2026年病历管理制度、查对制度考核试题及答案

2026年病历管理制度、查对制度考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026年修订的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构电子病历系统的归档后修改留痕记录保存期限不得短于（）A.15年B.30年C.与病历法定保存期限一致D.永久答案：C2.下列关于住院病历保存时限的要求，符合2026版病历管理制度规定的是（）A.门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年B.住院病历自患者出院之日起保存不少于30年C.死亡病例病历自患者死亡之日起保存不少于40年D.涉及医疗纠纷的病历在纠纷处置结束后保存不少于20年答案：B3.2026版查对制度中“三查七对”的“三查”指的是（）A.操作前查、操作中查、操作后查B.入院时查、住院中查、出院时查C.摆药时查、给药时查、处置后查D.医师自查、护士复核、护士长督查答案：A4.患者本人申请复印病历时，需提供的核心有效证件是（）A.本人社会保障卡B.本人居民身份证或其他法定有效身份证明C.本人就诊卡D.本人出院结算凭证答案：B5.医疗机构受理病历复印申请后，能够当场提供复印服务的应当场提供，不能当场提供的，应当在（）个工作日内提供。A.3B.5C.7D.10答案：B6.危急值报告查对环节，医技科室出具危急值结果后，需第一时间通知临床科室，临床科室接获危急值后，需在（）内完成处置并记录。A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B7.手术安全核查的“三步核查”实施节点不包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房前答案：D8.下列关于病历书写时限的要求，错误的是（）A.首次病程记录需在患者入院8小时内完成B.入院记录需在患者入院24小时内完成C.手术记录需在术后24小时内由术者完成D.出院记录需在患者出院后48小时内完成答案：D9.输血查对环节，需由（）名医护人员共同核对交叉配血报告、血袋标签等信息，确认无误后方可输注。A.1B.2C.3D.4答案：B10.医疗机构应当建立病历质量四级质控体系，其中第四级质控责任主体是（）A.书写病历的医务人员B.科室质量控制小组C.医务管理部门D.医疗机构医疗质量管理委员会答案：D11.急诊留观病历的保存时限为自患者离院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：A12.给药查对过程中，需严格核对的“七对”内容不包括（）A.床号、姓名B.药名、剂量C.浓度、时间、用法D.药品生产厂家答案：D13.患者死亡后，死亡病例讨论记录需在（）内完成。A.24小时B.3天C.7天D.10天答案：C14.下列人员中，无权查阅、复制患者病历资料的是（）A.患者本人B.患者委托的代理人，持有合法委托手续C.患者所在单位人事部门工作人员，持单位介绍信D.承担医疗事故技术鉴定工作的医学会工作人员，持合法调取函件答案：C15.2026版查对制度要求，临床标本采集时，除核对患者身份信息外，需同步核对标本类型、采集要求、检验项目，标本送检后，检验科需对不合格标本建立退回登记，退回记录保存期限不少于（）A.1年B.3年C.5年D.10年答案：B16.电子病历系统应当设置权限分级管理，下列关于权限设置的说法错误的是（）A.实习医务人员可书写病历，但需经带教医师审核确认后生效B.进修医务人员经医疗机构考核合格后，可授予对应病历书写权限C.归档后的电子病历严禁任何修改操作D.医务人员调离本机构后，医疗机构应当及时终止其病历系统访问权限答案：C17.医嘱查对过程中，医嘱需经（）核对无误后方可执行，对有疑问的医嘱必须核实清楚后方可执行，严禁盲目执行。A.医师自查B.第二人C.护士长D.责任组长答案：B18.下列关于病历封存的规定，符合2026版管理制度要求的是（）A.封存病历必须封存全套原件B.封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管C.患者方无权在场参与病历封存过程D.病历封存后不得启封，直至法院调取答案：B19.新生儿身份查对需在新生儿出生后即刻为其佩戴双腕带，腕带信息不包括（）A.母亲姓名、住院号B.新生儿性别、出生时间C.新生儿体重D.新生儿身份证号答案：D20.医疗机构病历管理部门需对借出的病历建立追踪机制，病历因会诊、鉴定等原因借出的，借出时限不得超过（）个工作日，到期需及时催还。A.3B.5C.7D.10答案：A二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版病历管理制度规定的病历资料范畴包括（）A.门（急）诊病历、住院病历B.检验报告、医学影像检查资料C.特殊检查知情同意书、手术知情同意书D.护理记录、医嘱单E.医疗费用明细清单答案：ABCD2.下列关于病历书写的基本要求，说法正确的有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历应当符合国家电子病历相关规范D.病历出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任答案：ABCE3.2026版查对制度覆盖的核心诊疗环节包括（）A.临床诊疗、手术操作B.处方开具、药品调剂、给药处置C.标本采集、检验检查报告出具D.输血及血制品使用E.饮食供应、患者转运答案：ABCDE4.手术安全核查过程中，手术团队三方共同参与核查，“三方”指的是（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.手术室护士长答案：ABC5.下列人员或机构申请查阅、复印病历时，需提供法定证明材料的有（）A.患者死亡后，其近亲属申请复印病历的，需提供患者死亡证明、近亲属身份证明、亲属关系证明B.保险机构申请复印病历的，需提供保险合同复印件、承办人员身份证明、患者或其代理人同意的法定证明材料C.公安、司法机关因办案需要调取病历的，需出具单位介绍信、承办人员工作证件及法定调取文书D.患者委托律师申请复印病历的，需提供律师执业证书、律师事务所证明、患者授权委托书E.患者所在单位为核实员工病情申请复印病历的，持单位行政介绍信即可答案：ABCD6.输血查对的核心内容包括（）A.核对血袋有效期、输血装置是否完好B.核对受血者姓名、床号、住院号、血型C.核对供血者条形码、血型、交叉配血试验结果D.核对血液品种、剂量E.输血前、输血开始后15分钟、输血结束后均需监测患者反应并记录答案：ABCDE7.电子病历系统应当具备的功能要求符合2026版规定的有（）A.对操作人员进行身份识别，操作痕迹全程留痕，记录操作时间、操作人员、操作内容B.设置电子病历归档时间节点，患者出院后72小时内完成病历归档C.建立电子病历备份机制，实现异地多副本备份，保障数据安全D.为患者开放本人电子病历查询端口，患者可随时查阅本人所有住院期间的运行病历E.对修改的病历内容保留原记录，不得删除原记录，清晰标注修改人、修改时间、修改原因答案：ABCE8.下列关于医嘱查对的要求，说法正确的有（）A.医嘱需做到班班查对，每日总查对一次，查对人员签署全名B.抢救急危患者时可直接执行口头医嘱，事后无需补记C.对易致敏的药物给药前需询问患者过敏史，按要求做过敏试验，试验结果阴性方可使用D.发放口服药时，若患者外出未在病房，可将药物放置于患者床旁桌，待患者返回后自行服用E.执行医嘱时需严格核对患者身份，至少使用两种身份识别方式，严禁仅以床号作为识别唯一依据答案：ACE9.病历质量控制的核心考核指标包括（）A.甲级病案率≥95%，无丙级病案B.住院病历24小时内完成率≥98%C.手术记录24小时内完成率=100%D.危急值处置记录及时率=100%E.知情同意书签署规范率=100%答案：ABCDE10.下列查对场景符合制度要求的有（）A.为患者采集血标本时，护士持打印的条码标签，核对患者腕带姓名、住院号，询问患者本人确认姓名后采集标本B.调剂处方时，药师核对处方科别、患者姓名、年龄、药名、规格、剂量、用法、用量，审核处方合理性后调配发药C.手术开始前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式，确认手术标识位置无误后开始手术D.患者转运时，转运人员核对患者身份、转运目的地、携带管路、生命体征情况，与接收科室人员交接后双方签字确认E.病理标本送检时，送检人员核对标本数量、标本固定液量、标本标签信息与申请单一致性，病理科接收时逐一核对后签字接收答案：ABCDE11.下列关于病历借阅的规定，说法正确的有（）A.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历B.本院医师因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊科室负责人同意，查阅后及时归还，不得泄露患者隐私C.病历借出期间，借阅人可自行对病历内容进行摘抄、复制，无需审批D.归还病历时，病历管理部门需核对病历完整性，检查有无缺页、涂改、损毁情况，确认无误后登记归还E.进修医师、实习医师无权单独借阅病历答案：ABDE12.饮食查对的要求包括（）A.核对患者床号、姓名、住院号，确认饮食医嘱类型B.发放治疗饮食时，核对饮食种类与医嘱一致性C.对禁食患者，在床旁设置醒目标识，并告知患者及家属禁食要求D.患者家属自带的食物无需核对，可直接交给患者食用E.对有食物过敏史的患者，在饮食单上做醒目标识，避免提供致敏食物答案：ABCE13.出现下列哪些情形时，医疗机构需按照规定对相关责任人进行追责（）A.未按规定时限完成病历书写，拖延、漏记关键诊疗内容B.篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料C.查对制度落实不到位，导致给药错误、手术部位错误、输错血等不良事件D.违规泄露患者病历隐私，造成不良影响E.无正当理由拒绝为患者提供病历复印服务答案：ABCDE14.检验检查报告查对要求包括（）A.检验检查人员出具报告前，需核对患者信息、检验检查项目、结果数据，审核无误后发布报告B.对结果异常的报告，需核对仪器状态、标本质量，确认结果可靠后方可发布C.临床科室接到检验检查报告后，需核对患者信息，及时将报告归入病历，结合患者病情进行分析处置D.发现报告结果与患者临床表现明显不符时，可直接丢弃报告，无需与医技科室沟通核实E.门（急）诊检验检查报告需妥善留存，电子报告永久可查，纸质报告保存时限符合规定答案：ABCE15.医疗机构开展病历管理制度、查对制度培训的要求包括（）A.新入职职工上岗前必须接受两项制度的专项培训，考核合格后方可独立上岗B.在岗职工每年接受两项制度的继续教育培训不少于4学时C.培训内容需结合最新政策要求、临床典型案例开展，避免形式主义D.培训考核结果纳入医务人员个人年度绩效考核、职称晋升、执业注册考核范畴E.针对发生的因制度落实不到位导致的不良事件，需及时开展全员警示教育，完善整改措施答案：ABCDE三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.运行病历指的是患者住院期间，尚未完成归档的病历资料，非诊疗相关人员不得随意查阅运行病历。（）答案：√2.执行查对制度时，若患者意识不清、无法自主陈述姓名，可通过核对床号、床头卡信息确认患者身份，无需核对腕带。（）答案：×3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。（）答案：√4.患者出院时，经治医师可直接将住院病历原件交给患者本人带走。（）答案：×5.所有手术患者必须在手术前对手术部位进行标识，标识由手术医师或经授权的第一助手在患者清醒状态下共同确认后标记。（）答案：√6.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，电子病历归档后确需修改的，需提交修改申请，说明修改理由，经科室主任、医务部门审批后，按照规范流程修改，全程留痕。（）答案：√7.抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：√8.为提高工作效率，摆药护士可独自完成摆药、核对全流程，无需第二人核对。（）答案：×9.医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，严禁以任何形式泄露患者病历资料，因科研、教学等需要使用病历时，需对患者身份信息进行去标识化处理。（）答案：√10.发生医疗纠纷时，医疗机构应当主动告知患者或者其近亲属有关病历复印、封存的规定，配合患者方完成病历复印、封存工作。（）答案：√四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026版病历管理制度规定的病历复印申请人范围及需提供的材料。答案：（1）申请人范围包括：①患者本人或其委托代理人；②患者死亡后其近亲属或其委托代理人；③保险机构；④公安、司法、检察等办案机关；⑤承担医疗事故技术鉴定、司法鉴定等工作的专业机构。（2分）（2）需提供的材料：①申请人为患者本人的，提供有效身份证明；②申请人为代理人的，提供患者及代理人有效身份证明、合法授权委托书，患者死亡的还需提供患者死亡证明、亲属关系证明；③保险机构申请的，提供保险合同复印件、承办人有效身份证明、患者方同意调取的法定材料；④办案机关申请的，提供单位出具的法定调取文书、承办人工作证件；⑤鉴定机构申请的，提供鉴定委托函、承办人有效身份证明。（3分）2.简述临床给药环节查对的核心要点。答案：（1）给药前严格落实“三查七对”，即操作前、操作中、操作后查对，核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；（1分）（2）至少使用两种身份识别方式确认患者身份，严禁仅以床号作为唯一识别依据，询问患者本人确认姓名，意识障碍患者核对腕带信息；（1分）（3）给药前检查药品质量、有效期、包装完整性，易致敏药物需核对过敏史、皮试结果，皮试阴性方可使用；（1分）（4）对有疑问的医嘱、药品标识不清、药品变质等情况，严禁使用，需核实清楚后方可给药；（1分）（5）给药后观察患者用药反应，出现不良反应及时处置并记录，患者外出未归时不得发放药物，严禁将药物交由患者家属或陪护人员无监管发放。（1分）3.简述电子病历管理的核心要求。答案：（1）建立严格的权限分级管理体系，对不同岗位医务人员授予对应病历书写、修改、查阅权限，操作人员身份实名绑定，操作全程留痕；（1分）（2）严格落实病历书写时限要求，患者出院后72小时内完成病历归档，归档后修改需履行审批流程，保留原记录，标注修改人、修改时间、修改原因，严禁篡改、伪造电子病历；（1分）（3）建立数据安全保障机制，实现电子病历多副本异地备份，定期开展数据安全巡检，防止数据丢失、泄露、被非法篡改；（1分）（4）电子病历与纸质病历具有同等法律效力，打印的纸质病历需由医务人员手写签名确认；（1分）（5）为患者提供电子病历查询、复印服务渠道，按规定保障患者的病历知情权。（1分）4.简述输血查对的全流程要点。答案：（1）采血时核对患者身份、输血申请单信息，准确采集血标本，严禁同时采集两名患者的交叉配血标本；（1分）（2）取血时与血库人员共同核对血袋信息、交叉配血结果、血液质量、有效期，确认无误后签字取血；（1分）（3）输血前由两名医护人员共同核对受血者信息、血袋标签、交叉配血报告、血液类型、剂量，检查血袋有无破损、血液有无凝块等异常；（1分）（4）输血时再次核对患者身份，确认无误后开始输注，输血开始后15分钟严密观察患者反应，根据病情调整输注速度；（1分）（5）输血过程中持续观察患者有无输血反应，输血结束后将血袋按规定留存24小时备查，完整记录输血过程及患者反应。（1分）五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.某三甲医院普外科主治医师张某，在管床患者李某术后第3天，因忙于急诊手术，未及时书写病程记录，在患者出院前集中补记了5天的病程内容，且在补记过程中根据记忆修改了术后首次换药的处置记录，未标注修改原因，同时未将患者术后出现的发热处置过程详细记录。出院后患者因切口感染引发纠纷，家属要求复印并封存病历，张某担心记录不全承担责任，在病历归档前擅自篡改了术后体温单及处置记录，将患者术后38.9℃的体温记录改为37.2℃。请结合2026版病历管理制度相关要求，分析张某存在哪些违规行为，应当承担什么责任？答案：（1）张某存在的违规行为：①未按规定时限完成病历书写，违反了“日常病程记录术后患者需连续3天每日记录，对病情变化及时记录”的时限要求，拖延补记病历；（2分）②修改病历未按规范要求执行，补记修改记录时未保留原记录、未标注修改原因及修改时间，违规掩盖原始诊疗信息；（2分）③病历记录不完整，未如实记录患者术后发热的处置过程，遗漏关键诊疗信息；（2分）④在纠纷发生后擅自篡改病历内容，违反了病历真实性、客观性的核心要求，属于明确的违规违法行为。（2分）（2）需承担的责任：按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》及机构内部考核要求，张某需承担相应的行政责任，包括通报批评、暂停执业、绩效考核降级、职称晋升延迟等，若篡改病历行为