2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分）1.根据国家卫生健康委2025年修订发布的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久2.住院病历中入院记录的完成时限要求为患者入院后多少小时内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时4.下列哪类手术的手术记录需要同时记录手术过程中植入物的名称、型号、规格、生产厂家、植入数量及唯一标识（UDI）信息？A.一级手术B.二级手术C.三级手术D.所有植入类手术5.患者入院3天未能明确诊断，治疗效果不佳，应当按照规范开展哪项病历记录要求？A.书写病情加重记录B.申请科间会诊C.书写疑难病例讨论记录D.调整诊疗计划并记录6.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.下列关于病历修改的做法，符合2026版病历书写规范要求的是？A.采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名C.上级医师修改下级医师病历时，直接覆盖原记录内容无需签名D.电子病历修改后系统自动覆盖原有版本，无需留存修改痕迹8.出院记录的完成时限要求为患者出院后多少小时内？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周10.电子病历系统应当设置病历查阅权限，下列人员中无权查阅患者住院病历的是？A.患者本人B.患者委托的代理人C.患者所在单位领导持单位介绍信D.承担医疗事故技术鉴定的工作人员持有效工作证件11.首次病程记录中病例特点的内容不包括下列哪项？A.患者主诉、现病史摘要B.既往史、个人史、家族史摘要C.完整的体格检查结果D.重要辅助检查结果12.有创诊疗操作记录的完成时限为？A.操作结束后即刻B.操作结束后6小时内C.操作结束后8小时内D.当日下班前13.下列关于医嘱书写的要求，错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱下达时间应当具体到分钟C.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次D.取消长期医嘱时，可直接涂改原医嘱无需标注14.会诊记录中，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时15.患者存在药物过敏史时，病历书写中正确的标注方式是？A.在既往史中一笔带过即可B.用红色笔标注过敏药物名称，或在电子病历中设置醒目标识C.仅在首次病程记录中记录D.无需在体温单、医嘱单重复标注16.转入记录由转入科室医师于患者转入后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时17.下列哪项内容不属于手术安全核查记录的必填项？A.患者身份、手术部位、手术方式确认B.麻醉安全核查C.手术用物清点确认D.患者住院费用核对18.根据2026版病历书写规范，病情稳定的慢性病患者住院期间，病程记录至少间隔几天记录1次？A.1天B.2天C.3天D.5天19.患者知情同意书签署时，下列哪类情况不需要患者法定代理人或授权委托人签字确认？A.患者本人具备完全民事行为能力且意识清楚B.患者为16岁以下未成年人C.患者处于昏迷状态D.患者存在精神疾病无法自主作出决策20.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后多长时间内提供？A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日二、多项选择题（共10题，每题2分，合计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历核心组成部分的有？A.入院记录B.病程记录C.手术及麻醉记录D.病理资料E.护理记录F.医疗费用清单2.首次病程记录应当涵盖的核心内容包括？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者医保类型E.预计住院费用3.下列关于上级医师查房记录的要求，说法正确的有？A.副主任医师及以上职称医师查房记录每周至少1次B.查房记录应当包括查房医师的姓名、专业技术职务C.查房记录需体现对病情的分析、诊断依据、鉴别诊断要点、诊疗调整意见D.上级医师修改查房记录时，应当保留原记录可追溯E.主治医师查房每日至少1次，对病危患者重点关注4.下列手术相关记录的时限要求，正确的有？A.手术记录由术者在术后24小时内完成B.术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即刻完成C.麻醉记录由麻醉医师在术中全程同步记录，术后即刻完成整理归档D.手术安全核查记录在手术开始前、关闭体腔前、患者离室前三个节点分别核查签字E.新开展手术及四级手术必须有术前讨论记录5.电子病历书写过程中，应当对电子病历操作进行痕迹留存的操作有？A.创建B.修改C.删除D.查阅E.打印6.下列哪些情形下，应当启动急危重患者抢救记录的专项书写要求？A.患者心跳呼吸骤停实施心肺复苏B.患者出现过敏性休克实施紧急抢救C.患者发生急性大失血实施紧急输血、止血处置D.患者术后常规换药E.患者出现呼吸衰竭需紧急气管插管接呼吸机辅助通气7.知情同意书签署的核心要求包括？A.签署主体合法，具备相应民事行为能力B.告知内容充分，包括病情、诊疗措施、风险、替代方案、预后等C.签署时间具体到分钟D.对需取得患者书面同意方可开展的诊疗活动，必须签署书面知情同意书E.患者拒绝签署知情同意书时，可直接开展诊疗活动无需记录8.下列关于病历质量评分的判定标准，属于丙级病历的情形有？A.存在三处以上乙级病历缺陷B.入院记录未在24小时内完成C.手术记录未在24小时内完成D.无抢救记录或抢救记录未在规定时限内补记E.存在伪造、篡改病历内容的情形9.出院记录中必须涵盖的内容有？A.入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.住院期间的主要诊疗经过、主要检查结果C.出院时的病情状态D.出院带药具体明细及用法用量E.出院后随访要求、注意事项10.门（急）诊病历首页（封面）内容应当包括？A.患者姓名、性别、出生日期、民族B.患者身份证件号码、联系方式C.药物过敏史D.就诊科室E.医保类别三、判断题（共10题，每题1分，合计10分，正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归档。（）2.现病史书写时应当围绕主诉展开，详细记录疾病的发生、发展、演变、诊治经过及一般情况，与本次疾病无关的既往疾病无需在现病史中赘述。（）3.患者不同意诊疗方案、拒绝检查或治疗时，病历中仅需口头告知患者相关风险即可，无需书面记录。（）4.辅助检查报告单应当按照检查报告出具时间顺序粘贴或归入病历，异常结果应当在病程记录中记录分析及处置意见。（）5.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡时间具体到分钟。（）6.多学科会诊（MDT）记录无需记录所有参与会诊专家的具体意见，仅需记录最终会诊结论即可。（）7.体温单中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等数据应当准确记录，新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸2次，连续3天体温正常后改为每日1次。（）8.电子病历完成归档后，任何人员不得擅自修改；确需修改的，应当按照规定流程申请，留存修改痕迹及修改人、修改时间、修改原因信息。（）9.交接班记录仅需交班医师书写即可，接班医师无需签署确认意见。（）10.病理报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书属于客观病历资料，患者有权申请复印或复制。（）四、简答题（共3题，每题10分，合计30分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中现病史书写的核心要素。2.简述日常病程记录的书写频次要求及核心记录内容。3.简述电子病历系统应当具备的质量控制功能要求。五、病案分析题（共1题，合计20分）患者男性，68岁，因“突发胸痛3小时”于2026年3月12日14:20急诊收入心内科，入院时血压92/58mmHg，心率112次/分，心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I12.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml），既往有高血压病史12年、2型糖尿病病史8年，青霉素过敏。入院诊断考虑“急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，心源性休克，高血压病3级（很高危），2型糖尿病”。入院后即刻启动急诊PCI流程，14:45由心内科副主任医师张XX、主治医师王XX为患者行急诊冠脉造影+支架植入术，术中见前降支近段100%闭塞，植入药物洗脱支架1枚，术中患者突发室颤，予200J双向波除颤1次后转复窦性心律，15:50手术结束安返CCU。术后予抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌重构等治疗，患者术后恢复良好，于2026年3月19日病情稳定出院。请结合2026年病历书写规范要求，逐一列出该患者住院期间需完成的核心病历文书，并明确各项文书的完成时限及书写责任人。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.D5.C6.A7.B8.B9.C10.C11.C12.A13.D14.C15.B16.C17.D18.C19.A20.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABC3.ABCD4.ABCDE5.ABC6.ABCE7.ABCD8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题1.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，核心要素包括：（1）起病情况与患病时间：包括起病诱因、起病缓急、起病具体时间；（2）主要症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、发作频率及演变发展情况；（3）伴随症状：记录伴随症状的具体表现，描述伴随症状与主要症状之间的关联，同时记录与鉴别诊断相关的阴性症状；（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内、外接受检查与治疗的详细经过，包括用药名称、剂量、疗效，重要检查结果等，不得主观臆断；（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力变化等情况；（6）与本次疾病虽无紧密关联、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。2.（1）书写频次要求：①病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天记录1次，病情变化时随时记录，记录时间具体到分钟；②病重患者至少每2天记录1次；③病情稳定的慢性病患者、恢复期患者至少每3天记录1次；④患者术后前3天应当每日书写病程记录，记录术后生命体征、伤口情况、引流情况、术后并发症排查及处置情况；⑤新入院患者连续3天每日记录病情变化，病情稳定后按相应等级要求记录。（2）核心记录内容：①患者自觉症状、生命体征、情绪状态、饮食睡眠等一般情况变化；②病情演变及新出现的症状、体征，各项辅助检查结果的临床分析及处置意见；③诊疗措施的实施效果、药物不良反应观察；④医嘱调整的依据及调整内容；⑤各级医师查房意见的落实情况；⑥会诊意见的采纳情况及采纳后的疗效评估；⑦向患者及近亲属告知的病情、诊疗风险、预后等沟通内容，知情同意情况；⑧特殊诊疗操作的过程、结果及术后观察情况。3.电子病历系统应当具备以下质量控制功能：（1）权限管控功能：按照医师职称、岗位设置分级权限，不同级别人员具备不同的病历创建、修改、查阅、审核权限，严禁越权操作；（2）痕迹留存功能：对电子病历的创建、修改、删除、打印、归档等所有操作全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容、IP地址等信息，修改后原有版本内容不得删除，可供回溯；（3）时限管控功能：对入院记录、首次病程记录、查房记录、手术记录、出院记录等各类病历文书设置时限提醒，超期未完成的系统自动预警并推送至质量管控部门；（4）逻辑校验功能：对病历中前后不一致的内容（如过敏史前后矛盾、诊断与诊疗措施不符、生命体征数值超出合理范围）自动弹窗提醒书写人核实更正；（5）必填项管控功能：对病历首页、知情同意书、手术记录等文书中的核心必填项设置强制填写规则，缺项无法提交归档；（6）质控闭环功能：实现病历书写、环节质控、终末质控、问题反馈、整改追踪的全流程闭环管理，对发现的病历质量问题可直接推送至责任医师整改，记录整改过程及结果。五、病案分析题该患者需完成的核心病历文书、完成时限及责任人如下：1.急诊病历：2026年3月12日14:20就诊时由急诊接诊医师即时书写完成；2.入院记录：于患者入院后24小时内（2026年3月13日14:20前）由接诊住院医师/经治医师书写完成；3.首次病程记录：于患者入院后8小时内（2026年3月12日22:20前）由接诊经治医师书写完成，需包含病例特点、拟诊讨论、急诊PCI诊疗计划，重点分析急性心梗的诊断依据、鉴别诊断、急诊处置指征；4.主治医师首次查房记录：于患者入院后48小时内（2026年3月14日14:20前）由接诊心内科主治医师王XX书写完成，需明确诊断、评估急诊PCI适应证、核准诊疗方案；5.急诊PCI术前讨论记录：于手术开始前由术者张XX副主任医师主持完成，记录参与讨论人员意见、手术指征、手术风险评估、应急预案；6.手术知情同意书、麻醉知情同意书、高值耗材使用知情同意书、病危（重）通知书：于手术开始前（2026年3月12日14:45前）由术者/麻醉医师向患者家属充分告知后签署，时间具体到分钟，需标注患者青霉素过敏史；7.手术安全核查记录：分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查签字确认；8.手术记录：于手术结束后24小时内（2026年3月13日15:50前）由术者张XX副主任医师书写完成，需记录术中前降支闭塞情况、支架植入位置型号、UDI编码、术中室颤发作及除颤过程、术中生命体征变化、术后造影结果等内容；9.术后首次病程记录：于手术结束后即刻（2026年3月12日15:50）由参与手术的医师即时书写完成，记录手术简要过程、术中情况、术后诊