药学基础服务 12

模块十六

运动系统常见疾病的用药指导知识目标技能目标素质目标1．说出类风湿关节炎、骨关节炎的药物治疗原则和治疗药物选用方法。2．理解类风湿关节炎的病因、疾病活动度、危害和常用治疗药物。骨关节炎的分类、疼痛分级、危害和常用治疗药物。3．简述类风湿关节炎、骨关节炎的定义、病因、病理改变和临床表现。能结合医生诊断和用药方案对类风湿关节炎、骨关节炎患者开展用药指导和健康教育。具备积极参与类风湿关节炎、骨关节炎防治的职业使命感和社会责任感目录项目一

类风湿关节炎项目二

骨关节炎项目一

类风湿关节炎一、概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫疾病，发病高峰年龄为45～60岁，但可发生于任何年龄。RA的病因与发病机制目前尚未完全阐明。项目一

类风湿关节炎早期症状：乏力、低热、肌肉酸痛等，后出现关节肿痛、压痛、晨僵。受累关节多为双侧、对称，以腕、掌指、近端指骨间关节常见。80%患者颈痛、活动受限；10%～30%肘、腕、踝出结节；少数血管、肺、肾等病变。其次是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。病变持续发展，可出现关节畸形和功能障碍，常见手指尺侧偏斜、天鹅颈样、纽扣花样等。临床表现：项目一

类风湿关节炎二、治疗原则(一)一般治疗包括病人教育、休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的病人。项目一

类风湿关节炎(二)药物治疗RA的药物治疗原则包括以下四个方面：1.早期治疗与达标治疗

首要目标是临床缓解或低疾病活动度。

达标治疗指监测调整方案，达标6个月可减药。2.初始治疗

一般患者单药常规剂量；老年人初始小剂量，可渐增至足量。3.联合治疗

中高活动度或单药未达标患者应联合用药。4.个体化治疗

根据风险及病情制定方案，强化风险控制。项目一

类风湿关节炎三、治疗药物选用RA的常用治疗药物共分四类：非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）、改善病情抗风湿药（disease-modifyinganti-rheumaticdrugs，DMARDs）、糖皮质激素和植物药制剂（表15-1）。项目一

类风湿关节炎类别代表药物作用特点禁忌证非甾体抗炎药（NSAIDs）非选择性COX抑制剂：布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生（1）有解热、镇痛、抗炎，改善全身症状，但不能控制病情（2）适用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征

妊娠期妇女、活动性消化性溃疡或出血者、重度心力衰竭者、服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、艾瑞昔布、美洛昔康、尼美舒利表15-1常用RA治疗药物项目一

类风湿关节炎类别代表药物作用特点禁忌证改善病情抗风湿药（DMARDs传统合成DMARDs（csDMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹（1）可以改善疾病进程，有效控制骨破坏和残疾（2）适用于成人类风湿关节炎，改善病情甲氨蝶呤、来氟米特禁用于妊娠期妇女；柳氮磺吡啶对于磺胺及水杨酸盐过敏者、肠梗阻等禁用；羟氯喹对于已知对4-氨基喹啉类化合物过敏的患者及6岁以下儿童禁用靶向合成DMARDs（tsDMARDs）：托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼（1）可靶向性选择抑制JAK激酶，适用于对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的中重度活动性类风湿关节炎成人患者妊娠期妇女、活动性结核病或活动性严重感染者表15-1常用RA治疗药物项目一

类风湿关节炎类别代表药物作用特点禁忌证改善病情抗风湿药（DMARDs）生物制剂DMARDs（bDMARDs）：①肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗；②白细胞介素（IL）-1拮抗剂：阿那白滞素；③白细胞介素（IL）-6拮抗剂：托珠单抗；④抗CD20单抗：利妥昔单抗；⑤T细胞共刺激信号抑制剂：阿巴西普（1）具有靶向治疗作用，直接作用于这些炎症细胞因子，通过识别、结合进而中和或阻断体内过量的炎症细胞因子，从源头上降低炎症反应，防止关节破坏的发生（2）适用于对改善病情抗风湿药（DMARDs），包括甲氨蝶呤疗效不佳的成人中重度活动性类风湿关节炎活动性结核病或活动性严重感染者表15-1常用RA治疗药物项目一

类风湿关节炎类别代表药物作用特点禁忌证糖皮质激素泼尼松（1）能迅速减轻关节肿胀、疼痛（2）适用于中、高疾病活动度初治RA或更换csDMARDs治疗方案时，在csDMARDs治疗基础上，联合糖皮质激素作为桥接治疗全身性真菌感染表15-1常用RA治疗药物项目一

类风湿关节炎类别代表药物作用特点禁忌证植物药制剂雷公藤多苷、白芍总苷（1）雷公藤多苷在抗炎和抑制病情进展方面的疗效不亚于甲氨蝶呤（2）白芍总苷疗效温和，作用较慢，临床可作为csDMARDs治疗的联合用药雷公藤多苷禁用于儿童、育龄期有孕育要求者；妊娠期和哺乳期妇女；心、肝、肾功能不全者；严重贫血、白细胞和血小板降低者；胃、十二指肠溃疡活动期患者；严重心律失常者禁用表15-1常用RA治疗药物项目一

类风湿关节炎1．一般人群选用原则（1）尽早使用RA患者一经确诊，应尽早开始csDMARDs治疗，推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。药物治疗方案和合理使用项目一

类风湿关节炎0102单用csDMARDs治疗未达标时，2种或3种csDMARDs进行治疗；或一种csDMARDs联合一种bDMARDs进行治疗；或一种csDMARDs联合一种tsDMARDs进行治疗；经csDMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。03对中、高疾病活动度的RA患者，在使用csDMARDs的基础上联合小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助csDMARDs发挥作用。一般情况下病情稳定，就可以考虑减药，病情长时间稳定，就可以考虑停药。疾病初期，通常将NSAIDs和DMARDs联合使用，NSAIDs发挥作用快，是缓解关节疼痛和晨僵的常用药，但不能控制病情进展，需与改变病情的抗风湿药同时使用。2.联合用药项目一

类风湿关节炎2．特殊人群选用原则（1）老年患者

宜选用半衰期短的NSAIDs。（2）妊娠或计划妊娠患者

甲氨蝶呤、来氟米特禁用于妊娠期及哺乳期，男性患者也有生殖毒性，用药前及用药期间应注意避孕。（3）合并结核分枝杆菌感染患者

应尽量避免使用生物制剂。（4）合并消化道溃疡患者

宜使用选择性COX-2抑制剂。（5）合并肾功能不全患者NSAIDs可抑制甲氨蝶呤经肾排泄，应避免同时使用。项目一

类风湿关节炎四、用药注意事项与健康教育

（一）用药注意事项（1）用药方法RA治疗药物使用时，应严格按照药品说明书要求和医生处方（或医嘱）给药，药师、患者不得随意更换药物或调整用药剂量。（2）药物剂型与给药方法

缓释制剂：①应整片吞服，严禁咬、嚼、掰断药片。②每日仅用1~2次，服药时间宜相对固定。③制剂外壳不能被人体吸收，空药片将被完整地经肠道排出，故便中可看到完整的空药片，属正常现象。（3）给药时间RA的常用治疗药物给药间隔时间需要特别注意，如每周一次或每8周1次，一旦服错间隔时间，会极大地增加药物的毒性反应。项目一

类风湿关节炎2.不良反应及其防治（1）NSAIDs不良反应：非选择性COX抑制剂致胃肠道损害，选择性COX-2抑制剂增心血管危险。服用时选一种，慎换药，从小剂量开始，视情调剂量。监测胃肠道症状，禁酒，监测心肌梗死症状。定期检查肝肾功能。项目一

类风湿关节炎2.不良反应及其防治（2）csDMARDs

①甲氨蝶呤不良反应多，需4～6周复查血常规、肝肾功能，调整剂量；监测口腔、消化道情况；②柳氮磺吡啶不良反应有皮疹、胃肠道反应等，服用期间多饮水，必要时碱化尿液；尿液橘红色不必担心；定期检查血常规和肝肾功能；③来氟米特不良反应有腹泻、瘙痒等，定期检查血常规、肝肾功能及胸片；④羟氯喹不良反应有视网膜损伤等，治疗前、服用期间均需眼科学检查。项目一

类风湿关节炎2.不良反应及其防治（3）糖皮质激素

长期大剂量使用可引起亢进、高血压、骨质疏松、肌肉萎缩，加重感染、溃疡病、糖尿病等，需及时咨询医生。不建议长期使用，3个月内逐渐减停；服用期间定期监测血压、血糖、血脂；运动员禁用，触犯反兴奋剂法规。项目一

类风湿关节炎2.不良反应及其防治（4）植物药制剂

雷公藤多苷主要不良反应有过敏反应、骨髓抑制、生殖毒性、肝损害等，避免用于有生育需求的育龄期RA患者；白芍总苷常见不良反应为排便次数增多、稀便等，减少药物剂量后可缓解。3．药物相互作用

表15-3

常用RA治疗药物间或与其他药物相互作用一览表（二）健康教育高蛋白、低脂、易消化的食物，多摄入蔬菜水果和谷物控制高热量（高脂肪食物、含糖饮料和酒类等）摄入和增加体力活动，将体重维持在健康范围内RA患者应彻底戒烟，远离二手烟，有助于RA病情控制建议每周4～7天，每天累计30～60分钟的低强度运动，如步行、慢跑、骑自行车、游泳等。运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。帮助患者了解疾病知识，提高治疗依从性，改善躯体功能戒烟

适量运动疾病科普控制体重合理膳食项目二骨关节炎一、概述OA又称关节软骨病，是关节软骨退化导致关节解剖学结构丧失和功能损伤的退行性疾病。包括原发性和继发性两种。原发性OA病因不清楚，可能与遗传等因素有关；继发性OA好发于青壮年，可继发于创伤、炎症、骨的缺血性坏死、关节畸形等。关节疼痛是OA最主要的临床表现，发生率36.8%~60.7%，以髋、膝及手指骨间关节最常见。关节畸形以指骨间关节最常见且明显，表现为指骨间关节的骨质增生，可出现赫伯登（Heberden）结节和布夏尔（Bouchard）结节。关节活动受限多见于髋、膝关节，晨起时关节僵硬，活动后可缓解，关节僵硬持续时间一般不超过30分钟。疾病中晚期可出现关节活动时的“绞锁现象”，好发于膝关节。临床表现：项目二骨关节炎二、治疗原则OA的治疗目的主要是缓解疼痛症状，维持或改善关节功能，保护关节结构。在治疗原则方面，主要根据OA发展的不同临床阶段，对患者采取规范化和个体化的治疗策略。项目二骨关节炎1.临床前期

以基础治疗为主，如健康教育与预防、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持等。2.早期或轻度阶段

以修复性治疗为主，如软骨修复性药物、关节注射(药物)软骨修复术(富血小板血浆、干细胞)等。3.中度阶段

以镇痛治疗为主，比如镇痛药物治疗(缓解OA症状的药物、抗焦虑抑郁药物、中成药等)，微创介人治疗(射频治疗、关节灌洗等)，关节清理术及截骨术等。4.重度阶段

以重建性治疗为主，如关节置换术。二、治疗原则项目二骨关节炎三、治疗药物选用OA的常用治疗药物主要包括镇痛、抗焦虑抑郁药物和关节软骨保护剂（表15-4）。项目二骨关节炎类别代表药物作用特点禁忌证镇痛和抗焦虑抑郁药物外用NSAIDs：洛索洛芬钠凝胶贴膏、酮洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠贴剂、搽剂或乳膏（1）可穿透皮肤达到炎症区域，缓解急、慢性炎症反应，使炎性肿胀减轻，疼痛缓解（2）适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的OA患者的轻至中度疼痛丙二醇过敏、破损皮肤或感染性创口口服NSAIDs（见项目一）（1）适用于OA患者的疼痛症状持续存在或中重度疼痛

见项目一表15-4常用OA治疗药物项目二骨关节炎类别代表药物作用特点禁忌证镇痛和抗焦虑抑郁药物阿片类及其复方制剂：吗啡、羟考酮、洛芬待因

适用于NSAIDs无效或禁忌的及重度疼痛的各类OA。复方制剂即复方阿片类镇痛药物可推荐首先选择

严重呼吸抑制、颅内高压、颅脑损伤、严重支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、前列腺肥大、胃肠梗阻等妊娠期及哺乳期妇女抗抑郁药：度洛西汀、文拉法辛

（1）可提高机体对疼痛的耐受力，用药后短期内达到缓解疼痛的作用（2）可用于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA疼痛未经治疗的窄角型青光眼、癫痫、严重心脏疾病、高血压、甲状腺疾病等表15-4常用OA治疗药物项目二骨关节炎类别代表药物作用特点禁忌证关节软骨保护药物氨基葡萄糖

（1）可刺激软骨细胞产生正常多聚体结构的蛋白聚糖，并抑制胶原酶，抑制超氧化自由基的产生，减轻OA的病理过程，延缓疾病进展，减轻疼痛，改善关节活动（2）适用于治疗和预防全身所有部位的OA妊娠期和哺乳期妇女、甲壳类过敏表15-4常用OA治疗药物项目二骨关节炎类别代表药物作用特点禁忌证镇痛和抗焦虑抑郁药物双醋瑞因（1）产生镇痛、抗炎、诱导软骨生成、延缓病情进展的作用（2）适用于需要长期给药的OA慢性疼痛患者炎性肠病、肠梗阻或假性肠梗阻、乳糖不耐受透明质酸（HA）（1）可润滑关节、缓解关节症状和改善关节功能（2）适用于早、中期的轻度软骨损伤肝功能障碍、给药部位有皮肤病或感染表15-4常用OA治疗药物项目二骨关节炎项目二骨关节炎急性疼痛或慢性关节疼痛较轻时，推荐使用局部外用NSAIDs贴剂如：洛索洛芬钠凝胶贴膏、酮洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠贴剂或中成药外用制剂如：骨通贴膏、通络骨质宁膏等；中度或重度疼痛，可辅助增加其他治疗；膝关节或同时累及手部的轻度者，考虑到关节的位置较表浅，建议外用NSAIDs。药物治疗方案和合理使用项目二骨关节炎四、用药注意事项与健康教育

（一）用药注意事项（1）用药方法OA治疗药物使用时，应严格按照药品说明书要求和医生处方（或医嘱）给药，药师、患者不得随意更换药物或调整用药剂量。（2）药物剂型与给药方法OA常用药剂型：外用、缓释、注射。给药方法：外用、口服、关节腔注射。缓释制剂：整片吞服，禁咬嚼掰，日1～2次，时间固定，便中见空壳