2026年医保知识素养培训考试题库及答案

2026年医保知识素养培训考试题库及答案单项选择题（共15题，每题2分）1.根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》要求，跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案有效期不少于多少年，有效期内参保人员可在备案地和参保地双向享受医保待遇？A.1年B.2年C.3年D.5年[答案]D[解析]2023年起国家统一要求，跨省异地长期居住人员备案有效期不得少于5年，有效期内无需重复备案，可双向享受待遇，有效解决了参保人员异地居住频繁备案的问题。2.我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，统筹地区职工医保门诊统筹最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的多少左右？A.10%B.20%C.30%D.40%[答案]B[解析]国家门诊共济改革明确要求，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资10%左右，最高支付限额控制在20%左右，统筹基金报销比例不低于50%。3.按照国家DRG/DIP支付方式改革进度要求，2025年底起全国范围内所有符合条件的定点医疗机构，DRG/DIP付费覆盖比例需达到多少？A.80%B.90%C.100%D.70%[答案]C[解析]国家医保局明确，2025年底实现DRG/DIP付费对所有统筹地区、所有符合条件的定点医疗机构全覆盖，全面推进按疾病诊断相关分组付费改革。4.职工基本医疗保险门诊共济改革后，在职职工个人账户划入标准为？A.本人缴费基数的2%，仅个人缴费部分划入，单位缴费全部进入统筹基金B.本人缴费基数的3%，单位缴费部分划入1%C.本人缴费基数的1%，仅单位缴费部分划入D.本人缴费基数的4%，单位和个人缴费各划入2%[答案]A[解析]改革后职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入在职职工个人账户，个人缴纳的2%基本医疗保险费全部划入个人账户。5.改革后退休人员职工医保个人账户，原则上由统筹基金按统筹地区上年度平均基本养老金的多少比例划入？A.2%左右B.3%左右C.5%左右D.10%左右[答案]A[解析]国家统一指导标准为退休人员个人账户划入比例不超过统筹地区平均养老金的2%，各地可结合本地实际微调。6.根据2025年国家医保局、财政部部署，2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低为每人每年多少元？A.640B.670C.700D.730[答案]C[解析]2023年居民医保财政补助为610元，2024年为640元，2025年提高至670元，按照每年人均提高30元的要求，2026年最低标准为700元。7.跨省异地就医住院费用直接结算的核心规则是？A.执行就医地目录，参保地待遇政策B.执行参保地目录，就医地待遇政策C.执行就医地目录、就医地待遇政策D.执行参保地目录、参保地待遇政策[答案]A[解析]全国异地就医直接统一执行“就医地管目录、参保地管待遇”的核心规则，住院、门诊均适用该规则。8.参保人员骗取医保基金，造成基金损失的，医疗保障行政部门可处骗取金额多少比例的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下[答案]C[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，个人或单位骗取医保基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，构成犯罪的依法追究刑事责任。9.城乡居民大病保险起付线原则上不超过当地上一年度城镇居民人均可支配收入的多少？A.30%B.50%C.60%D.100%[答案]B[解析]国家大病保险政策统一要求，起付线设置为当地上年度城镇居民人均可支配收入的50%，政策范围内报销比例不低于60%。10.下列哪种医疗费用，基本医疗保险基金可以予以支付？A.美容整形手术费用B.高血压慢性病门诊购药费用C.境外就医住院费用D.单位组织健康体检的费用[答案]B[解析]美容整形、境外就医、公共卫生范畴的健康体检均不属于医保基金支付范围，高血压慢性病门诊购药属于门诊共济保障范畴，可按规定报销。11.下列哪类人员不属于医疗救助的重点救助对象？A.特困供养人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.企业在职职工[答案]D[解析]医疗救助重点覆盖特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低收入人口等困难群体，企业在职职工不属于重点救助范围。12.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，参加职工医保的女职工生育医疗待遇由哪个基金支付？A.生育保险基金单独支付B.职工基本医疗保险统筹基金支付C.大病保险支付D.医疗救助支付[答案]B[解析]两项保险合并实施后，不再单独征缴生育保险费，生育医疗待遇直接纳入职工医保统筹基金支付范围，生育津贴仍按原有政策发放。13.定点医药机构保管医保相关的财务账目、处方、病历、费用明细等资料，保存期限不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年[答案]C[解析]《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确规定，定点医药机构相关医保资料保存期限不少于15年。14.大病保险对政策范围内合规医疗费用的报销比例，国家要求最低不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%[答案]B[解析]国家大病保险政策要求，合规费用报销比例不低于60%，对困难群体实行倾斜支付，报销比例提高10-15个百分点。15.职工医保参保人员办理退休手续后，享受退休人员免费医保待遇的条件是？A.累计缴费达到当地规定年限B.连续缴费达到当地规定年限C.退休前连续缴费满15年D.累计缴费满15年[答案]A[解析]职工医保退休待遇要求累计缴费年限达到统筹地区规定标准，多数地区要求男性累计满25-30年，女性累计满20-25年，达到标准后退休后无需缴费即可享受待遇。多项选择题（共10题，每题3分）1.下列属于基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.养生保健、体育健身发生的费用[答案]ABCDE[解析]《社会保险法》明确规定上述五类费用均不属于基本医疗保险基金支付范围，由对应渠道承担。2.职工医保个人账户家庭共济的使用范围包括？A.参保人本人在定点医疗机构就医的个人负担费用B.参保人本人在定点零售药店购药的费用C.参保人配偶在定点医疗机构就医的个人负担费用D.参保人父母在定点零售药店购药的费用E.缴纳职工大额医疗补助、城乡居民医保个人缴费[答案]ABCDE[解析]改革后职工医保个人账户可用于本人及配偶、父母、子女的医保相关费用支付，上述范围均符合政策要求。3.跨省异地就医直接结算，参保人员需要提前完成哪些准备？A.在参保地办理异地就医备案B.选择开通异地直接结算的定点医药机构C.激活医保电子凭证或携带实体社会保障卡D.提前预缴全额费用到医保账户E.提前在参保地办理转诊审批[答案]ABC[解析]目前跨省异地长期居住备案无需转诊审批，也不需要提前预缴费用，仅需完成备案、选择定点、持有有效医保凭证即可直接结算。4.下列属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有？A.定点医疗机构诱导非住院参保人员住院B.串换药品、诊疗项目，将非医保支付项目串换为医保支付C.参保人员冒用他人医保凭证就医购药D.定点零售药店刷医保卡销售生活用品、粮油等非医药商品E.定点医疗机构按照诊疗规范合理收取费用[答案]ABCD[解析]上述四类行为均违反医保基金监管规定，属于欺诈骗保行为，合理合规诊疗不属于违规。5.2026年城乡居民医保参保缴费，对哪些困难群体给予个人缴费资助？A.特困供养人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.纳入监测范围的脱贫不稳定人口E.所有60周岁以上城乡老年人[答案]ABCD[解析]只有纳入低收入人口监测范围的困难群体才享受个人缴费资助，普通老年居民不享受全额或差额资助政策。6.DRG/DIP支付方式改革的核心作用包括？A.控制医疗费用不合理增长B.规范医疗机构诊疗行为C.减轻参保人员就医负担D.提升医保基金使用效率E.推动医疗机构高质量发展[答案]ABCDE[解析]DRG/DIP付费改革是医保支付方式改革的核心内容，上述五个方面均是改革的预期目标，目前已在全国全面落地。7.关于医保电子凭证，下列说法正确的有？A.是全国统一的医保身份凭证B.可用于就医结算、备案、信息查询等全流程业务C.和实体社会保障卡具有同等效力D.所有参保人员均可激活领取E.仅在职职工可以领取，居民参保人员不能使用[答案]ABCD[解析]所有参保人员，包括职工医保、居民医保参保人，都可以通过国家医保服务平台、微信、支付宝等渠道激活领取医保电子凭证，不存在身份限制。8.下列哪些情形，医保经办机构可以解除定点医药机构的服务协议？A.被吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证的B.连续两年年度考核不合格的C.发生重大欺诈骗保行为，造成恶劣影响的D.主动提出解除协议且经经办机构同意的E.违反医保协议约定情节严重的[答案]ABCDE[解析]上述情形均符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定的解除协议条件，经办机构可按程序解除定点协议。9.门诊共济保障覆盖的范围包括？A.职工参保人员普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.门诊手术费用D.住院前急诊留观费用E.住院医疗费用[答案]ABCD[解析]职工医保门诊共济主要覆盖门诊类医疗费用，住院费用原有统筹报销政策不变，不属于门诊共济范畴。10.医疗救助的保障内容包括？A.对困难群体参保缴费给予资助B.对经基本医保报销后的个人负担合规费用给予补助C.对经大病保险报销后的个人负担合规费用给予补助D.对困难群体自费的所有医疗费用全额报销E.对突发重大疾病导致基本生活困难的患者给予临时救助[答案]ABCE[解析]医疗救助仅对符合条件的合规医疗费用按比例给予补助，不承担全额报销责任，ABCE均符合医疗救助的保障范围。判断题（共14题，每题2分）1.职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入在职职工个人账户，符合改革要求。[答案]√[解析]门诊共济改革的核心就是调整个人账户划入结构，单位缴费全部进入统筹基金用于门诊保障。2.跨省异地就医直接结算时，医保基金支付部分由经办机构和定点医疗机构直接结算，个人仅需支付自付部分，无需回参保地报销。[答案]√[解析]直接结算的核心就是出院即时结算，参保人员不需要垫付全额费用后回参保地手工报销，极大方便了参保人。3.城乡居民医保断缴后续缴，不存在待遇等待期，缴费次日即可享受待遇。[答案]×[解析]多数统筹地区对断缴后续缴的居民医保设置了1-3个月的待遇等待期，等待期内发生的费用不予报销。4.医保基金属于专款专用，仅可用于支付参保人员合规医疗费用，不得用于基础设施建设、人员经费等其他支出。[答案]√[解析]《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用。5.参保人员按规定办理转诊备案后异地住院，报销比例比未办理备案的更高。[答案]√[解析]多数地区对已办理转诊备案的参保人员报销比例提高10-20个百分点，引导参保人员规范就医。6.生育保险和职工医保合并实施后，参加职工医保的人员无需单独缴纳生育保险，即可享受生育医疗待遇。[答案]√[解析]合并实施后，生育保险费并入职工医保征缴，不再单独缴费，待遇标准不变。7.零售药店只要取得药品经营许可证，就可以直接成为医保定点药店。[答案]×[解析]取得药品经营许可证只是申请定点的基础条件，还需要满足医保定点的机构管理、人员设备、服务能力等多项要求，经评估合格后方可纳入定点。8.医疗救助对符合条件的救助对象，经基本医保、大病保险报销后的个人负担合规费用给予补助。[答案]√[解析]医疗救助是多层次医疗保障体系的最后一道防线，主要作用就是减轻困难群众的个人负担。9.职工医保个人账户家庭共济资金可以随时提取现金，自由支配。[答案]×[解析]个人账户资金仅限用于医保相关费用支付，除参保人出国定居、死亡等特殊情形外，不得提取现金。10.参保人员退休时职工医保累计缴费年限达到当地规定标准的，退休后无需继续缴费，即可享受医保待遇。[答案]√[解析]这是职工医保退休待遇的核心规则，符合政策要求。11.城乡居民医保实行一年一缴费，不缴费不享受当年待遇。[答案]√[解析]居民医保为现收现付制，按年度参保缴费，缴费享受对应年度待遇。12.所有门诊药品都可以纳入门诊统筹报销范围。[答案]×[解析]只有符合医保目录规定的合规门诊药品费用，才可以纳入门诊统筹按规定报销。13.医保行政部门开展飞行检查，有权进入定点医药机构检查、询问相关人员、调阅复制相关资料。[答案]√[解析]飞行检查是医保基金监管的常用方式，医保行政部门依法享有检查权。14.个人违规使用医保基金，只要退回骗取的资金，就不会受到其他处罚。[答案]×[解析]根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，除退回资金外，还会处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的追究刑事责任。案例分析题（共2题，每题15分）1.案例：某市退休职工李某，2026年满65岁，退休后随子女长期在A省B市居住，原参保地为C省D市，2026年5月李某因脑梗死在B市某定点医院住院治疗，住院总费用32000元，其中合规医疗费用28000元。B市住院起付线1200元，报销比例83%；D市住院起付线800元，退休人员报销比例85%。问题：（1）若李某已经办理了跨省异地长期居住备案，本次住院如何结算？报销金额为多少？（2）若李某未办理备案，本次报销有什么影响？[参考答案]（1）按照跨省异地就医直接结算规