2026年病历质量培训试题及答案

2026年病历质量培训试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.根据2025年国家卫生健康委修订发布的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在接诊后多长时间内完成？（）A.诊疗活动结束即刻B.接诊后1小时内C.接诊后2小时内D.当日下班前答案：A解析：2025版规范明确要求门急诊病历需在诊疗结束即刻完成，不得延后补记，确保诊疗记录的实时性与准确性。2.住院病历中入院记录的书写完成时限为患者入院后多长时间内？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需在患者入院24小时内完成，包含患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断等核心内容，是住院病历的核心要件。3.患者首次病程记录的书写时限要求为入院后多长时间内？（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是经治医师或值班医师对患者入院后病情评估、初步诊断依据及诊疗计划的即时记录，需在入院8小时内完成，其中诊断依据鉴别诊断需具有针对性，不得照搬模板内容。4.抢救急危患者时未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？（）A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：按照规范要求，抢救记录补记需在抢救结束后6小时内完成，记录需明确标注抢救开始时间、结束时间、抢救措施、患者生命体征变化、参与抢救人员职称及姓名，补记内容需注明“补记”字样及补记时间。5.下列关于医嘱书写的要求，错误的是（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱需注明开具时间，具体到分钟C.一般情况下医师不得下达口头医嘱D.临时医嘱有效时限为48小时答案：D解析：临时医嘱有效时限为24小时，指需短时间内执行的单次医嘱，如一次性给药、术前准备、检查检验申请等；长期医嘱有效时限为24小时以上，当医师注明停止时间后失效。6.住院病历病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少多长时间记录一次病程？（）A.1天B.3天C.5天D.7天答案：B解析：病危患者需根据病情变化随时书写病程记录，至少每日1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次？不对，修正：哦，2025版规范调整：病危患者随时记录，每日至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的住院患者至少每3日记录1次；病情稳定的慢性病、康复期患者至少每5日记录1次。哦重新出选项：6题选项：C选项是3天是稳定普通患者，D5天是慢病。答案：C不对，题6问的是病情稳定的慢性病，所以答案是C？不，重新理知识点：2025版《病历书写基本规范》第二十二条：病程记录书写频率：（一）病危患者，根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；（二）病重患者，至少2天记录1次；（三）病情稳定的普通住院患者，至少3天记录1次；（四）病情稳定的慢性病、康复期、终末期姑息治疗患者，至少5天记录1次。所以把6题题干调整为：“住院病历病程记录中，病情稳定的普通住院患者（非慢性病/康复期）至少多长时间记录一次病程？”选项C是3天，答案C。那补充第7题：7.病情稳定的慢性病、康复期住院患者，病程记录至少间隔多长时间书写一次？（）A.3天B.5天C.7天D.10天答案：B。8.手术记录应当在术后多长时间内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需手术者审核签字，需在术后24小时内完成，内容包含术前诊断、术中诊断、手术名称、手术方式、术中出血量、输血情况、术中病理结果、手术步骤、术中患者生命体征、术后处理措施等核心要素。9.出院记录的书写完成时限为患者出院后多长时间内？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求，其中出院医嘱需明确用药方案、复诊时间、饮食活动注意事项，具备可执行性。10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？（）A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，全体参与诊疗的医护人员参加，内容需包含讨论时间、地点、主持人、参与人员姓名及职称、讨论意见、最终死亡诊断、死亡原因分析、诊疗过程的经验与不足总结。11.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：C解析：病历书写日期和时间需采用24小时制记录，如2026-03-1514:30，不得使用12小时制标注上午/下午。12.有创诊疗操作记录应当在操作完成后多长时间内书写？（）A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时答案：A解析：包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、内镜下治疗、血管介入操作等有创操作，需在操作完成后即刻书写记录，内容包含操作指征、操作时间、操作者及助手姓名职称、麻醉方式、操作步骤、操作过程中患者生命体征、操作结果、术后注意事项、标本送检情况。13.入院记录中主诉的书写要求，下列哪项是正确的？（）A.主诉需涵盖患者所有不适症状，字数不做限制B.主诉应当简明扼要，高度概括，一般不超过20个字C.主诉需直接使用疾病诊断名称作为表述内容D.主诉需写明患者入院的全部诉求，包含既往病史答案：B解析：主诉是患者就诊最主要的原因，包括主要症状、体征及持续时间，要求简明扼要，一般1-2句话，不超过20个字，原则上不使用诊断名词作为主诉表述，如“发现血糖升高5年，加重伴多饮多尿1周”为规范主诉，“2型糖尿病”为不规范表述。14.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是（）A.对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其近亲属签署，无需注明原因D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施答案：C解析：患者因病（如昏迷、气管插管无法书写等）无法签字时，由其近亲属或授权委托人签署，需在知情同意书中注明无法签字的原因，签字人与患者的关系，留存签字人身份证明复印件。15.上级医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.5天答案：B解析：患者入院48小时内必须有上级医师（主治医师及以上职称）的查房记录，内容包含上级医师对患者病史补充、体格检查补充、诊断依据分析、鉴别诊断意见、诊疗方案调整指导，需明确标注查房医师姓名及职称，不得笼统记录“上级医师同意目前诊断”。16.病历中检验、检查报告单需及时归类粘贴，异常结果需有分析处理记录，一般要求报告单出具后多长时间内归入病历？（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：所有检验、检查、病理报告单需在结果出具后24小时内归入住院病历，经治医师需在报告单出具后及时查看，对异常结果需在当日病程记录中记录异常原因分析、复查计划、干预措施，不得出现异常结果无跟进记录的情况。17.关于电子病历的管理要求，下列表述错误的是（）A.电子病历系统应当设置医务人员身份标识和权限，医务人员使用本人账号登录书写、修改病历，不得转借账号B.电子病历完成提交归档后，不得进行修改，确需修改的需按照流程提交修改申请，留存修改痕迹C.电子病历归档后打印的纸质版需经书写医师手写签字确认，方可作为正式病历归档D.实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历无需经上级医师审核签字即可归档答案：D解析：实习、试用期医务人员、规培医师书写的病历，必须经本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签字确认后，方可归入正式病历，未经审核的病历不具备法律效力。18.下列哪项属于丙级病历判定标准？（）A.入院记录未在24小时内完成，但未超过48小时B.病程记录中上级医师查房记录缺1次，但无诊疗不良后果C.无手术记录、无麻醉记录、未按规定签署知情同意书存在重大医疗缺陷D.检验报告单粘贴不规整，少量报告单未标注异常标识答案：C解析：根据《医疗机构病历质量控制标准（2025版）》，丙级病历为存在严重质量缺陷的病历，包括但不限于：缺入院记录、缺首次病程记录、缺手术记录/麻醉记录、缺抢救记录、缺知情同意书导致存在医疗纠纷隐患、病历存在伪造篡改内容、主要疾病诊断错误导致诊疗方案严重偏差等；选项A、B属于乙级病历缺陷，选项D属于轻度缺陷，不影响病历等级判定为甲级。19.关于会诊记录的书写要求，下列表述正确的是（）A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场，会诊记录即刻完成C.会诊记录无需申请科室医师记录会诊意见执行情况D.院外会诊记录无需留存会诊医师资质证明答案：B解析：常规会诊需在申请发出后24小时内完成；急会诊要求10分钟内到场（2025版规范调整为急会诊到场时间从10分钟调整为？不对，国家卫健委要求急会诊医师需在接到通知后10分钟内到位，哦修正选项B：“急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊记录在会诊结束后即刻完成”；会诊申请科室医师需在病程记录中记录会诊意见的执行情况；院外会诊需留存会诊医师所在医疗机构的执业资质证明、会诊医师执业证书复印件，归入病历留存。20.医疗机构住院病历保存期限不得少于多少年？（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》，门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.住院病历首页填写要求中，下列哪些项目必须准确填写，不得空项？（）A.患者身份证号、联系方式、现住址B.主要诊断、其他诊断、出院情况C.手术操作名称、手术时间、手术者D.离院方式、医疗费用支付方式答案：ABCD解析：住院病历首页是医保DRG/DIP付费、医疗质量统计、公立医院绩效考核的核心数据来源，所有项目需如实填写，主要诊断需选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，不得为了提高报销权重随意调整主要诊断。2.下列哪些情形属于病历书写的严重缺陷，将直接判定为乙级及以上不合格病历？（）A.首次病程记录未在8小时内完成B.手术记录未由手术者审核签字C.对异常检验检查结果无分析、无处理记录D.抗菌药物使用无指征、用药前无病原学送检记录且无理由说明答案：ABCD解析：以上均为病历质量控制的核心扣分点，其中抗菌药物合理使用记录是2026年病历质控重点专项，要求所有限制级、特殊级抗菌药物使用必须有明确指征，使用前留取病原学标本送检，病程中记录用药理由、疗效评估、降阶梯或停药依据。3.现病史书写需涵盖的内容包括（）A.起病诱因、起病时间、主要症状特点B.伴随症状、发病后诊疗经过及结果C.与本次疾病相关的既往健康状况、烟酒嗜好等D.睡眠、饮食、二便、体重变化等一般情况答案：ABD解析：现病史是围绕主诉展开的本次疾病发生、发展、诊疗的全过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况；选项C属于既往史/个人史内容，不属于现病史范畴。4.下列关于术前讨论记录的要求，表述正确的是（）A.二级及以上手术、高龄患者手术、高危疑难手术、新开展手术必须开展术前讨论B.术前讨论需在手术实施前完成，由科主任或主任医师主持C.术前讨论内容需包含手术指征、手术方式、术中风险、应急预案、术后注意事项D.术前讨论需记录所有参与讨论人员的发言意见，不得仅记录结论性内容答案：ABCD解析：2025版规范明确要求三级、四级手术、存在严重基础疾病患者手术、非计划再次手术、器官移植手术、临床研究类手术必须开展术前讨论，讨论记录需体现多学科意见，针对术中可能出现的大出血、心脑血管意外、周围组织损伤等情况制定对应预案，无术前讨论记录不得开展手术。5.输血治疗记录需包含的内容有（）A.输血指征、输血成分、输血量B.输血前交叉配血结果、传染病筛查结果C.输血过程中患者生命体征、有无输血不良反应D.输血后疗效评估记录答案：ABCD解析：输血治疗需严格掌握指征，输血前需签署输血知情同意书，输血记录需全程可追溯，出现发热、过敏、溶血等不良反应需即刻记录处理措施、转归，按照不良事件上报流程上报。6.下列关于病历修改的规范要求，表述正确的是（）A.纸质病历书写时出现错字，需用双线划在错字上，注明修改时间、修改人签字B.电子病历修改需留存修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改前内容C.病历归档后原则上不得修改，确需补记内容的需提交科室主任及病案管理部门审批D.为了保证病历整洁，可以采用修正液覆盖错字后重新书写答案：ABC解析：严禁刮、粘、涂、使用修正液掩盖原有字迹，严禁篡改、伪造、隐匿销毁病历，违规修改病历将按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》相关规定追究当事人责任。7.出院医嘱需包含的核心内容有（）A.出院后用药方案：明确药物名称、剂量、用法、疗程B.饮食、活动、康复训练指导C.复诊时间、复诊需携带的资料、出现异常情况的就诊提示D.针对患者基础疾病的长期管理指导答案：ABCD解析：出院医嘱不得笼统记录“注意休息、不适随诊”，需具备可操作性，如冠脉支架植入术后患者出院医嘱需明确“阿司匹林肠溶片100mg每日1次口服，长期服用；氯吡格雷75mg每日1次口服，服用12个月；术后1个月、3个月、6个月返院复查心电图、心肌酶、肝肾功能，若出现胸痛、胸闷持续不缓解即刻就诊”，符合规范要求。8.下列哪些医疗活动必须签署书面知情同意书（）A.手术、麻醉、输血B.特殊检查、特殊治疗C.有创操作、临床试验类医疗活动D.患者病情危重，需向家属告知病情及预后答案：ABCD解析：以上情形均需履行书面告知义务，知情同意书需明确告知医疗活动的指征、风险、替代方案、可能出现的并发症，由患方签字确认，告知医师需为参与诊疗的执业医师，不得由实习医师单独告知并签字。9.下列属于病历质控核心制度的是（）A.三级医师查房制度B.病历书写质量科室自查制度C.病案管理部门终末质控反馈制度D.病历质量考核与绩效挂钩制度答案：ABCD解析：2026年全国医疗质量安全改进目标明确要求，医疗机构需建立院、科、个人三级病历质控体系，科室质控员每月对本科室出院前病历进行100%自查，病案科终末质控率不低于30%，甲级病历率需达到95%以上，丙级病历零容忍。10.下列关于电子病历归档的要求，表述正确的是（）A.患者出院后48小时内，经治医师需完成所有出院病历内容书写，提交上级医师审核B.电子病历归档前需确保所有检验检查报告、知情同意书、操作记录全部上传齐全C.归档后的电子病历与纸质病历具有同等法律效力D.电子病历归档后，患者申请复印病历时，医疗机构需按照规定提供加盖公章的病历复印件答案：BCD解析：患者出院后24小时内，经治医师需完成所有住院期间记录的书写，72小时内完成上级医师审核、病案编码、归档流程，超过归档时限未提交的病历纳入科室及个人绩效考核。三、判断题（共10题，每题2分，总计20分，正确打√，错误打×）1.实习医师可以独立书写入院记录、首次病程记录，无需上级医师审核签字即可生效。（×）解析：实习医师、试用期医师书写的病历必须经本机构注册执业医师审核、修改、签字后方可生效，未取得执业医师资格的医务人员无独立书写并签署病历的权限。2.主诉中可以直接使用患者方言表述，无需转换为规范医学术语。（×）解析：病历书写需使用规范医学术语，表述准确，不得使用方言、俚语，如“心里发慌”需表述为“心悸”，“拉肚子”需表述为“腹泻”。3.对入院3天仍诊断不明确的患者，必须组织科内讨论或多学科会诊，明确诊断方向，调整诊疗方案。（√）4.麻醉记录只需记录麻醉过程，无需记录患者术中生命体征变化、术中出血量、输液输血量。（×）解析：麻醉记录需全程记录麻醉诱导、维持、苏醒阶段患者生命体征、麻醉用药、气道管理情况、术中出入量、麻醉期间不良反应及处理措施，由麻醉医师签字后归入病历。5.阶段小结是对患者住院1个月以上的诊疗情况进行总结，评估诊疗效果，调整后续诊疗计划，住院不足1个月的患者无需书写阶段小结。（√）6.患者自动出院时，只需在病程记录中记录“患者要求自动出院”即可，无需签署自动出院知情同意书。（×）解析：患者自动出院需向患者及家属充分告知自动出院的风险，包括病情加重、猝死、延误治疗等不良后果，签署自动出院知情同意书，在病程记录中记录告知过程，患方意见，必要时留存患方拒绝签字的证据（如见证人签字、音视频记录）。7.医嘱不得随意涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间。（√）8.转诊记录只需写明患者诊断即可，无需记录患者诊疗经过、目前病情、转诊原因及转诊注意事项。（×）解析：转诊记录需详细记录患者入院情况、诊疗经过、目前生命体征及病情评估、转诊指征、转诊途中风险预案，由转出医疗机构盖章后交由接诊医疗机构，保证诊疗连续性。9.病案首页中主要诊断填写错误将直接影响DRG/DIP付费分组，造成医保基金拒付，甚至涉及医保违规风险。（√）10.患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等全部病历资料，医疗机构不得拒绝。（√）四、案例分析题（共1题，每题10分，总计10分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年2月10日10:00急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip分级），既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。接诊医师于10:10完成首份心电图，提示前壁导联ST段弓背向上抬高，立即启动胸痛中心绿色通道，10:30急诊冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，11:20完成冠脉支架植入术，术后患者胸痛缓解，返回CCU病房治疗，术后7天患者病情稳定出院。请