2026年病历书写基本规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（共30题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录的完成时限是接诊患者结束后（）A.即时B.2小时内C.4小时内D.6小时内E.24小时内答案：A解析：新版规范明确门（急）诊病历需在接诊结束后即时完成，不得事后补记、追记，保障记录真实性。2.入院记录的书写完成时限是患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内答案：C解析：2026版规范将原24小时时限要求进一步细化，明确需经具备执业资质的医师审核签名，实习医师书写的入院记录需经上级医师24小时内审阅修改。3.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）A.2小时内B.4小时内C.8小时内D.12小时内E.24小时内答案：C解析：首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，对急危重症患者需即刻完成首次病程记录并标注病情等级。4.抢救记录的补记时限要求是抢救结束后（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内E.12小时内答案：C解析：抢救过程中因紧急救治无法即时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，需明确标注补记时间、抢救开始与结束时间、参与抢救人员姓名及职称，不得虚构抢救过程。5.手术记录的完成时限是手术结束后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.术后首次病程记录完成后答案：C解析：手术记录原则上由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须经术者审核签名确认，内容需包含手术名称、术中诊断、手术步骤、术中出血量、输血量、术中特殊情况处理等核心要素。6.术后首次病程记录的完成时限是（）A.患者返回病房后即时B.术后2小时内C.术后4小时内D.术后6小时内E.术后24小时内答案：A解析：术后首次病程记录需在参加手术的医师将患者送回病房后即刻完成，重点记录术中情况、术后即时生命体征、术后注意事项及处置措施。7.出院记录的完成时限是（）A.患者出院前24小时B.患者出院后24小时内C.患者出院后48小时内D.患者出院后72小时内E.患者出院后1周内答案：B解析：出院记录需包含入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等内容，需一式两份，一份归入病历，一份交患者留存。8.死亡记录的完成时限是患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内答案：C解析：死亡记录需明确记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断、诊疗及抢救经过，死亡时间需精确到分钟。9.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后（）A.24小时内B.3天内C.5天内D.1周内E.2周内答案：D解析：所有死亡病例均需在1周内完成讨论，存在医疗纠纷隐患的死亡病例需在24小时内启动讨论，讨论记录需包含参加人员姓名、职称、具体发言意见、讨论结论。10.日常病程记录中，对病危患者的记录频次要求是（）A.每小时1次B.每2小时1次C.每天至少1次，病情变化随时记录D.每2天1次E.每3天1次答案：C解析：病危患者需每日记录病程，病情不稳定时随时记录；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次。11.有创操作记录的完成时限是（）A.操作结束后即时B.操作结束后2小时内C.操作结束后6小时内D.操作结束后24小时内E.当日下班前答案：A解析：包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、血管穿刺等有创操作，需在操作结束后即时记录，内容包含操作指征、操作过程、患者耐受情况、操作后注意事项。12.病历书写中涉及日期与时间记录的精度要求是（）A.精确到日期B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到秒E.无明确要求答案：C解析：所有涉及医疗行为启动、结束的时间节点，包括入院、抢救、手术、死亡、医嘱执行时间等，均需采用24小时制，精确到分钟记录。13.下列关于病历修改的要求，说法正确的是（）A.可采用刮、粘、涂等方式遮盖原有记录B.修改时需保留原有记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名C.实习医师可直接修改上级医师书写的记录D.病历归档后可任意修改E.修改记录无需标注修改原因答案：B解析：病历书写出现错字时，需用双线划在错字上，保留原有记录清晰可辨，不得刮、擦、粘、涂遮盖或去除原有字迹，修改人需签名并标注修改时间，上级医师修改下级医师记录时需注明修改日期并签名。14.电子病历的修改痕跡保留时限要求是（）A.至少保存15年B.至少保存30年C.与病历本身保存期限一致D.保存5年即可E.无留存要求答案：C解析：2026版规范要求电子病历系统必须留存全程修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容，留存期限与病历保管期限一致，不得篡改或删除修改痕迹。15.下列人员中，可独立书写入院记录的是（）A.未取得执业医师资质的实习医师B.处于试用期的医学毕业生C.经医疗机构注册的执业医师D.未取得护士执业证的护理人员E.在院进修但未办理执业地点变更的医师答案：C解析：病历书写人员需为经注册的执业医师、执业助理医师（在执业医师指导下书写），进修医师经医疗机构认定合格后可独立书写病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经本医疗机构执业医师审阅签名。16.上级医师首次查房记录的完成时限是患者入院后（）A.8小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内E.1周内答案：C解析：科主任或副主任医师及以上职称人员的查房记录需在患者入院后48小时内完成，内容需包含对患者病情的分析、诊断与鉴别诊断的判断、诊疗方案的调整意见。17.术前讨论记录的适用范围不包括（）A.三级以上手术B.存在严重合并症的手术患者C.高龄患者手术D.诊断明确的常规浅表脂肪瘤切除术E.非计划再次手术答案：D解析：常规一级手术、诊断明确且无高危因素的简单手术可简化术前讨论流程，但三级及以上手术、高危患者手术、新开展手术、非计划再次手术、存在医疗纠纷风险的手术必须开展术前讨论并记录。18.医嘱内容的起始时间应当是（）A.医师开具医嘱的时间B.护士执行医嘱的时间C.患者家属知情同意的时间D.患者到病房的时间E.次日凌晨时间答案：A解析：医嘱需由执业医师开具，起始时间为医师下达医嘱的时间，精确到分钟，医嘱不得涂改，取消医嘱时需标注“取消”字样并签名，注明取消时间。19.知情同意书的签署主体，当患者具备完全民事行为能力且意识清楚时，首先应当由（）签署A.患者本人B.患者配偶C.患者子女D.患者父母E.患者所在单位负责人答案：A解析：知情同意遵循患者自主原则，具备完全民事行为能力、意识清楚的患者为法定第一签署人，患者无法签署时需由其授权的委托代理人签署，无授权代理人的按法定顺序由近亲属签署。20.患者因病无法签字、且无近亲属在场时，如需实施紧急抢救，知情同意流程正确的是（）A.等待家属赶到后再实施抢救B.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后立即实施C.由接诊医师自行决定实施D.由科室主任自行决定实施E.由护士长签字后实施答案：B解析：依据《民法典》及新版病历规范，紧急情况下无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可立即实施相应医疗措施，记录中需明确记载紧急救治的原因、审批流程、救治措施。21.下列关于护理记录的书写要求，说法错误的是（）A.护理记录需由注册护士书写B.病危患者需根据病情变化随时记录，至少每班记录1次C.护理记录可与医师记录内容不一致，无需核对D.护理记录需包含生命体征、出入量、护理措施、效果观察等内容E.实习护士书写的护理记录需经注册护士审阅签名答案：C解析：护理记录与医师记录需保持一致，对病情观察的关键数据需双人核对，避免记录矛盾。22.转科记录的完成时限是（）A.患者转出科室前即时完成B.患者转出后2小时内C.患者转出后6小时内D.患者转出后24小时内E.患者转入新科室后24小时内答案：A解析：转科记录由转出科室医师书写，内容包含入院情况、诊疗经过、转出诊断、转出原因、转科注意事项，需在患者转出前完成；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。23.会诊记录的发出时限，急会诊要求是发出申请后（）A.会诊医师需在10分钟内到位，会诊结束后即时完成记录B.会诊医师需在30分钟内到位C.会诊医师需在1小时内到位D.会诊医师需在2小时内到位E.会诊医师需在24小时内到位答案：A解析：普通会诊需在会诊申请发出后24小时内完成并记录；急会诊需在10分钟内到位，会诊完成后即时记录会诊意见。24.下列不属于病历首页必填项目的是（）A.患者身份证号、联系方式B.入院病情、出院诊断编码C.手术操作编码及手术时间D.患者家庭收入情况E.医疗付费方式答案：D解析：病历首页需客观记录患者基本身份信息、诊疗信息、费用分类信息，患者收入、职业详细职级等不属于必填核心项目，不得强制收集与诊疗无关的个人信息。25.辅助检查报告的粘贴要求，说法正确的是（）A.可随意粘贴，无需分类B.需按检查时间顺序分类粘贴，标注检查日期、检查项目C.异常结果无需特别标注D.外院检查报告无需归入病历E.遗失的检查报告无需说明答案：B解析：所有辅助检查报告需按检查时间顺序分类粘贴，对异常结果可做醒目标注，外院检查报告需标注来源，遗失的检查报告需在病程中说明原因。26.病历中对疾病诊断的记录要求，说法正确的是（）A.可使用自创疾病简称B.需使用通用规范的疾病名称，与ICD-10编码对应C.初步诊断可随意书写，无需与最终诊断衔接D.并发症无需写入诊断E.合并症无需写入诊断答案：B解析：诊断名称需符合国际疾病分类（ICD-10）及手术操作分类（ICD-9-CM-3）要求，使用规范通用名称，初步诊断、修正诊断、补充诊断需标注记录时间及医师签名。27.下列关于病程记录内容的要求，说法错误的是（）A.需客观记录患者症状变化、体征改变B.需记录重要辅助检查结果及临床意义分析C.需记录诊疗措施调整的原因及效果D.可仅复制粘贴前次病程内容，无需更新E.需记录患者及家属的诉求、知情同意情况答案：D解析：病程记录需体现病情动态变化，严禁直接复制粘贴无关内容、无实质更新的“模板化”记录，复制内容需经书写医师核对修改并对内容真实性负责。28.医疗告知内容不包含以下哪项（）A.患者病情、诊断依据B.拟采取的诊疗措施、存在的风险C.替代诊疗方案的优缺点及费用D.诊疗过程中可能出现的并发症E.医师个人的家庭情况答案：E解析：医疗告知需围绕诊疗相关内容开展，不得泄露医护人员个人隐私信息，告知内容需通俗易懂，避免使用患者难以理解的专业术语而不做解释。29.病历的存储保管要求，门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起保存年限为（）A.不少于15年B.不少于20年C.不少于30年D.永久保存E.不少于5年答案：A解析：门（急）诊病历保管期限自最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历自患者出院之日起保存不少于30年。30.电子病历的手写签名要求，说法正确的是（）A.可使用他人数字证书登录系统签署病历B.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具备同等法律效力C.电子病历无需签名，系统自动记录即可D.电子签名可随意借用、转让E.实习医师可使用带教医师的签名权限签署病历答案：B解析：电子病历系统需落实身份认证机制，医务人员需使用本人专属数字证书登录并签署病历，严禁冒用、借用他人账号或签名权限，可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力。二、多项选择题（共15题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版《病历书写基本规范》核心原则的是（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历。2.首次病程记录需包含的核心内容有（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属的所有隐私信息E.患者的收入情况答案：ABC解析：首次病程记录必须明确记载病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，不得遗漏核心诊疗思维内容。3.下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的有（）A.需签署具体时间，精确到分钟B.签署人需清晰签署姓名，不得使用潦草无法辨认的签名C.医师需向患者或家属充分告知相关内容，并回答其疑问D.知情同意书内容可提前打印，无需根据患者实际情况调整E.特殊检查、特殊治疗、手术、输血等医疗行为必须签署知情同意书答案：ABCE解析：知情同意书需结合患者具体病情个性化拟定，不得使用完全无针对性的模板，关键风险条款需以醒目标识提示患方注意。4.手术记录需包含的内容有（）A.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称B.手术者、助手、麻醉方式、麻醉医师姓名C.手术简要经过、术中出血情况、输血情况D.术中切除标本的肉眼所见、是否送病理检查E.术中特殊情况的处理、术后注意事项答案：ABCDE解析：手术记录需完整还原手术全过程，关键操作步骤需详细记录，不得简化遗漏。5.下列属于病历书写禁止行为的有（）A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、销毁病历资料C.采用刮、粘、涂等方式掩盖原有记录D.事后补记抢救记录且不标注补记标识E.冒用他人签名签署病历答案：ABCDE解析：上述行为均属于违反病历书写规范的行为，情节严重的将依法依规追究相关人员责任。6.出院记录中出院医嘱需包含的内容有（）A.出院后饮食、活动、休息要求B.出院后用药的名称、剂量、用法、疗程C.切口换药、拆线等伤口护理要求D.随访的时间、随访地点、需要复查的项目E.出院后需要及时就诊的异常情况答案：ABCDE解析：出院医嘱需明确、可执行，避免模糊表述导致患者无法掌握出院后康复要求。7.上级医师查房记录需包含的内容有（）A.查房医师的姓名、专业技术职称B.对患者当前病情的评估C.对诊断、鉴别诊断的分析意见D.下一步诊疗措施的调整意见E.对下级医师诊疗工作的指导意见答案：ABCDE解析：查房记录需体现上级医师的诊疗思路，避免仅记录“同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述。8.下列关于输血治疗记录的要求，说法正确的有（）A.需记录输血指征、输血成分、输血量B.需记录输血过程中患者有无不良反应C.需签署输血治疗知情同意书D.输血前相关检查结果需记录在病历中E.输血结束后需记录输血疗效评估答案：ABCDE解析：输血治疗需严格掌握指征，全程记录输血相关流程及观察情况，保障输血安全。9.电子病历系统应当具备的功能有（）A.身份认证功能，确保操作者身份真实B.痕迹留存功能，全程记录修改内容C.权限控制功能，不同岗位人员按照权限访问病历D.数据备份功能，防止病历数据丢失E.隐私保护功能，防止患者信息泄露答案：ABCDE解析：电子病历系统需满足国家卫生健康委对电子病历系统功能规范的相关要求，保障病历数据安全、真实、可追溯。10.以下需要在病程记录中即时记录的情况有（）A.患者病情突然变化B.调整重要诊疗方案C.患者及家属提出重要诉求或异议D.出现医疗纠纷隐患E.邀请相关科室会诊答案：ABCDE解析：所有影响诊疗决策、涉及患者权益的重要事件均需即时记录，保证病历的时效性。11.现病史内容需包含的要素有（）A.起病诱因、起病时间B.主要症状特点、伴随症状C.发病后诊治经过、外院检查及治疗结果D.与本次疾病无关的其他系统轻微不适E.发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况答案：ABCE解析：现病史需围绕本次发病的全过程记录，与本次疾病无关的慢性疾病情况可在既往史中记录。12.下列关于病历中数字使用的要求，说法正确的有（）A.记录日期、时间、计量数据时需使用阿拉伯数字B.计量数据需采用法定计量单位C.描述生命体征时按照体温、脉搏、呼吸、血压的顺序记录D.可使用非法定计量单位如“斤”“两”记录体重，无需换算E.药物剂量需准确记录，不得模糊表述答案：ABCE解析：病历中所有计量数据均需采用法定计量单位，体重需以“千克（kg）”记录，长度以“厘米（cm）”记录，血压以“毫米汞柱（mmHg）”记录。13.交班记录需包含的内容有（）A.入院诊断、当前诊断B.入院后诊疗经过、当前病情C.存在的问题、下一步诊疗注意事项D.需接班医师重点观察的内容E.交班医师签名、交班时间答案：ABCDE解析：交班记录需在交班前完成，保证诊疗工作连续性。14.下列关于病理报告的记录要求，说法正确的有（）A.病理报告返回后需及时归入病历B.医师需及时查看病理报告并在病程中记录病理结果及后续诊疗调整方案C.病理报告结果与术前诊断不符时，需与患者及家属告知沟通并记录D.病理报告可自行修改E.术中冰冻病理结果需即时记录，并与术后常规病理结果对照记录答案：ABCE解析：病理报告是重要医学文书，任何人不得随意篡改，结果存在差异时需及时分析原因并告知患方。15.住院病历包含的内容有（）A.入院记录、病程记录B.知情同意书、手术及麻醉记录C.辅助检查报告、医嘱单D.护理记录、体温单E.出院记录/死亡记录、病历首页答案：ABCDE解析：住院病历需包含患者住院期间所有诊疗相关的文书，按照顺序整理归档。三、判断题（共20题，每题1分，正确选√，错误选×）1.实习医师书写的病历无需上级医师审阅签名即可归档。（×）2.病历书写过程中出现错字时，可采用涂改液遮盖原有字迹后重新书写。（×）3.急危重症患者的门（急）诊病历需同时记录患者生命体征、抢救措施等内容。（√）4.医嘱单上医师签名可由护士代签。（×）5.对患者提出的诊疗疑问，医师无需在病历中记录沟通情况。（×）6.麻醉记录需由麻醉医师书写，记录麻醉全过程的生命体征、麻醉用药、麻醉效果等内容。（√）7.初步诊断为多个疾病时，需按照疾病的严重程度、主次顺序排列。（√）8.患者住院期间的所有影像学资料需由患者自行保管，无需归入病历。（×）9.进修医师经科室及医疗机构医务部门认定合格后，可书写住院病历。（√）10.病程记录中可记录对患者的歧视性语言、主观评价性语言。（×）11.病危（重）通知书需一式两份，一份交患者家属，一份归入病历留存。（√）12.电子病历归档后确需修改的，需按照规定流程申请审批，留存修改痕迹，并标注修改原因。（√）13.入院记录中既往史只需记录患者既往所患疾病，无需记录手术史、输血史、过敏史。（×）14.护理记录需客观记录护理措施落实情况及患者病情变化，不得主观臆断。（√）15.术前小结需记录术前诊断、手术指征、拟行手术方式、术前准备情况、术中注意事项等内容。（√）16.外院转入的患者，转入记录无需记录外院的诊疗经过。（×）17.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。（√）18.患者自动出院的，需在病历中记录自动出院的原因、医师告知的风险、患者及家属的意见，签署自动出院知情同意书。（√）19.所有住院患者均需书写疑难病例讨论记录。（×）解析：疑难危重、诊断不明确、治疗效果不佳的患者需开展疑难病例讨论并记录，诊断明确、治疗顺利的普通患者无需强制开展。20.