2026年医保DIP相关知识培训晋升测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训晋升测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.按照国家医保局2025年印发的《区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)提质增效工作方案》要求，2026年我国DIP支付改革的核心工作目标是以下哪一项A.实现全国所有统筹地区DIP改革全覆盖B.推动DIP改革从“覆盖范围拓展”转向“内涵质量提升”C.完成DIP病种库的初次分组建设D.完成定点医疗机构DIP信息系统初步改造2.DIP付费体系中，“点值”的核心计算逻辑是以下哪一项A.年度统筹地区医保基金支出预算总额÷所有医疗机构年度总病种分值B.年度统筹地区医保基金支出预算总额×所有医疗机构年度总病种分值C.年度定点医疗机构年度预算总额÷该机构年度总病种分值D.年度统筹地区医保基金实际支出总额÷所有医疗机构年度出院总人次3.我国当前统一执行的2024版国家DIP核心病种库中，核心病种总数约为多少项A.近8000项B.近11000项C.近15000项D.近20000项4.下列哪种病例在DIP结算中符合按项目结算的退出管理条件A.住院天数超过15天的普通病例B.住院总费用超过该病种同级别医疗机构次均费用5倍的巨额费用病例C.首次收治的普通常见病病例D.同一主要诊断不同手术方式的普通病例5.根据国家医保局2024年更新的DIP结余留用政策要求，定点医疗机构完成DIP年度考核要求后，医保基金结余留用比例最低应不低于A.50%B.60%C.70%D.80%6.DIP病种分组最核心的两个依据是A.主要诊断和并发症情况B.主要诊断和主要治疗方式C.并发症和总治疗花费D.出院科室和住院天数7.DIP付费中设置定点医疗机构等级系数的核心目的是A.拉开不同等级医疗机构的支付标准，体现不同级别医疗机构的医疗服务成本差异B.鼓励三级医院多收轻症患者提高收益C.限制基层医疗机构开展成熟适宜高新技术项目D.强制拉平不同级别医疗机构的支付标准8.下列哪种情况发生时，统筹地区医保部门可以依法对年度DIP总额预算进行动态调整A.定点医疗机构普通门诊量同比增长超过10%B.统筹地区因重大公共卫生事件、人口大规模流动等导致常住人口出现非正常变动，政策范围内住院总费用同比增长超过5%C.定点医疗机构常规开展一项已纳入收费目录的医疗技术项目D.定点医疗机构住院次均费用同比增长超过3%9.定点医疗机构应对DIP付费改革，实现可持续发展的核心成本管控方向是A.全面缩减所有病种的治疗费用，降低服务标准B.压缩医护人员薪酬成本，降低人力支出C.构建基于病种分值的全流程成本核算体系，管控不合理浪费性成本D.减少收治病重患者，多收轻症低费用患者提高周转10.DIP结算管理中，下列哪项属于典型的“套分值”违规行为A.将一次住院分解为多次住院，拆分结算获得多个病种分值B.升级主要诊断，将轻症病例诊断为更高权重的重症病例获得更高分值C.推诿符合收治标准的重症高分值患者，只接收轻症低分病例D.过度开展检查检验，增加患者住院总费用11.下列符合国家统一要求的DIP超支分担机制的是A.所有超支都由定点医疗机构全额承担B.所有超支都由医保基金全额承担C.因合理诊疗、疾病本身差异产生的合理超支，由医保和医疗机构按约定比例分担，因违规诊疗产生的不合理超支由医疗机构全额承担D.所有超支全部结转纳入下一年度总额预算，当年不进行清算12.国家统一要求的DIP辅助目录不包括下列哪一项A.疾病严重程度辅助目录B.并发症/合并症辅助目录C.年龄因素辅助目录D.医疗机构等级系数目录13.统筹地区DIP年度绩效考核中，不属于核心考核指标的是A.医疗质量安全指标B.参保患者满意度指标C.医疗机构年度创收指标D.医保基金使用效率指标14.当前我国2026年推进门诊DIP付费改革的重点覆盖范围是A.普通门诊统筹服务B.门诊慢特病用药服务C.门诊手术、日间手术等高值门诊诊疗服务D.健康体检门诊服务15.DIP病种基准分值的主要计算依据是A.该病种的历史平均医保资源消耗水平B.该病种的医疗技术难度等级C.该病种的患者满意度评分D.该病种的医师平均投入工时二、多项选择题（每题4分，共40分）1.按照2026年DIP支付改革提质增效的工作要求，DIP改革需要实现哪几个核心结合A.医保基金总额预算管理和医疗机构内部精细化管理结合B.控制医保基金不合理支出和提升医疗服务质量结合C.支付方式改革和医疗服务供给侧结构性改革结合D.提高医疗机构经济效益和降低参保患者个人负担结合2.DIP付费体系中，下列哪些情况符合病种分组动态调整的申请条件A.符合规定的新上市医疗技术项目，现有分组无法覆盖归并B.现有分组对应病种的资源消耗水平因技术进步等原因发生重大变化C.罕见病、特殊疾病现有分组设置不合理，无法反映真实消耗D.医疗机构认为分值偏低的所有病种都可以申请调整3.DIP结算监管中，下列哪些行为属于医保部门重点打击的违规行为A.人为升级诊断“套取更高分值”B.分解住院、挂床住院套取医保基金C.推诿拒收符合收治标准的重症参保患者D.为提高床位周转合理缩短平均住院日4.定点医疗机构开展DIP内部精细化管理，需要重点做好哪几项基础工作A.完善病案首页填写质量管控，提高主要诊断和手术操作编码填写准确性B.建立基于DIP病种的单元成本核算体系C.优化临床路径，规范不同病种的诊疗行为D.建立DIP绩效分配机制，将DIP管理要求落实到科室和医师5.关于DIP点值计算与应用，下列说法正确的有A.DIP点值分为预算点值和清算点值两类B.预算点值依据年度医保基金预算总额计算，主要用于月度/季度预拨结算C.清算点值依据年度医保基金实际合理支出总额计算，用于年度最终清算D.点值保持年度固定不变，不会因为年度总病种分值变化而调整6.DIP支付改革对定点医疗机构高质量发展的积极意义包括A.推动医疗机构从传统规模扩张型发展转向内涵质量效益型发展B.促进医疗机构主动规范诊疗行为，降低不合理医疗成本C.倒逼医疗机构提升病案管理和编码管理质量D.引导医疗机构优化病种结构，提升专科服务能力7.下列关于DIP结余留用的说法，符合国家最新政策要求的有A.合规结余的留用资金可按规定用于医务人员薪酬发放B.结余留用资金纳入医疗机构预算，由医疗机构自主统筹使用C.年度考核不合格的医疗机构，降低结余留用比例甚至不予留用D.结余留用资金只能用于设备购置和基础设施建设，不得用于人员薪酬8.关于DIP异常病例的处理规则，下列说法正确的有A.对住院费用远高于同病种同级别均值的异常高额病例，可按规定申请退出DIP分组按项目结算B.对住院费用远低于同病种同级别均值、存在明显诊疗不足的异常低费用病例，医保部门可以按规定核减对应病种分值C.主要诊断、手术操作填写不规范无法正常分组的病例，纳入异常病例管理D.所有未进入核心病种分组的病例都直接按项目结算9.2026年推进DIP提质增效，要求推动DIP与其他医保管理机制深度融合，具体包括哪几项A.DIP支付改革与医保智能监控全覆盖深度融合B.DIP支付改革与医药服务价格动态调整深度融合C.DIP支付改革与公立医院绩效考核深度融合D.DIP支付改革与慢性病长期处方管理、分级诊疗深度融合10.病案首页信息质量对DIP付费的影响包括下列哪几项A.主要诊断填写错误会直接导致分组错误，影响病种分值核算B.手术操作编码填写错误会导致分组错误，最终影响医保支付金额C.并发症、合并症漏填会导致病种分值偏低，造成医疗机构合理收益损失D.病案质量不影响DIP付费结果，只有医疗费用会影响支付三、判断题（每题2分，共20分）1.DIP付费本质是一种基于大数据的病种打包付费方式，是总额预算管理下的复合型支付方式。2.DIP实行区域总额预算管理，年度总额预算一经确定，任何情况都不能调整。3.只要定点医疗机构DIP年度结算出现基金结余，就可以全额留用结余资金。4.主要诊断选择错误是目前临床中导致DIP分组错误最常见的原因。5.DIP付费必然会导致医疗机构推诿重症患者、降低医疗质量，这种风险无法通过监管和机制设计规避。6.定点医疗机构的病案首页信息填写和编码质量，是DIP分组准确、结算合理的核心基础。7.推进门诊DIP付费改革，扩大DIP在门诊服务的覆盖范围，是2026年我国DIP提质增效的重点工作方向之一。8.同一核心病种，在不同等级医疗机构的DIP支付标准是完全一致的，不需要进行系数调整。9.DIP付费下，医疗机构通过优化诊疗流程、缩短平均住院日、降低不合理成本获得的结余，属于合规结余，可以按规定留用。10.DIP超支分担机制要求，不管因何种原因产生的超支，都需要由定点医疗机构全额承担。四、案例分析题（共10分）案例：某统筹地区2026年DIP年度医保基金支出预算总额为100亿元，年度统计所有定点医疗机构出院病例总病种分值为1000万分，年度清算时经审核确认，全年实际发生符合政策规定的合理医保基金支出为105亿元，年度实际总病种分值仍为1000万分。当地某三级公立医院年度考核合格，该医院全年所有出院病例累计总得分是100万分，全年实际发生符合政策规定的医保基金记账费用为10200万元。当地严格执行国家最新的结余留用政策要求。问题：1.请分别计算该统筹地区DIP的预算点值和清算点值（4分）2.请计算该三级公立医院年度DIP应结算医保费用总额，以及该医院的结余/超支金额，并计算该医院最终可留用的结余金额（或需要承担的超支金额）（6分）案例二：某二级综合医院心内科2026年上半年DIP结算数据显示，同一疾病组中，共有32份实际临床诊断为“稳定性冠心病”的病例，主要诊断填写为“急性心肌梗死”，“急性心肌梗死”的病种分值比“稳定性冠心病”高出2.8倍，经病案专家核查，32名患者均为稳定性冠心病入院行择期冠状动脉支架置入治疗，所有病例均无急性心肌缺血坏死的临床证据，属于人为调整诊断。进一步核查发现，该科室内部绩效方案规定，临床医师每获得1个DIP分值，可对应获得12元绩效工资，因此诱导了医师调整诊断套取更高分值的行为。问题：1.该医院心内科的行为属于DIP付费中的哪种违规行为？该行为会造成什么后果？（3分，附加题）2.结合DIP管理要求，说明该医院应当从哪些方面开展内部整改？（7分，附加题）参考答案：一、单项选择题1.B2.A3.B4.B5.C6.B7.A8.B9.C10.B11.C12.D13.C14.C15.A答案解析：1.我国DIP改革在2025年已经实现所有统筹地区全覆盖，完成了初次分组和信息系统改造，2026年核心目标是提质增效，从扩围转向提质量，因此选B。2.DIP点值是统筹地区每一分值对应的医保基金金额，计算逻辑为总额除以总分值，因此选A。3.2024版国家DIP核心病种库共收录10835个核心病种，约合近11000项，因此选B。4.按照现行规则，只有住院费用超过同病种同级别次均5倍以上的巨额病例，符合退出DIP分组按项目结算的条件，因此选B。5.国家最新要求，考核合格的医疗机构DIP结余留用比例不低于70%，因此选C。6.DIP分组核心依据是主要诊断加主要治疗方式，因此选B。7.不同等级医疗机构的人力成本、运营成本存在明显差异，设置等级系数就是为了体现成本差异，合理确定支付标准，因此选A。8.只有发生重大公共事件、人口异常变动等导致总费用发生较大变化时，才可以调整总额预算，因此选B。9.DIP下的成本管控不是盲目降成本，而是管控不合理成本，建立病种核算体系，因此选C。10.套分值的核心定义就是通过调整诊断等方式获得更高分值，升级诊断是典型的套分值行为，分解住院是另一类违规，因此选B。11.超支分担实行差异化分担，合理超支分担，不合理超支机构全额承担，因此选C。12.医疗机构等级系数是DIP支付调整因素，不属于辅助目录范畴，因此选D。13.DIP考核的核心是医疗质量、基金效率、满意度，不考核医疗机构创收，因此选C。14.当前门诊DIP重点覆盖日间手术、门诊手术等高值门诊服务，普通门诊多按人头付费，因此选C。15.病种基准分值反映的是该病种的平均资源消耗，因此以历史平均消耗为计算依据，选A。二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABC答案解析：1.DIP改革的核心三个结合就是基金管理和机构管理结合、控费和提质量结合、支付改革和供给侧改革结合，因此选ABC。2.只有符合条件的病种可以申请调整，不是所有认为分值低的都可以调整，因此D错误，选ABC。3.合理缩短平均住院日是DIP下值得鼓励的行为，不属于违规，因此D错误，选ABC。4.四项都是医疗机构DIP内部管理的必要基础工作，全选。5.点值会随着年度总分值和实际基金支出变化，每年都会调整，因此D错误，选ABC。6.四项都是DIP改革对医疗机构的积极意义，全选。7.国家明确规定结余留用资金可以用于医务人员薪酬，因此D错误，选ABC。8.未进入核心病种分组的病例可以先进入地方扩展分组，只有无法分组的才按项目结算，因此D错误，选ABC。9.四项都是DIP融合发展的方向，全选。10.病案质量直接决定分组准确性，对支付影响很大，因此D错误，选ABC。三、判断题1.正确2.错误3.错误4.正确5.错误6.正确7.正确8.错误9.正确10.错误答案解析：1.DIP是总额预算下的大数据病种打包付费，表述正确。2.年度总额预算可以根据特殊情况进行动态调整，因此错误。3.结余留用需要考核合格才能按比例留用，不是所有结余都全额留用，因此错误。4.主要诊断选择错误是分组错误的最主要原因，表述正确。5.通过合理的系数设置、监管考核，可以有效降低推诿患者的风险，不是必然发生无法规避，因此错误。6.病案质量是DIP的基础，表述正确。7.门诊DIP是当前DIP提质增效的重点方向，表述正确。8.不同等级医疗机构成本不同，需要通过等级系数调整支付标准，因此错误。9.通过优化流程降低不合理成本获得的结余是合规的，表述正确。10.合理超支由医保和机构分担，不是都由机构承担，因此错误。四、案例分析题参考答案1.（1）预算点值=年度预算总额÷年度总病种分值=100亿元÷1000万分=100元/分。清算点值=年度实际合理支出总额÷年度实际总病种分值=105亿元÷1000万分=105元/分。（2）该医院应结算医保费用总额=总得分×清算点值×医疗机构等级系数（本题中默认该医院等级系数为1）=100万分×105元/分=10500万元。该医院实际发生医保记