多重耐药菌医院感染预防与控制制度

多重耐药菌医院感染预防与控制制度一、总则为有效预防和控制多重耐药菌（以下简称“多耐菌”）在医院内的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者及医务人员的健康，依据国家相关法律法规及技术规范，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在规范全院医务人员对多耐菌感染或定植患者的诊疗、护理及环境管理等行为，降低多耐菌医院感染的发生风险。本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、手术室、供应室、药房、检验科以及其他相关部门的所有工作人员，包括医师、护士、技师、药师、实习进修人员、保洁人员、护工及行政管理人员等。同时，也对患者及其家属的行为具有一定的指导意义。二、预防与控制措施（一）手卫生手卫生是预防和控制多耐菌传播的首要且最重要的措施。所有医务人员在从事医疗护理活动过程中，必须严格执行手卫生规范。在接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者后、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境后，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。尤其在接触多耐菌感染或定植患者前后，以及处理其污染物、分泌物、排泄物后，必须进行严格的手卫生。（二）接触隔离对确诊或疑似多耐菌感染或定植的患者，应实施接触隔离措施。1.标识明确：在患者床旁或病历夹上放置醒目的接触隔离标识，指导医务人员及探视者采取适当的防护措施。2.患者安置：条件允许时，应将多耐菌感染或定植患者安置在单人隔离病房。如隔离病房不足，可将同类耐药菌感染或定植的患者集中安置，但应避免与有开放性伤口、免疫功能低下及其他易感因素的患者同住一室。3.防护用品：医务人员在进入隔离病房或进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或污染物品的操作时，应根据预期可能的暴露风险，穿戴合适的个人防护用品，如手套、隔离衣。操作完毕后，应在离开患者房间前脱去防护用品，并立即进行手卫生。4.专用物品：患者的诊疗用品，如血压计、听诊器、体温计、输液架等，原则上应专用。若无法专用，使用后必须进行彻底清洁和消毒。5.环境清洁与消毒：隔离病房的环境表面，尤其是高频接触的物体表面，如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等，应每日进行清洁和消毒，遇污染时及时清洁消毒。使用合格的消毒剂，确保消毒效果。6.限制探视：限制不必要的探视。确需探视者，应指导其在接触患者前洗手或手消毒，并根据情况穿戴必要的防护用品，探视后及时进行手卫生。（三）环境清洁与消毒加强对全院环境，特别是重点部门（如ICU、新生儿科、烧伤科、手术室、血液透析中心等）和高频接触表面的清洁与消毒工作。制定并落实清洁消毒流程，确保清洁工具（如抹布、地巾）分区使用，用后及时清洁消毒，晾干存放。定期对环境清洁消毒效果进行监测与评估，及时发现并改进问题。（四）抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用管理办法及相关指南，加强对抗菌药物临床应用的管理与监督。医务人员应严格掌握抗菌药物使用指征，根据细菌培养和药敏试验结果，合理选择敏感的抗菌药物，避免经验性盲目使用广谱抗菌药物或联合用药。鼓励临床药师参与临床查房，为抗菌药物合理使用提供专业指导，减少耐药菌的产生。（五）医疗器械的清洁、消毒与灭菌严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度。根据医疗器械的危险程度及材质特点，选择合适的处理方法。确保清洗彻底，消毒或灭菌合格。对耐高温、耐高湿的器械，首选压力蒸汽灭菌。加强对消毒供应中心工作的质量控制，确保灭菌物品合格率达到百分之百。（六）医疗废物管理多耐菌感染或定植患者产生的所有医疗废物，均应按照感染性医疗废物进行管理。严格执行分类收集、包装、标识、转运和处置的流程，防止流失和泄漏，避免环境污染和交叉感染。（七）手术部位感染的特别预防对于多耐菌感染或定植患者行手术治疗时，应特别注意手术部位感染的预防。术前做好皮肤准备，术中严格遵守无菌技术操作原则，合理使用围手术期抗菌药物，术后加强手术部位护理和监测。三、监测与报告（一）主动监测与目标性监测医院感染管理部门应组织开展对多耐菌的主动监测和目标性监测，特别是对ICU、新生儿科等重点部门以及长期住院患者、接受侵入性操作患者、使用广谱抗菌药物患者等高危人群的监测。（二）实验室检测与报告临床微生物实验室应加强对多耐菌的检测能力，及时、准确地报告细菌培养及药敏结果。发现多重耐药菌株时，应立即通知临床科室和医院感染管理部门，并在检验报告上进行标识。（三）病例报告临床科室发现多耐菌感染或定植病例时，应按照医院感染病例报告制度的要求，及时通过医院感染监测系统进行上报。医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查核实，并指导科室采取有效的控制措施。（四）数据分析与反馈医院感染管理部门定期对多耐菌感染的数据进行汇总、分析，包括感染率、耐药率、科室分布、菌株类型等，并将结果及时反馈给相关科室和医院管理层，为制定防控策略提供依据。四、培训与教育定期对全院医务人员（包括新入职人员、实习进修人员、保洁人员、护工等）进行多耐菌医院感染预防与控制知识的培训，使其掌握相关的防控措施和技能，提高防控意识。培训内容应包括手卫生、接触隔离、个人防护用品的使用、环境清洁消毒、抗菌药物合理使用等。同时，加强对患者及家属的健康教育，使其了解多耐菌的危害及预防方法，配合医院的防控工作。五、监督与持续改进医院感染管理部门与相关职能科室（如医务科、护理部、检验科、后勤保障部等）应定期对各科室多耐菌感染预防与控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。建立多耐菌感染暴发的应急预案，一旦发生暴发，立即启动预案，采取有效措施控制事态