥胖、脑卒中、心功能不全等情况血尿酸水平<360μmol/L血尿酸≥420μmol/L且有痛风石或慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁急性发作血尿酸水平<300μmol/L治疗药物选用3.碱化尿液治疗接受降尿酸药物，尤其是经促进尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾石症患者，推荐将尿pH维持在6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度，利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。可选择碳酸氢钠或枸橼酸盐制剂。治疗药物选用4.无症状高尿酸血症的治疗对于血尿酸水平在540μmol/L以下、无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食、避免诱因，并密切随访；反之应使用降尿酸药物。如果伴有原发性高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病等，应在治疗伴发病的同时适当降低血尿酸。用药剂量与频次药物名称每日剂量/mg（起始剂量～足量）每日给药次数苯溴马隆25～1001丙磺舒1000～30002别嘌醇100～300

2～3非布司他40～80

1秋水仙碱急性期3～5，间歇期0.5～1对乙酰氨基酚600～20002～3吲哚美辛50～1502～3布洛芬400～24002～6泼尼松103～4不良反应及其防治02引起皮肤过敏反应及肝、肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。推荐用药前筛查HLA-B*5801基因，阳性者禁用。别嘌醇04不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。苯溴马隆有肝损害风险，应从小剂量开始，避免联用有肝毒性的药物，治疗期间应定期监测肝功能。苯溴马隆06使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。糖皮质激素01不宜长期应用，若长期应用可引起骨髓抑制、血尿、少尿、肾衰竭、胃肠道反应等不良反应，注意复查血常规、肝肾功能。秋水仙碱03不良反应有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹等。非布司他05不良反应有呼吸困难、发热、过敏反应、溶血性贫血及肝细胞坏死。在用药期间应摄入充足的水分(2500ml/d)，并维持尿液呈微碱性。丙磺舒药物相互作用合用药物相互作用结果两种或多种非甾体抗炎药加重不良反应促尿酸排泄药+碳酸氢钠尿酸不易形成结晶秋水仙碱+维生素B12维生素B12吸收不良丙磺舒+噻嗪类利尿药降低疗效丙磺舒+阿司匹林或其他水杨酸盐降低疗效健康教育合理膳食多饮水了解病因和诱因，减少痛风反复发作控制体重提高患者用药依从性严格限制嘌呤的摄入健康教育项目五骨质疏松症骨质疏松症分类骨质疏松症骨质疏松症按病因可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症病因和发病机制仍未完全明确，可分为绝经后骨质疏松症（I型）和老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症三种。继发性骨质疏松症的原发病因明确，如药物、营养和活动异常均为临床常见的致病因素。项目五骨质疏松症临床表现骨质疏松症骨质疏松症按病因可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症病因和发病机制仍未完全明确，可分为绝经后骨质疏松症（I型）和老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症三种。继发性骨质疏松症的原发病因明确，如药物、营养和活动异常均为临床常见的致病因素。Titleinhere树立治疗信心Titleinhere骨痛临床表现脊柱变形骨折项目四高尿酸血症和痛风治疗原则预防为主，防治结合个体化用药局部治疗与整体治疗相结合治疗药物选用类别代表药物作用特点禁忌证双磷酸盐阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠、依替膦酸二钠等（1）是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物（2）适用于老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症对本品过敏者；妊娠期、哺乳期妇女；肌酐清除率＜35ml/min者；食管狭窄或不能松弛者、不能站立或坐直30分钟以上者降钙素鳗鱼降钙素类似物、鲑降钙素类似物（1）降低骨转换，能减少骨量丢失并增加骨量（2）能明显缓解骨痛（3）适用于骨转换率高和其他药物治疗无效的骨质疏松症，也适于骨折时的急性疼痛对本品过敏者雌激素已烯雌酚、尼尔雌醇等（1）能抑制骨转换、减少骨丢失（2）适用于围绝经期和绝经后女性，尤其是有绝经期症状的绝经后骨质疏松症的防治乳腺癌、子宫内膜癌、血栓性疾病、活动性肝病患者治疗药物选用类别代表药物作用特点禁忌证选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬（1）能增加骨密度，降低骨折风险、改善脂质代谢（2）用于预防和治疗绝经后骨质疏松症有静脉血栓栓塞病史及有血栓倾向者、肝功能不全者、对本品过敏者甲状旁腺素类似物特立帕肽（1）能刺激骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低骨折的发生风险（2）适用于骨折风险较高的绝经后骨质