宫颈癌诊疗指南（2025版）

宫颈癌诊疗指南（2025版）根据世界卫生组织2024年全球癌症统计报告，2022年全球宫颈癌新发病例约66.2万，死亡病例约34.9万，是全球女性第四位常见恶性肿瘤；中国2022年新发病例约11.1万，死亡约4.8万，发病率和死亡率仍呈缓慢上升趋势，严重威胁我国女性生殖健康。本指南基于近年宫颈癌领域循证医学进展，结合我国临床实际，制定2025版诊疗规范，供临床参考。1一级预防与筛查1.1一级预防（病因预防）宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，99%以上的宫颈癌与高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染相关，因此HPV疫苗接种是一级预防核心措施。本指南推荐：（1）优先接种人群：9~14岁未发生性行为的女性，此年龄段接种后抗体滴度是15~25岁人群的2倍以上，保护效力更高。无论是否已经感染HPV均推荐接种，我国获批的HPV疫苗包括三类：①二价疫苗（国产/进口），覆盖HPV16、18型，可交叉保护31、33、45型，对HPV16/18相关高级别宫颈上皮内瘤变（CIN2+）的保护效力达93%~98%，价格低廉可及性好；②四价疫苗，覆盖HPV6、11、16、18型，对CIN2+保护效力达99%，同时可预防生殖器疣；③九价疫苗，覆盖6、11、16、18、31、33、45、52、58型，对CIN2+保护效力达99%，防护范围最广。三种疫苗安全性相当，可及性范围内优先选择适龄疫苗接种，无需等待高价疫苗。（2）补种人群：15~45岁女性发生性行为后，仍推荐接种HPV疫苗，可降低未感染型别导致的感染及病变风险。对于45岁以上女性，目前国内疫苗未获批适应症，不推荐常规接种，但有高危暴露史且有接种意愿者可个体化评估后接种。（3）注意事项：HPV接种不替代后续宫颈癌筛查，接种后仍需按照规范进行筛查；妊娠期间不推荐接种，若接种期间发现妊娠，可停止后续接种，分娩后继续完成程序，目前未发现接种对胎儿的不良影响。1.2二级预防（筛查）规范筛查可早期发现癌前病变及早期宫颈癌，可使宫颈癌发病率降低50%以上，死亡率降低60%以上，本指南推荐筛查方案如下：（1）筛查起始与终止年龄：起始年龄为25岁，25岁以下女性HPV感染多为一过性，宫颈癌发病率低于1/10万，不推荐常规筛查；终止年龄为65岁，若过去10年连续2次联合筛查阴性或3次单独细胞学阴性，且最近一次筛查在5年内，可停止筛查，对于有高危因素（免疫缺陷、既往CIN2+病史）的65岁以上女性仍需继续筛查。（2）常规筛查方案：①单独HR-HPV检测：每5年1次，敏感度高于细胞学，适合大规模人群筛查，本指南优先推荐；②HR-HPV联合宫颈液基细胞学（TCT）检查：每5年1次，敏感度和特异度最高，适合机会性筛查；③单独TCT检查：每3年1次，适合HPV检测不可及的地区。（3）特殊人群筛查：免疫缺陷人群（HIV感染、实体器官移植术后、长期使用糖皮质激素）筛查起始年龄提前至开始性生活后1年，筛查间隔缩短至1年，连续2次阴性后可延长至3年1次；子宫切除术后女性，若因良性疾病切除子宫，且术前无CIN2+病史，无需继续筛查，若术前有CIN2+病史或因宫颈癌切除子宫，需持续筛查阴道残端至少20年。（4）筛查异常的分流管理：①HR-HPV16/18型阳性：直接转诊阴道镜检查，该两型导致约80%的宫颈癌，漏诊风险高；②其他亚型HR-HPV阳性：若TCT阴性，可选择12个月后复查HPV，或行E6/E7mRNA分流检测，E6/E7阳性者转诊阴道镜，阴性者12个月复查；若TCT提示ASCUS及以上，直接转诊阴道镜；③TCT提示ASCUS，HPV阴性：可3年复查，或E6/E7分流，阳性转诊阴道镜。2诊断2.1临床表现早期宫颈癌多无明显症状，最常见的症状为接触性阴道出血（性生活后、妇科检查后出血），可表现为不规则阴道流血、经期延长、经量增多，老年患者常表现为绝经后不规则阴道流血；多数患者伴随阴道排液，可为白色或血性，稀薄如水样或米泔样，伴腥臭；晚期宫颈癌因肿瘤坏死破溃，可排出大量米汤样恶臭脓性分泌物，肿瘤侵犯邻近组织器官可出现对应症状：侵犯膀胱可出现尿频、血尿、膀胱阴道瘘，侵犯直肠可出现便血、排便困难、直肠阴道瘘，侵犯输尿管可导致输尿管梗阻、肾积水、肾功能不全，侵犯盆腔神经可导致腰骶部持续性疼痛，晚期患者可出现贫血、恶病质等全身衰竭症状。2.2辅助检查（1）妇科检查：包括双合诊、三合诊，是分期的基础检查，可明确肿瘤大小、位置、侵犯范围，三合诊可准确评估宫旁浸润、盆壁受累情况，分期准确性优于单纯影像学检查。（2）细胞学与HPV检测：同筛查部分，用于初筛及诊断前评估。（3）阴道镜检查：筛查异常者进一步行阴道镜检查，可在直视下观察宫颈上皮及血管异常，定位活检，提高活检阳性率，阴道镜检查不满意（鳞柱交界不可见）者需同时行宫颈管搔刮术，明确宫颈管内病变。（4）组织病理学检查：是宫颈癌诊断的金标准，阴道镜下活检、宫颈锥切标本、手术标本的病理学诊断可明确病变性质、组织学类型、侵犯深度等关键参数。（5）影像学检查：用于治疗前分期评估，本指南推荐：①盆腔增强MRI：是评估原发肿瘤浸润深度、宫旁侵犯、淋巴结转移的首选影像学方法，对原发肿瘤浸润深度诊断敏感度为83%~92%，特异度为85%~94%，对淋巴结转移诊断准确率为80%左右；②胸腹部增强CT：用于评估肺、肝、肾等远处脏器转移及腹膜后淋巴结转移；③PET-CT：推荐用于IB2期及以上宫颈癌，用于排查隐匿淋巴结转移及远处转移，对淋巴结转移诊断敏感度约83%，特异度约92%，优于CT和MRI，可改变约15%患者的分期，指导治疗方案调整；④超声：作为廉价初筛手段，可用于初步评估肿瘤大小，不推荐作为分期常规检查。（6）肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原（SCC）对鳞癌敏感度约60%~80%，治疗前水平与肿瘤分期、预后相关，治疗后动态监测可提前6~12个月提示复发；CA125对腺癌诊断敏感度约40%~60%，可辅助诊断及随访；本指南推荐治疗前常规检测，治疗后随访动态监测。（7）分子检测：对于晚期复发转移性宫颈癌，推荐治疗前行组织或液体活检，进行基因检测（包括PD-L1表达、TROP2表达、同源重组修复缺陷（HRD）、罕见驱动基因如RET融合、NTRK融合等），指导精准治疗方案选择。2.3病理诊断规范根据WHO2020版女性生殖器官肿瘤分类，宫颈癌常见组织学类型为：①鳞状细胞癌：占所有宫颈癌的70%~80%，与HPV16/18持续感染相关性最高；②腺癌：占15%~20%，近年发病率逐渐上升，约70%与HPV感染相关，常见为普通型腺癌，特殊类型包括黏液腺癌、子宫内膜样腺癌等；③其他组织学类型：包括腺鳞癌、神经内分泌癌、小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等，其中神经内分泌小细胞癌恶性程度高，早期即可发生转移，预后差。病理报告必须包含以下核心参数：肿瘤组织学类型、肿瘤最大径、间质浸润深度、脉管侵犯状态、手术切缘状态、淋巴结转移数目、是否存在神经侵犯，为分期及治疗方案制定提供依据。3分期本指南采用国际妇产科联盟（FIGO）2018版宫颈癌分期标准，允许结合影像学检查及术后病理结果调整分期，具体分期如下：I期：肿瘤严格局限于宫颈（扩散至宫体不计入分期）IA：镜下浸润癌，浸润深度≤5mm，水平浸润范围≤7mmIA1：间质浸润深度<3mm；IA2：间质浸润深度3~<5mmIB：肉眼可见肿瘤局限于宫颈，或镜下浸润深度>5mmIB1：肿瘤最大径<2cm；IB2：肿瘤最大径2~<4cm；IB3：肿瘤最大径≥4cmII期：肿瘤侵犯超出宫颈，但未达盆壁，未累及阴道下1/3IIA：肿瘤累及阴道上2/3，无宫旁浸润；IIA1：肿瘤最大径<4cm；IIA2：肿瘤最大径≥4cmIIB：肿瘤伴宫旁浸润III期：肿瘤累及盆壁，或累及阴道下1/3，或导致肾积水或无功能肾IIIA：肿瘤累及阴道下1/3，未累及盆壁IIIB：肿瘤累及盆壁，或导致肾积水/无功能肾（除外其他原因导致）IIIC：肿瘤累及盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结，标注IIIC1（仅盆腔淋巴结转移）、IIIC2（腹主动脉旁淋巴结转移）IV期：肿瘤超出真骨盆范围，或侵犯膀胱/直肠黏膜IVA：肿瘤侵犯邻近盆腔器官（膀胱、直肠黏膜）IVB：远处转移（包括腹股沟淋巴结、纵隔淋巴结转移，肺、肝、骨等远处脏器转移）4治疗宫颈癌治疗需根据临床分期、患者年龄、生育需求、全身状况、医疗资源等进行个体化分层治疗，核心治疗手段包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗。4.1早期宫颈癌（IA~IIA期）治疗4.1.1IA期（1）IA1期，无淋巴脉管浸润：无生育需求者，行筋膜外全子宫切除术，5年总生存率达98%以上；有生育需求者，行宫颈冷刀锥切术，切缘阴性者定期随访。（2）IA1期合并淋巴脉管浸润，或IA2期：无生育需求者，行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（或前哨淋巴结活检）；有生育需求者，行宫颈锥切术+盆腔前哨淋巴结活检/系统性盆腔淋巴结清扫，切缘阴性者保留生育功能，5年复发率不足2%。4.1.2IB1~IIA1期（肿瘤<4cm）（1）保留生育功能治疗：适应症为年龄<45岁，有明确生育需求，肿瘤最大径<2cm，IB1期，无宫旁浸润，无淋巴结转移证据，术式选择广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫+前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阴性者可避免系统性淋巴结清扫，减少术后淋巴水肿等并发症，该治疗后5年总生存率达95%以上，术后自然妊娠率约30%~40%，需辅助生殖技术助孕比例较高。对于肿瘤2~4cm的IB2期患者，经严格筛选、充分知情同意后也可尝试保留生育功能，需先行新辅助化疗缩小肿瘤后再行手术。（2）不保留生育功能治疗：首选广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样，对于淋巴结低危患者可选择性采用前哨淋巴结活检替代系统性清扫，减少手术并发症；对于不能耐受手术的患者，可选择根治性同步放化疗，5年总生存率与手术相当，约80%~90%。年轻患者（<45岁）宫颈癌卵巢转移率不足1%，可保留双侧卵巢，维持内分泌功能，对于需要术后放疗的患者，可将卵巢移位至盆腔照射野之外，避免放疗损伤卵巢功能。4.1.3IB3~IIA2期（肿瘤≥4cm）本指南推荐首选根治性同步放化疗，循证医学证据显示根治性同步放化疗的5年总生存率约70%，显著高于新辅助化疗后手术的62%，对于年轻有强烈保留卵巢需求、或放疗资源不可及的患者，可选择铂类联合紫杉醇新辅助化疗2~3疗程后，行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，术后根据病理高危因素补充辅助放化疗。4.2局部晚期宫颈癌（IIB~IVA期）治疗局部晚期宫颈癌标准治疗方案为根治性盆腔放疗+顺铂同步化疗，放疗方案推荐外照射+腔内后装放疗，总剂量A点剂量达到80~85Gy，同步化疗方案为顺铂每周30~40mg/m²，或每3周顺铂50~75mg/m²联合氟尿嘧啶，不能耐受顺铂者可使用卡铂替代。基于KEYNOTE-A18研究的循证证据，本指南推荐：对于IB3~IVA期宫颈癌，根治性同步放化疗后，PD-L1CPS≥1的患者，给予帕博利珠单抗维持治疗1年，可降低26%的疾病进展或死亡风险，显著改善5年总生存率，该方案已成为局部晚期宫颈癌新的标准治疗方案。对于局部肿瘤体积过大、同期放化疗反应重不能耐受的患者，可先行1~2疗程新辅助化疗缩小肿瘤后再行同步放化疗，不推荐常规新辅助化疗。4.3晚期复发转移性宫颈癌（IVB期/复发宫颈癌）治疗（1）复发宫颈癌的局部治疗：对于初次治疗为手术、未接受过盆腔放疗的复发患者，可选择根治性盆腔放疗+同步化疗；对于放疗后中央型复发（仅累及宫颈、阴道宫体，未累及盆壁，无远处转移），无手术禁忌者可行盆腔廓清术，5年总生存率约30%~50%，优于姑息放化疗；对于孤立复发灶，可选择手术切除、立体定向放疗等局部治疗手段，延长生存。（2）全身系统性治疗：基于KEYNOTE-826研究的高级别循证证据，本指南推荐复发转移性宫颈癌一线治疗方案为：对于无禁忌证的所有患者，无论PD-L1表达状态，均采用铂类（顺铂75mg/m²或卡铂AUC5）联合紫杉醇（175mg/m²）+贝伐珠单抗（15mg/kg，每3周1次）+帕博利珠单抗（200mg，每3周1次），该方案对比传统化疗联合贝伐珠单抗，中位总生存期从17.7个月延长至24.4个月，降低33%的死亡风险，无论PD-L1阳性还是阴性患者均可获益。对于不能耐受贝伐珠单抗（存在活动性出血、未控制高血压等禁忌）的患者，采用铂类联合紫杉醇+帕博利珠单抗方案。对于一线治疗进展后的二线治疗，本指南推荐：①既往未接受过免疫治疗、PD-L1阳性患者，首选PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率约15%~20%，中位总生存期约10~12个月；②对于TROP2阳性患者，可选择戈沙妥珠单抗ADC治疗，客观缓解率约38%，中位无进展生存期约4.4个月，优于传统化疗；③对于存在HRD或BRCA突变的患者，可选择PARP抑制剂维持或单药治疗；④存在罕见驱动基因如RET融合、NTRK融合的患者，可选择对应的靶向药物（塞尔帕替尼、拉罗替尼等）治疗，客观缓解率可达50%以上；⑤对于多线治疗进展的患者，可参加临床试验，目前HPV治疗性疫苗、TIGIT抑制剂、CAR-T细胞治疗等均在临床研究阶段，显示出较好的前景。4.4特殊类型宫颈癌治疗神经内分泌宫颈癌：恶性程度高，预后差，无论分期，均推荐全身化疗联合局部治疗，化疗方案首选依托泊苷联合顺铂，联合PD-1抑制剂免疫治疗，早期患者可行手术治疗后补充放化疗，晚期患者按照复发转移性宫颈癌方案治疗，中位总生存期约12~18个月。妊娠合并宫