2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025年版）》及配套病历书写规范要求，门（急）诊病历记录的完成时限为接诊结束时，最迟不得超过接诊结束后多少小时？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：2025版规范明确门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录因抢救、处置延迟书写的，最迟需在接诊结束后6小时内据实补记，且需注明补记时间。2.住院病历中入院记录的书写完成时限为患者入院后多少小时内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录需在患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录需在患者出院/死亡后24小时内完成。3.患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”行急诊PCI治疗，手术记录的完成时限为术后多少小时内？A.6小时B.12小时C.24小时D.即刻答案：C解析：所有手术记录（含急诊介入、内镜下四级手术）需在术后24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写的，必须有术者审核签名确认。4.首次病程记录的书写时限为患者入院后多少小时内？A.8小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：A解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，必须体现经治医师的诊断思路，禁止照搬入院记录内容。5.抢救急危重症患者时未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，需准确记录抢救开始时间、抢救措施实施时间、病情变化时间、抢救结束时间、参与抢救人员姓名及专业技术职称，补记内容需标注“补记”字样及补记时间。6.下列关于病历书写中日期与时间记录的要求，说法正确的是？A.记录时间可精确到小时B.采用24小时制，精确到分钟C.采用12小时制，注明上午/下午D.抢救记录时间可精确到小时答案：B解析：2026版规范要求所有病历记录的时间采用公历24小时制，精确到分钟，急诊、抢救、手术、有创操作、输血、给药等关键环节记录需精确到分钟。7.下列哪类人员不具备独立书写入院记录的资质？A.经注册的执业医师B.在本医疗机构进修的执业医师，经医疗管理部门认定合格后C.试用期医学毕业生D.经注册的执业助理医师在乡、镇医疗机构独立从事执业活动时答案：C解析：试用期医学毕业生、实习医务人员书写的病历内容，必须经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，不得独立出具入院记录、首次病程记录等正式医疗文书。8.上级医师首次查房记录的完成时限为患者入院后多少小时内？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B解析：患者入院48小时内必须有主治医师及以上职称医师的首次查房记录，内容包括对诊断的补充修正意见、鉴别诊断分析、下一步诊疗方案调整意见，禁止仅书写“同意目前诊断处理”等无实质内容的表述。9.日常病程记录中，对病危患者的记录频率要求是？A.每天至少1次，病情变化随时记录B.每2天至少1次C.每3天至少1次D.每周至少2次答案：A解析：病危患者需根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间需具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次。10.下列关于病历修改的要求，说法错误的是？A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.修改时需注明修改日期，修改人员签名D.上级医师修改下级医师病历时，需保持原记录清晰可辨答案：B解析：病历书写严禁采用刮、粘、涂、描、化学试剂消退等方式掩盖或去除原有字迹，电子病历修改需保留历次修改痕迹、修改人标识及修改时间，禁止直接覆盖原始记录。11.出院记录的完成时限为患者出院后多少小时内？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求六个核心部分，出院医嘱需明确用药方案、复诊时间、康复注意事项，禁止使用“不适随诊”等模糊表述。12.手术安全核查记录的参与人员不包括下列哪类？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：D解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，逐一核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、植入物信息等内容，三方签字确认后方可进入下一环节。13.电子病历系统设置的医务人员登录密码更换周期最长不得超过多少天？A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（2025年版）》要求，电子病历账号实行专人专管，登录密码需复杂度符合要求，每90天至少更换一次，严禁转借、共用账号，因账号管理不当导致病历篡改、泄露的，由账号持有人承担相应责任。14.下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的是？A.患者本人具备完全民事行为能力时，首选由患者近亲属签署B.患者因病无法签字时，可由其法定代理人或授权人员签署C.紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，可由科室主任直接签字实施医疗措施D.知情同意书只需签署姓名，无需注明签署时间答案：B解析：知情同意书签署需遵循“本人优先”原则，具备完全民事行为能力的患者需本人签署；患者无法签字时，由其授权委托人或法定代理人签署；紧急情况下无法取得患者及近亲属意见的，需经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施抢救措施，相关情况需如实记入病程；所有知情同意书签署需注明签署时间，精确到分钟。15.输血治疗病程记录中，不需要书写的内容是？A.输血指征评估B.输血前后患者生命体征及症状变化C.有无输血不良反应D.供血者的个人身份信息答案：D解析：输血记录需包含输血原因、输注成分及剂量、输血起止时间、输注过程观察情况、有无不良反应及处置措施，供血者信息由输血科留存，无需记入住院病程。16.死亡病例讨论记录的完成时限为患者死亡后多少天内？A.3天B.5天C.7天D.1周内答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，所有参与抢救的医务人员需参会，讨论内容需包含死亡原因分析、诊疗过程复盘、经验教训总结，尸检病例需待病理报告出具后1周内补充讨论内容。17.下列哪项不属于病历书写应当遵循的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.简略答案：D解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，内容需全面反映诊疗过程，不得随意简化、遗漏关键诊疗信息。18.患者入院不足24小时出院的，应当书写的文书是？A.24小时内入出院记录B.完整入院记录+出院记录C.仅写出院记录D.门诊病历答案：A解析：患者入院不足24小时出院的，需书写24小时内入出院记录，内容包括患者基本信息、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名，无需单独书写完整入院记录。19.医嘱内容的起始、停止时间需精确到？A.小时B.分钟C.日期D.班次答案：B解析：所有医嘱（含长期医嘱、临时医嘱）的开具、停止时间需精确到分钟，医嘱内容需清晰、准确，医嘱医师需签署全名，无医师签名的医嘱视为无效医嘱，护士不得执行。20.下列关于病历保存年限的说法，正确的是？A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者出院之日起不少于20年C.住院病历保存时间自患者死亡之日起不少于20年D.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构需留存10年答案：A解析：根据《医疗机构病历管理规定（2025年版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年；患者自行保管的门（急）诊病历，医疗机构无需留存原件。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历核心组成部分的有？A.入院记录B.病程记录C.手术及麻醉记录D.病理资料E.护理记录F.医疗费用清单答案：ABCDE解析：住院病历核心内容包含体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、护理记录等，医疗费用清单属于收费凭证，不属于医疗文书范畴。2.首次病程记录中“拟诊讨论”部分必须包含的内容有？A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断C.下一步需要完善的检查及理由D.对患者预后的绝对化判断E.诊疗计划答案：ABC解析：拟诊讨论部分需围绕病例特点，对初步诊断的依据逐一梳理，对需要鉴别的疾病从症状、体征、辅助检查等方面逐一分析鉴别点，明确下一步需完善的检查项目及目的，诊疗计划属于独立板块，且不得对患者预后作出“肯定治愈”“绝对无风险”等绝对化判断。3.下列哪些情形需要在病程记录中专门记录并告知患者/家属？A.患者病情出现加重或变化B.调整重要诊疗方案，如更换抗菌药物、启动化疗等C.实施有创操作前D.患者及家属提出诊疗异议时E.患者住院期间自行离院答案：ABCDE解析：涉及患者病情变化、方案调整、有创操作、患方诉求、患者违规离院等情况，需第一时间记入病程，同时明确告知患方相关风险，由患方签署知情告知文书，无法取得签字的需注明具体情况，由2名以上医务人员签字确认。4.手术记录必须包含的内容有？A.手术日期、时间、术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式C.手术经过、术中发现的情况、术中处理措施D.术中出血量、输血量、补液量、切除标本送检情况E.手术者预估患者出院时间答案：ABCD解析：手术记录需客观反映手术全过程，包含基本信息、手术人员、麻醉方式、术中体位、手术步骤、术中所见、异常情况处置、标本处理、出血及输血情况、术后注意事项，出院时间受恢复情况影响，无需在手术记录中预估。5.下列关于电子病历的说法，正确的有？A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的需提交修改申请，说明修改理由，经医疗管理部门审批后方可修改C.电子病历系统需对操作人员权限进行分级管理D.患者可以查阅、复制本人全部病历资料E.电子病历归档后可以随意修改，无需留痕答案：ABCD解析：电子病历是病历的合法形式，与纸质病历效力一致，归档后修改需履行严格审批流程，全程留痕；患者有权按照规定查阅、复制本人的门急诊、住院病历全部内容，包括体温单、医嘱单、病程记录、手术记录、病理资料等。6.有创诊疗操作记录需要记录的内容有？A.操作名称、操作时间B.操作医师及助手姓名、患者体位、操作部位C.操作过程、术中患者生命体征变化D.操作结果、有无不良反应、术后注意事项E.操作使用的耗材生产厂家答案：ABCD解析：有创操作（如胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、中心静脉置管等）记录需在操作完成后即刻书写，内容包含操作基本信息、指征、体位、定位、消毒麻醉过程、操作步骤、获取标本情况、患者反应、术后注意事项，耗材生产厂家信息留存于耗材溯源系统，无需记入操作记录。7.下列哪些文书需要患者或其授权委托人签署知情同意？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.病危（重）通知书E.输血治疗知情同意书答案：ABCDE解析：以上情形均属于需履行书面知情告知的范畴，其中病危（重）通知书需在患者病情危重时第一时间告知家属，签署后一联交患方，一联存入病历。8.关于医嘱书写的要求，下列说法正确的有？A.医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱D.临时医嘱需注明开具时间，有效时间在24小时以内E.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效答案：ACDE解析：医嘱取消时需在医嘱单上标注“取消”并签名，电子医嘱取消需注明取消原因，不得直接删除原医嘱条目，纸质医嘱不强制要求使用红色墨水。9.出院诊断填写顺序的基本原则包括？A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重疾病在前，轻微疾病在后C.本科疾病在前，他科疾病在后D.并发症在前，原发疾病在后E.病理诊断在前，临床表现在后答案：ABC解析：出院诊断排序需遵循“主要诊断优先”原则，即本次住院主要治疗的疾病、对患者健康危害最大的疾病放在首位，并发症、继发疾病放在原发疾病之后，临床表现不作为主要诊断排序依据。10.下列关于病历复印的说法，正确的有？A.患者本人申请复印病历时，需提供有效身份证明B.患者死亡后，其近亲属申请复印病历的，需提供患者死亡证明、申请人有效身份证明、与患者的亲属关系证明C.公安、司法机关因办案需要复印病历的，需出具单位介绍信、办案人员有效工作证件D.医疗机构为申请人复印病历时，需在复印件上加盖病历证明专用章E.申请人复印病历需缴纳工本费，收费标准由医疗机构自行制定答案：ABCD解析：病历复印工本费执行当地物价部门统一制定的收费标准，医疗机构不得自行定价、违规收费。三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，精确到分钟。（√）2.实习医务人员书写的病程记录，无需上级医师审阅签字即可生效。（×）解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的所有病历内容，必须经本医疗机构注册执业医师审阅、修改并签字后方可生效。3.对病情稳定的慢性病患者，日常病程记录可以每周记录1次。（×）解析：病情稳定的慢性病患者日常病程记录至少每5天记录1次。4.阶段小结是对患者住院1个月内诊疗情况的总结，每月记录1次。（√）5.会诊记录需在会诊医师完成会诊后即刻书写，常规会诊意见需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成记录。（√）6.入院记录中现病史需围绕主诉展开，包括本次疾病的起病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况，与本次疾病无关的既往疾病无需在现病史中描述。（√）7.患者有药物过敏史的，需在病历中用红笔注明过敏药物名称，无过敏史者无需记录。（×）解析：无论患者有无药物、食物过敏史，均需在入院记录、体温单相应位置明确记录，无过敏史者标注“无”。8.术前小结需在患者手术前完成，由经治医师书写，内容包括术前诊断、手术指征、拟行手术方式、麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项、术后可能出现的并发症及防范措施。（√）9.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间需精确到分钟。（√）10.医疗机构可以为申请人复印的病历资料包括病程记录、会诊记录、上级医师查房记录等所有客观及主观病历资料。（√）四、简答题（共4题，每题10分）1.简述主要诊断的选择原则。答案：（1）主要诊断指患者本次住院的主要原因，原则上是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；（2）病因诊断优先于临床表现诊断，能明确病因的优先选择病因作为主要诊断；（3）以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗对应的疾病作为主要诊断，如因胆囊结石行胆囊切除术，主要诊断选择胆囊结石；（4）因急诊手术后直接入住ICU的患者，主要诊断选择导致急诊手术的疾病；（5）疾病临终状态如呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭不作为主要诊断，除非入院时即存在该情况且未明确原发疾病；（6）多处损伤的患者，以最严重的损伤作为主要诊断，其他损伤依次列于次要诊断。2.简述2026版病历书写规范中对电子病历管理的核心要求。答案：（1）身份认证：电子病历系统需采用实名认证、分级授权机制，所有操作人员凭唯一账号密码登录，支持人脸识别、UKey双因子认证，严禁账号转借共用；（2）痕迹保留：所有电子病历的创建、修改、浏览、归档、复印操作全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容，修改内容不得覆盖原始记录，历次修改版本均可追溯；（3）时限管控：系统按照各类文书的完成时限设置提醒功能，超时未完成的自动预警，超期提交的需说明理由并经科室主任审核；（4）归档管理：患者出院后72小时内病历需完成归档，归档后电子病历不得随意修改，确需修改的提交《病历修改审批单》，经医疗管理部门、病案管理部门双审批后方可修改，修改记录永久留存；（5）安全管控：电子病历数据定期备份，存储符合国家网络安全等级保护三级要求，严禁私自拷贝、泄露患者病历信息。3.简述知情同意书签署的核心规范要求。答案：（1）告知主体：必须由实施操作、治疗的经治医师本人履行告知义务，不得由实习医师、规培医师独立告知；（2）告知内容：需向患者/家属说明病情、诊疗方案、替代方案、潜在风险、获益情况、费用情况，不得夸大疗效、回避风险；（3）签署主体：优先由具备完全民事行为能力的患者本人签署，患者无法签署的，由其书面授权的委托人或法定代理人签署，授权委托书需存入病历；（4）签署要求：所有签署需清晰注明签名人身份、与患者的关系、签署时间，时间精确到分钟；（5）特殊情形：紧急抢救无法取得患方签字的，由医疗机构负责人或授权负责人签署同意抢救意见，相关情况记入病程，待具备告知条件后第一时间补告知。4.简述病历质量评价的一票否决项（即乙级、丙级病历判定标准）。答案：存在以下任一情形直接判定为丙级病历：（1）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录、出院记录、死亡记录等核心文书；（2）存在伪造、篡改病历内容，故意隐匿、销毁病历资料的情形；（3）手术记录、麻醉记录等关键文书无相关资质医师签字；（4）缺手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书等法定知情告知文书；（5）主要诊断选择错误，直接导致病案首页核心信息失真；（6）病历内容存在明显矛盾，导致无法判断诊疗过程合理性；（7）电子病历存在账号冒用、无修改痕迹的关键内容篡改情况。存在以下情形判定为乙级病历：（1）上级医师查房记录超过时限、内容无实质指导意义；（2）缺有创操作记录、输血评估记录；（3）病程记录中未体现重要检查结果分析、诊疗方案调整依据；（4）医嘱与病程记录、护理记录内容存在明显不一致且未说明理由。五、病案分析题（共1题，每题20分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊送入心内科，既往有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，平素口服氨氯地平控制，吸烟史30年，20支/日。入院查体：血压90/60mmHg，心率110次/分，烦躁不安，双肺底可闻及少量湿啰音，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I12.5ng/ml（参考值<0.04ng/ml）。入院诊断：急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，心功能KillipII级，高血压病3级（很高危）。入院后急诊行冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，11:15开通血管植入支架1枚，术后返回CCU治疗，当日18:30患者突发意识丧失，心电监护提示心室颤动，经电除颤、胸外按压、肾上腺素静推等抢救措施，18:45患者恢复窦性心律，生命体征平稳。患者住院7天后出院，出院医嘱：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn，1个月后心内科门诊复诊，避免劳累、情绪激动，如有胸痛、胸闷及时就诊。请根据上述病案，指出该病例病历书写中需要覆盖的核心记录节点及书写要求。答案：该病例属于急危重症救治病例，病历书写需覆盖以下核心节点，严格符合时限及内容要求：1.急诊病历记录（10:00接诊时完成，最迟16:00前补记完成）：需精准记录患者胸痛发作时间、部位、性质、放射情况、伴随症状、入急诊时生命体征、心电图及肌钙蛋白结果、初步诊断、急诊处置措施（如吸氧、心电监护、嚼服双联抗血小板药物时间）、与心内科交接情况，转诊时需注明转诊时间、接收医师姓名。2.首次病程记录（18:00前完成）：需提炼病例特点（老年男性、急性起病、典型缺血性胸痛、心电图ST段弓背向上抬高、肌钙蛋白升高、既往高血压吸烟史），拟诊讨论需明确急性心梗的诊断依据，与主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症、急性心包炎的鉴别要点，诊疗计划需明确急诊PC