腰椎间盘突出症诊疗指南2024

腰椎间盘突出症诊疗指南20241流行病学与疾病定义1.1流行病学据2023年发布的《中国骨科与运动损伤疾病流行病学调查报告》，我国18岁以上人群症状性腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）患病率为15.2%，其中45~55岁年龄段患病率最高，达26.7%，男性患病率略高于女性，男女患病比约1.5:1。近年随着伏案工作、久坐生活方式的普及，LDH发病呈明显年轻化趋势，18~30岁人群LDH患病率已从2018年的5.3%升至2023年的9.1%，青少年LDH患病率也上升至1.2%~3.1%。LDH疾病负担较重，约23%的患者因症状反复发作无法正常工作，每年因LDH产生的直接医疗费用超过300亿元，是造成青壮年劳动力丧失的主要脊柱疾病之一。1.2疾病定义LDH是因腰椎间盘发生退行性改变，在外力作用下纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。2024年国内脊柱外科学术共识明确区分两类病变：①影像学LDH：仅影像学检查发现椎间盘突出，无对应临床症状，不属于疾病范畴，无需临床干预；②症状性LDH：存在与影像学突出压迫匹配的临床症状，需要规范化诊疗，本指南针对症状性LDH制定诊疗规范。2临床分型目前推荐结合病理学分型、影像学分型、症状学分型指导治疗方案选择：2.1病理学分型根据椎间盘突出的形态、病理改变分为4型：①膨出型：纤维环完整，髓核因压力向椎管内局限性隆起，表面光滑，多数保守治疗可缓解，占LDH的45%左右；②突出型：纤维环破裂，髓核突入椎管内，仅后纵韧带或纤维环表层覆盖，占LDH的30%左右，部分保守治疗无效需手术；③脱出型：纤维环完全破裂，髓核脱出穿破后纵韧带进入椎管，尚未脱离原椎间盘间隙，占LDH的15%左右，多数症状较重需手术；④游离型：脱出的髓核完全脱离原椎间盘间隙，游离于椎管内甚至远端间隙，压迫神经根或马尾，占LDH的10%左右，保守治疗基本无效，需手术干预。2.2影像学定位分型（AOSpine2023年更新分型）根据突出位置分为4型，对手术入路选择有直接指导意义：①中央型：突出位于椎管中线，可压迫马尾或双侧神经根，占10%~15%；②旁中央型（侧隐窝型）：突出位于中线旁、侧隐窝区域，压迫同侧神经根，最常见，占60%~70%；③椎间孔型：突出位于椎间孔内，压迫出口根，占10%~15%；④极外侧型：突出位于椎间孔外侧，压迫出口根，占5%~10%，常规开放开窗手术容易漏诊。2.3症状学分型①根性痛型：仅存在单侧或双侧根性放射痛，无马尾神经损伤，占90%以上；②马尾综合征型：合并马尾神经损伤，表现为大小便功能异常、会阴区麻木，属急症，占1%~3%；③混合型：合并根性痛与椎管狭窄症状，多见于老年患者，占5%~8%。3临床表现3.1症状3.1.1腰痛腰痛是LDH最常见的首发症状，发生率约91%，主要因突出的髓核刺激纤维环外层及后纵韧带的窦椎神经引起，表现为腰部酸胀、疼痛，活动后加重，休息后可缓解，病程较长者可出现腰部僵硬感。3.1.2下肢放射痛87%的LDH患者存在根性下肢放射痛，疼痛沿受累神经根支配区域放射，腹压增高（咳嗽、打喷嚏、排便）时疼痛加重，平卧休息后减轻。不同节段LDH的疼痛区域、神经损伤表现存在明确差异：①L3/4LDH（累及L4神经根）：疼痛放射至大腿前侧、小腿前内侧，可伴伸膝无力，膝反射减弱或消失；②L4/5LDH（累及L5神经根）：最常见，占LDH的45%左右，疼痛放射至大腿后侧、小腿外侧、足背及拇趾背侧，可伴拇趾背伸无力，膝、跟腱反射多无异常改变；③L5/S1LDH（累及S1神经根）：占LDH的35%左右，疼痛放射至小腿后侧、足背外侧、足跟及足底，可伴拇趾跖屈无力，跟腱反射减弱或消失；④高位LDH（L1/2、L2/3）：占2%~5%，疼痛放射至大腿前侧、腹股沟区，容易漏诊。3.1.3马尾综合征表现约1%~3%的LDH患者出现马尾综合征，表现为：①大小便功能障碍：急性尿潴留、大小便失禁；②会阴区（鞍区）麻木、感觉减退；③性功能障碍；④双侧下肢严重疼痛、肌力下降。该症为脊柱急症，延误治疗可导致不可逆神经损伤。3.1.4其他表现病程较长的患者可出现下肢麻木、肌肉萎缩、间歇性跛行，少数巨大突出可压迫双侧神经根导致双下肢瘫痪。3.2体征3.2.1脊柱外形改变约45%的患者出现腰椎代偿性侧凸，为减轻突出髓核对神经根的压迫，患者自发出现脊柱侧弯，是LDH的特征性体征之一。同时多数患者存在腰椎生理曲度变直，严重者可出现后凸畸形。3.2.2腰部活动受限约80%的患者存在腰部前屈活动受限，因前屈会增加椎间盘压力，加重突出对神经根的压迫，后伸可一定程度缓解疼痛。3.2.3压痛、叩痛病变椎间隙棘突旁1~2cm处可出现明显压痛，压迫时可诱发下肢放射痛，该体征的诊断敏感度约76%，特异度约85%，骶棘肌可出现痉挛性压痛。3.2.4神经系统体征受累神经根支配区域可出现感觉减退（敏感度约68%）、肌力下降（敏感度约62%）、反射异常，L4神经根受累表现为膝反射减弱，S1神经根受累表现为跟腱反射减弱。3.2.5特殊体征①直腿抬高试验及加强试验：直腿抬高<60度出现下肢放射痛为直腿抬高试验阳性，抬高角度降低后缓慢伸踝关节再次出现疼痛为加强试验阳性，对根性LDH的诊断敏感度约91%，特异度约75%，是最常用的体格检查方法；②股神经牵拉试验：患者俯卧，被动伸直膝关节、屈曲髋关节，出现大腿前方放射痛为阳性，用于诊断高位LDH（L2/3、L3/4），敏感度约58%；③健侧直腿抬高试验：抬高健侧下肢诱发患侧下肢放射痛为阳性，提示突出髓核较大，位于神经根内侧，诊断特异度约90%。4辅助检查4.1腰椎X线平片X线平片是LDH初诊的常规检查，可显示腰椎生理曲度改变、椎间隙狭窄、骨质增生、椎体移位、椎间孔形态改变、脊柱畸形，可排除脊柱骨折、结核、肿瘤、感染等骨性病变，间接提示LDH可能，对LDH的间接诊断符合率约65%。推荐所有初诊患者常规行腰椎正侧位X线检查，怀疑腰椎不稳者加拍腰椎过伸过屈位片。4.2腰椎CTCT对骨性结构、钙化组织的显示优于MRI，可清晰显示突出椎间盘的钙化、小关节增生肥大、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚，对LDH的诊断准确率约83%~90%，对于体内存在金属内固定无法耐受MRI检查的患者，CT可作为替代检查。4.3腰椎磁共振成像（MRI）MRI是目前诊断LDH的金标准，可清晰显示椎间盘退变程度、髓核突出的部位、大小、形态，以及神经根受压程度、硬膜囊受压情况，还可区分脱出游离髓核，排除椎管内肿瘤、感染、炎症等病变，对LDH的诊断准确率达92%~98%。推荐以下情况行MRI检查：①保守治疗4周无效拟行侵入性治疗；②怀疑马尾综合征；③存在进行性神经功能缺损；④怀疑合并脊柱肿瘤、感染等病变；⑤术前定位评估。4.4其他检查①肌电图：可定位受损神经根，鉴别周围神经病变（如梨状肌综合征、糖尿病周围神经病、腓总神经损伤），评估神经损伤程度，推荐诊断不明确、术前评估、术后神经功能随访时应用；②血液检查：怀疑合并脊柱感染、结核、肿瘤时，行血常规、血沉、C反应蛋白、结核菌素试验、肿瘤标志物检查，用于鉴别诊断；③椎管造影：为有创检查，目前已基本被MRI、CT替代，仅在缺乏影像学设备的基层单位或复杂脊柱畸形病例中应用。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准症状性LDH的诊断需满足以下4项标准：①存在典型的腰痛伴下肢根性放射痛病史，符合受累神经根支配区域的疼痛特点；②体格检查存在对应神经根支配区的感觉减退、肌力下降、反射异常，直腿抬高试验或加强试验阳性，或股神经牵拉试验阳性；③影像学检查（MRI/CT）显示对应节段存在腰椎间盘突出，压迫神经根；④影像学突出压迫的节段、位置与临床表现完全匹配。特别提示：约30%的30岁以上无症状人群MRI检查可发现腰椎间盘突出，无对应临床症状者不能诊断为症状性LDH，无需临床干预，避免过度诊断和过度治疗。5.2鉴别诊断5.2.1腰椎退行性疾病①腰椎管狭窄症：典型表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢酸胀疼痛，休息后缓解，体征少而症状重，影像学显示多节段椎管容积减小，LDH以根性放射痛为主，可合并椎管狭窄；②腰椎滑脱症：存在椎体移位，可伴腰痛、下肢痛，X线侧位片即可明确显示椎体滑脱，MRI可同时显示椎间盘突出；③腰肌劳损：仅表现为腰痛，无下肢根性放射痛，直腿抬高试验阴性，影像学无椎间盘突出压迫神经根；④梨状肌综合征：臀部梨状肌痉挛水肿压迫坐骨神经，表现为臀部疼痛伴下肢放射痛，腰部无压痛、无脊柱畸形，直腿抬高试验在梨状肌被动牵拉时阳性，MRI无腰椎间盘突出压迫神经根。5.2.2神经性疾病①椎管内肿瘤：症状进行性加重，休息后不缓解，夜间疼痛明显，MRI可发现椎管内占位性病变，可明确鉴别；②糖尿病周围神经病：多为双侧对称的下肢末梢麻木疼痛，无明确根性放射痛，腰部无压痛，血糖检查异常，MRI无椎间盘突出压迫；③带状疱疹后神经痛：有带状疱疹病史，疼痛沿神经分布，表现为皮肤痛觉过敏，无腰部病变，影像学无异常。5.2.3脊柱感染与肿瘤①脊柱结核：多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，血沉增快，MRI显示椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿，可明确鉴别；②脊柱转移瘤：多有原发恶性肿瘤病史，疼痛夜间加重，休息不缓解，MRI显示椎体骨质破坏，多不伴椎间隙狭窄，肿瘤标志物可升高。6治疗LDH推荐分层治疗，根据症状严重程度、病程、分型选择个体化治疗方案，约80%的LDH患者可经保守治疗获得症状缓解，仅约20%的患者需要手术治疗。6.1保守治疗6.1.1适应症①首次发作，病程<3个月；②症状轻微，不影响日常生活和工作，休息后症状可自行缓解；③影像学显示膨出型或轻度突出型，无明显神经功能缺损；④全身情况差，无法耐受手术治疗；⑤无症状性LDH无需治疗，仅需调整生活方式。6.1.2治疗方案（1）生活方式干预是LDH治疗的基础，需长期坚持：①避免久坐久站，避免弯腰搬重物、长期弯腰劳动，久坐时每30分钟起身活动5分钟，座椅靠背放置腰托支撑腰部，保持膝盖高于臀部的坐姿；②腰围制动仅用于急性期疼痛严重时，佩戴时间不超过2周，避免长期佩戴导致腰背肌肉萎缩；③睡眠选择偏硬度适中的床垫，避免睡过软的床垫导致腰椎曲度异常；④控制体重，体重指数（BMI）控制在18.5~24.0kg/㎡，研究显示BMI每升高5kg/㎡，LDH发病风险升高20%，复发风险升高30%；⑤避免腰部受凉、外伤。（2）运动康复治疗循证医学证据显示规律的核心肌群训练可降低LDH1年复发率从40%降至15%，是保守治疗的核心组成部分：①推荐麦肯基疗法，由专业康复师指导，对轻中度LDH的症状缓解有效率达78%，适合大多数患者；②推荐核心稳定训练，包括腹横肌激活、平板支撑、游泳（蛙泳最佳），每周训练3~5次，每次20~30分钟，坚持12周以上可明显增强腰椎稳定性，不推荐倒走等安全性差的运动；③急性期以休息为主，症状缓解后逐渐开始运动训练，避免过度训练加重损伤。（3）物理因子治疗可缓解肌肉痉挛、改善局部血液循环、减轻神经根水肿，常用方法包括：低频脉冲电刺激、中频电疗、红外线热疗、超声波治疗，对急性期疼痛的缓解有效率约62%。腰椎牵引适合膨出型、轻度突出型LDH，不适合脱出游离型、合并腰椎不稳、严重椎管狭窄，牵引重量从体重的30%逐渐增加至60%，每次15~20分钟，每周5次，2~3周为一个疗程。（4）药物治疗①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是LDH急性期疼痛的一线用药，可有效抑制炎症反应、缓解疼痛，有效率约72%，常用药物包括塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠，疗程一般不超过2~3周，合并消化道溃疡、出血病史的患者推荐使用选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔），避免长期大剂量使用导致心脑血管、消化道不良反应；②肌肉松弛剂：合并腰背肌肉痉挛的患者，加用乙哌立松、氯唑沙宗，可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛；③神经营养药物：合并感觉减退、肌力下降等神经损伤表现的患者，推荐使用甲钴胺、维生素B12，疗程3个月，可促进神经功能修复；④脱水剂：急性期神经根水肿严重、疼痛剧烈的患者，可短期使用甘露醇、七叶皂苷钠脱水，疗程3~5天，不推荐长期使用；⑤糖皮质激素：严重疼痛经其他药物治疗无效的患者，可短期小剂量使用糖皮质激素，如泼尼松10~20mg/d，使用3~5天，不推荐长期全身使用，也不推荐反复使用，避免严重不良反应；⑥中医药治疗：外用氟比洛芬凝胶贴膏、消痛贴膏等可缓解局部疼痛，针灸、推拿可缓解肌肉痉挛减轻症状，推荐在正规医疗机构进行，禁止暴力推拿复位，脱出型、游离型LDH禁止暴力推拿，避免加重神经损伤导致瘫痪，中药内服需辨证论治，对轻中度LDH有一定辅助效果。6.1.3保守治疗疗程多数患者经4~12周保守治疗可获得明显症状缓解，若保守治疗4~6周症状无缓解甚至加重，考虑调整治疗方案，评估侵入性治疗指征。6.2微创介入与内镜手术治疗6.2.1适应症①保守治疗4~6周无效，症状持续加重，影响日常生活；②症状反复发作，每年发作2次以上，保守治疗效果差；③无严重椎管狭窄、腰椎不稳，无马尾综合征；④不能耐受开放手术的老年患者。6.2.2常用术式（1）经皮椎间孔镜髓核摘除术（PELD）：是目前LDH微创治疗的首选术式，适合所有类型LDH，包括旁中央型、椎间孔型、极外侧型、脱出游离型，合并轻度侧隐窝狭窄者也可应用。该术式创伤小，皮肤切口仅7~10mm，术中出血不足20ml，对脊柱稳定性破坏小，术后第二天即可下地活动，住院时间2~3天。据2023年AOSpine多中心研究数据，PELD治疗LDH的1年优良率为88%~92%，5年复发率为5%~8%，疗效与开放手术相当，创伤远低于开放手术。（2）经皮椎板间内镜髓核摘除术（PEID）：适合高位LDH、高髂嵴遮挡的L5/S1LDH，椎间孔入路操作困难的病例，疗效与PELD相当，并发症发生率相近。（3）经皮臭氧消融术、胶原酶溶核术：适合膨出型、轻度突出型LDH，以疼痛为主要症状，无游离脱出的患者，创伤极小，有效率约70%~80%，复发率约15%，适合不能耐受内镜手术的老年患者。（4）经皮射频热凝术：适合包容性LDH、轻度根性痛，有效率约75%。6.3开放手术治疗6.3.1适应症①保守治疗3个月无效，症状持续加重，影响日常生活；②确诊马尾综合征，需急诊手术减压；③存在进行性加重的神经功能缺损，如肌力下降、足下垂；④合并严重腰椎管狭窄、Ⅱ度以上腰椎滑脱、脊柱畸形；⑤微创治疗后复发，症状明显，再次微创治疗困难；⑥巨大游离型LDH，突出块较大，微创无法完全取出。6.3.2常用术式①单纯椎板开窗髓核摘除术：适合单节段LDH，无腰椎不稳、严重椎管狭窄的患者，技术成熟，直视下操作，疗效确切，1年优良率85%~90%，创伤小于融合手术，适合经济条件有限的患者；②腰椎融合内固定术：适合LDH合并腰椎不稳、腰椎滑脱、严重多节段椎管狭窄，或术后复发需要再次手术的患者，可彻底减压、重建腰椎稳定性，长期优良率80%~85%，术后相邻节段退变的10年发生率约20%，需长期随访；③人工腰椎间盘置换术：属于非融合手术，适合年龄